張 芳 梁 森

傳染性軟疣是感染傳染性軟疣病毒所致, 好發(fā)于兒童和青壯年,于面部、軀干、四肢部位多見, 臨床典型皮損表現(xiàn)為米粒大半球形丘疹, 中心微凹如臍窩, 表面有蠟樣光澤。皮膚鏡可觀察到在體皮膚表面肉眼不可見微細(xì)結(jié)構(gòu),可以檢測真表皮交界處或者真皮淺層以上的結(jié)構(gòu)變化。反射式共聚焦顯微鏡(RCM)與皮膚鏡一樣可以無創(chuàng)、動態(tài)、及時(shí)觀察在體皮膚的變化，且與組織病理有較好一致性。我們運(yùn)用激光共聚焦掃描顯微鏡及皮膚鏡觀察傳染性軟疣20例，共85處皮損，用于分析和研究傳染性軟疣在皮膚鏡和RCM下的特點(diǎn)及其一致性，探討其無創(chuàng)性診斷的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1～9月皮膚科門診的傳染性軟疣患者20例，男5例，女15例，年齡1～20歲，平均9歲；病程0～3月，平均1個(gè)月。皮損位于頸部，軀干，其中6例累及上肢，均經(jīng)臨床或組織病理檢查確診。

1.2 設(shè)備 電子皮膚鏡(CH-DS50，廣州創(chuàng)弘醫(yī)療科技有限公司)，放大倍數(shù)50倍；RCM(vivascope 1500，美國Lucid Inc公司)成像系統(tǒng)，分別對患者的典型與非典型性皮損進(jìn)行掃描成像。CISM的空間分辨率橫向?yàn)?.5～1.0 mm，縱向?yàn)?～5 mm。可以檢測到350 mm以內(nèi)的表皮及真皮淺層組織。

1.3 方法 對入選的20例傳染性軟疣患者，共85處皮損，均進(jìn)行皮膚鏡和RCM檢查，同時(shí)記錄每處皮損在皮膚鏡和RCM下圖像，并分析其特征。

2 結(jié)果

2.1 皮膚鏡圖像特征 20例患者，共選85處皮損，其中71處(83.53%)皮損其軟疣小體呈現(xiàn)圓形、橢圓形黃白色高亮結(jié)構(gòu)，即中央為淡黃色無結(jié)構(gòu)區(qū)(圖1a～1c)；新出的皮損呈現(xiàn)不典型的黃白色結(jié)構(gòu)(圖1d)；14處(16.47%)皮損軟疣小體周邊未見黃白色高亮結(jié)構(gòu)(圖1e～1g)；臨床冷凍過的皮損，中央可見黃色無結(jié)構(gòu)區(qū)域，未見黃白色結(jié)構(gòu)(圖1h)；搔抓后即將痊愈的傳染性軟疣，亦未見黃白色高亮結(jié)構(gòu)(圖1i、1j)；85處(100%)皮損周圍均見血管的變化(圖1b～1i)。

2.2 RCM圖像特征 85處皮損中均可監(jiān)測到軟疣小體，其周邊為被擠壓的角質(zhì)形成細(xì)胞圖(圖2)，其差別為軟疣小體的亮度和形態(tài)的不同以及其周邊角質(zhì)形成細(xì)胞被擠壓的程度不同。

圖1 傳染性軟疣皮膚鏡圖像特征 1a、1b、1c:皮損呈現(xiàn)圓形、橢圓形的中央黃色，周圍高亮的白色結(jié)構(gòu)(×50白色箭頭)；1d:早期皮損呈現(xiàn)不定型的高亮黃白色結(jié)構(gòu)(×50白色箭頭)；1e、1f、1g皮損未見典型的高亮色黃白結(jié)構(gòu)( ×50白色箭頭)；1h、1i、1j：冷凍和搔抓后及后期的皮損，無典型高亮的黃白色結(jié)構(gòu)(×50)；1b～1i:皮損周圍均有血管的變化(×50藍(lán)色箭頭)圖2 傳染性軟疣RCM圖像特征 2a、2b:傳染性軟疣在RCM折光低，該層次未見明顯軟疣小體(白色箭頭，1 mm);2b、2c、2d:皮損中央軟疣小體的折光性不同(白色箭頭)，周邊為被擠壓的角質(zhì)形成細(xì)胞(紅色箭頭)(0.5 mm×0.5 mm)

3 討論

傳染性軟疣的皮膚鏡研究多為臨床病例報(bào)道[1,2]，對其皮膚鏡下的圖像特征僅簡單地描述為中央為黃白色無定型結(jié)構(gòu)，其周圍可見冠狀血管。隨著研究的深入，對于傳染性軟疣的圖像特征描述更加明確。Ianhez等[3]對傳染性軟疣的皮膚鏡特征描述為黃白色結(jié)構(gòu)，其有兩種形態(tài):①皮損中心為黃白色結(jié)構(gòu)；②整個(gè)傳染性軟疣皮損為均質(zhì)圓形或類圓形結(jié)構(gòu)，而中央結(jié)構(gòu)欠明顯。Ku等[4]的研究將黃白色結(jié)構(gòu)根據(jù)其生長方式不同將其分為四類: 圓形、多葉型、四葉草型和非定形型。金可[5]等研究描述，軟疣小體周圍為高亮的黃白色結(jié)構(gòu)，并且分為不同的類型，同時(shí)在液體浸潤下，部分皮損其軟疣小體邊緣黃白色結(jié)構(gòu)呈分層分布，似洋蔥樣結(jié)構(gòu)，認(rèn)為其區(qū)別于其他模式而具備相對特征性表現(xiàn)。

傳染性軟疣的RCM圖像特征亦有臨床病例報(bào)道[6]，中央為形態(tài)較大的圓形、橢圓形的軟疣小體，周邊可見增生角質(zhì)形成細(xì)胞，低倍鏡下RCM圖像顯示增生的表皮細(xì)胞呈圓梯狀排列，中央呈現(xiàn)火山口樣凹陷，其特點(diǎn)和組織病理特征完全相符。RCM下軟疣小體呈現(xiàn)圓形、橢圓形的形態(tài)較大病毒包涵體，其與投射電鏡下的表現(xiàn)相同[7]。隨著掃描深度的不同，軟疣小體的折光不同，即縱向掃描中，折光逐漸增高，即亮度的不同，其與軟疣小體的發(fā)育過程有關(guān)[8]。早期軟疣小體含有較多的角蛋白，RCM下顯示為灰白色；成熟后, 角蛋白含量減少,折光性低, RCM下顯示為暗黑色小體。

結(jié)合傳染性軟疣的組織病理學(xué)特點(diǎn)，從皮膚鏡和RCM角度探討其成像特點(diǎn)和其間的聯(lián)系。高亮的黃白色結(jié)構(gòu)和皮損周圍的血管變化是皮膚鏡的主要成像特點(diǎn)，研究中發(fā)現(xiàn)85處皮損中，僅71處皮損檢測出黃白色的高亮結(jié)構(gòu)，14處未見明顯的黃白色高亮結(jié)構(gòu)，而顯現(xiàn)出無結(jié)構(gòu)的黃色或暗黃色結(jié)構(gòu)。而85處皮損在RCM下均能檢測出軟疣小體結(jié)構(gòu)，其中在皮膚鏡下呈現(xiàn)高亮的黃白色結(jié)構(gòu)的71處皮損，在RCM下，淺層次掃描即可見較高折光的軟疣小體，且其周圍的表皮受擠壓明顯；而14處不典型性皮損，在RCM下，隨著掃描層次的增加，較高折光的軟疣小體才能監(jiān)測出，且其周圍的表皮受壓不明顯，亦可觀察到其周圍真皮膠原結(jié)構(gòu)。由于RCM能實(shí)現(xiàn)三維圖像下細(xì)胞形態(tài)的變化，所以根據(jù)其在RCM下的圖像特征，皮膚鏡下皮損中央黃色或黃白色均質(zhì)結(jié)構(gòu)，推測其為軟疣小體，周圍高亮的白色結(jié)構(gòu)推測其為軟疣小體周圍被擠壓的角質(zhì)形成細(xì)胞。同時(shí)，由于軟疣小體在發(fā)育到成熟過程中,胞質(zhì)中角蛋白成分逐漸減少，其折光性逐漸降低,同時(shí)病毒逐部向外、向下生長，所以在皮膚鏡下的成像特點(diǎn)：早、中期呈現(xiàn)黃白的高亮結(jié)構(gòu)，后期呈現(xiàn)黃色或暗黃色結(jié)構(gòu)，而在RCM下成像特點(diǎn)：早、中期較高折光的軟疣小體的位置較淺，周圍表皮細(xì)胞受擠壓明顯，后期其位置較深，表皮細(xì)胞受壓較輕。所以傳染性軟疣在皮膚鏡下未顯示出其典型的結(jié)構(gòu)，推測其在RCM下的軟疣小體位置較深。

Ianhez等[3]認(rèn)為傳染性軟疣皮損周圍的血管有三種，分別為冠狀血管、放射狀血管和點(diǎn)狀血管。冠狀血管主要見于MC、皮脂腺痣、皮脂腺瘤和皮脂腺增生等，對診斷傳染性軟疣具有一定的特異性[6]，放射狀血管亦可見于皮脂腺增生，點(diǎn)狀血管是直徑在存在于多種炎性、感染性、腫瘤性及其他多種皮膚病伴隨癥狀中，如銀屑病、玫瑰糠疹、線狀苔蘚。研究發(fā)現(xiàn)85處皮損中均其周邊的血管結(jié)構(gòu)改變，與皮損發(fā)病時(shí)間的早晚無明顯關(guān)聯(lián)，可以作為傳染性軟疣皮膚鏡監(jiān)測的敏感性指標(biāo)，但是該研究未對其血管形態(tài)進(jìn)行進(jìn)一步觀察分析。而85處皮損在RCM下血管變化敏感性較低，僅能檢測出其血管的擴(kuò)張，不能顯示其結(jié)構(gòu)的變化。

以此可以推測出，傳染性軟疣的皮膚鏡圖像特征與RCM下的影像學(xué)特征具有較好的一致性，而且其在皮膚鏡和RCM下均有其典型特征性表現(xiàn)，均可作為輔助診斷及鑒別診斷的工具。但由于其成像原理不同，亦有其獨(dú)特表現(xiàn)。對于臨床上不典型的皮損，皮膚鏡和RCM作為一種無創(chuàng)檢查手段，具有一定的診斷和鑒別診斷作用。在臨床診斷方面，兩者各有其長處和不足。RCM檢測能實(shí)現(xiàn)細(xì)胞三維形態(tài)的改變，但因受皮損大小的限制，皮損過小無法監(jiān)測；皮膚病基于偏振光原理，無法觀測更細(xì)微的結(jié)構(gòu)變化，如細(xì)胞水平的辨識，所以必要時(shí)，二者結(jié)合，增加傳染性軟疣無創(chuàng)性診斷的可行性，進(jìn)一步為臨床診斷提供參考依據(jù)。