甘 璐 陳 浩 孫建方

臨床資料患者，男，55歲。四肢暗紅色斑塊、脫屑5年，皮疹反復(fù)發(fā)作，于2017年4月10日就診。患者既往有強直性脊柱炎病史5年，口服塞來昔布200 mg日2次，沙利度胺100 mg日1次，訴關(guān)節(jié)癥狀明顯時皮損加重，癥狀控制時皮損亦緩解，皮損無明顯自覺癥狀。個人史、家族史無特殊。

體格檢查：一般狀況良好，生命征平穩(wěn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺腹未見異常。皮膚科查體：四肢伸側(cè)關(guān)節(jié)部位可見暗紅色斑塊、色沉、脫屑(圖1a-b)。骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)活動輕度受限，伴疼痛。

皮損組織病理學(xué)檢查：表皮大致正常，真皮內(nèi)可見上皮樣細胞肉芽腫改變，部分區(qū)域上皮樣細胞呈柵欄狀排列，局部伴有中性粒細胞、淋巴細胞浸潤(圖2a,2b)。抗酸染色陰性。

實驗室檢查：血、尿常規(guī)檢查未見明顯異常，CRP：65 mg/L、ESR：30 mm/H，升高明顯，免疫學(xué)檢查包括抗核抗體、ANCA、免疫球蛋白、補體等未見異常，RF、抗“O”、T-SPOT結(jié)果均陰性，HLA-B27均陽性。

診斷：柵欄狀中性粒細胞肉芽腫性皮炎合并強直性脊柱炎。

治療：予以口服塞來昔布200 mg日2次，沙利度胺100 mg日1次，控制關(guān)節(jié)癥狀，同時加用口服醋酸潑尼松片20 mg日1次，雷公藤2片日3次，患者皮損好轉(zhuǎn)明顯，后逐漸減量，目前口服醋酸潑尼松片15 mg日1次，雷公藤2片日2次，仍在隨訪中，一般狀況良好，常規(guī)檢查未見明顯異常。

圖1 a、b：四肢伸側(cè)關(guān)節(jié)見暗紅色斑塊、色沉、脫屑圖2 a、b：表皮大致正常，真皮內(nèi)可見上皮樣細胞肉芽腫改變，部分區(qū)域上皮樣細胞呈柵欄狀排列，局部伴有中性粒細胞、淋巴細胞浸潤(HE,×40；×100)

討論柵欄狀中性粒細胞肉芽腫性皮炎(Palisaded neutrophilic granulomatous dermatitis，PNGD)屬于一種少見的臨床及病理學(xué)概念，于1994年由Chu等[1]命名。常與以下疾病相關(guān)，結(jié)締組織病(紅斑狼瘡、血管炎等)，關(guān)節(jié)炎(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為主)及惡性腫瘤(多發(fā)性骨髓瘤等)，亦可由藥物引起，其中本病同時伴發(fā)強制性脊柱炎者非常罕見，國內(nèi)尚無相關(guān)報道。發(fā)病機制尚未完全明確，目前認為其為一種與系統(tǒng)性疾病相關(guān)的反應(yīng)性皮膚表現(xiàn)，其中中性粒細胞異?；罨⒀h(huán)免疫復(fù)合物沉積、遲發(fā)型超敏反應(yīng)或小血管炎可能參與本病的發(fā)生與發(fā)展[2]。

本病臨床及病理均呈現(xiàn)譜系改變，臨床最常見的皮損包括對稱分布于肢端的丘疹、結(jié)節(jié)和斑塊，伸側(cè)常見，也可累及掌指關(guān)節(jié)[3]，當(dāng)皮損表現(xiàn)為堅硬的紅色或紫色線條時，呈現(xiàn)特殊的“繩索征”。皮損可無癥狀或輕度觸痛。組織病理學(xué)呈混合性炎性細胞浸潤，可表現(xiàn)為組織細胞、淋巴細胞或嗜酸粒細胞，同時伴或不伴有不等量的中性粒細胞浸潤，呈柵欄狀排列，其間可見膠原崩解、碎裂、纖維化，亦可見中性粒細胞核塵或白細胞碎裂性血管炎改變。另外也可見對應(yīng)于自身免疫性疾病、炎癥性腸病、血液惡性腫瘤或藥物所致的特殊病理表現(xiàn)。

鑒別診斷包括類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、環(huán)狀肉芽腫、結(jié)節(jié)病、白細胞碎裂性血管炎、蕁麻疹、Sweet綜合征等。本病與類風(fēng)濕結(jié)節(jié)不同在于后者的炎癥更深，且肉芽腫周圍硬化明顯；環(huán)狀肉芽腫的中央常見黏蛋白沉積，而本病少見；另外，部分學(xué)者認為本病與間質(zhì)肉芽腫性皮炎在臨床和病理上均有重疊，其界定尚不明確[4]。結(jié)節(jié)病則以肺、淋巴結(jié)最易受累，皮損表現(xiàn)多樣，大多慢性和持久，組織學(xué)典型改變呈“裸結(jié)節(jié)”樣，本例臨床皮損隨強直性脊柱炎病情變化而波動，且組織學(xué)可見中性粒細胞浸潤，可除外結(jié)節(jié)病，近來亦有報道發(fā)現(xiàn)柵欄狀中性粒細胞肉芽腫性皮炎也可與結(jié)節(jié)病相關(guān)，推測其發(fā)病機制可能與支原體或呼吸道病毒感染所引起的機體免疫反應(yīng)相關(guān)[5]。值得注意的是持久性隆起性紅斑的臨床及組織學(xué)特點均與本病相似，且二者均可伴有自身免疫性疾病等系統(tǒng)性疾病，前者在隆起性斑塊的表面可出現(xiàn)壞死結(jié)痂，組織學(xué)中核塵及血管炎改變更明顯，實驗室檢查的顯著特點是血清IgA水平升高，部分患者出現(xiàn)單克隆M蛋白，而本例患者血IgA水平正常，且直接免疫熒光結(jié)果為陰性，暫不考慮該診斷。本病患者需評估潛在的系統(tǒng)性疾病情況，檢測血尿常規(guī)、抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、類風(fēng)濕因子、環(huán)瓜氨酸肽、免疫球蛋白、補體、胸片等。約20%的病例可在皮疹出現(xiàn)1～8周內(nèi)自行緩解，其治療原則為控制基礎(chǔ)疾病，包括使用非甾體類抗炎藥物、秋水仙堿、羥氯喹、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素以及英夫利昔單抗等[6]，單純治療皮損可應(yīng)用氨苯砜或局部注射糖皮質(zhì)激素。值得注意的是，若患者初診時，僅以皮損為主要表現(xiàn)，而尚未發(fā)現(xiàn)潛在系統(tǒng)性疾病時，需高度警惕，及時完善相關(guān)檢查以明確診斷。