魯子健

【摘要】本文從新醫(yī)改出發(fā)，基于解決“看病難，看病貴”問(wèn)題的邏輯路徑，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)供給和改革優(yōu)化資源配置的思路，以參加醫(yī)改的公立醫(yī)院“南京市中心醫(yī)院”為例，重點(diǎn)分析醫(yī)改中醫(yī)藥和醫(yī)療價(jià)格調(diào)整對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響，從而提出公立醫(yī)院優(yōu)化資源配置，優(yōu)化結(jié)構(gòu)等戰(zhàn)略管理對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】新醫(yī)改；價(jià)格調(diào)整；經(jīng)濟(jì)運(yùn)行

一、新公立醫(yī)院改革的前提條件和環(huán)境

隨著我國(guó)社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)社會(huì)的高速發(fā)展，原有的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的老式固化的服務(wù)越來(lái)越不適應(yīng)人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，近些年來(lái)，存在著醫(yī)療衛(wèi)生保障覆蓋率低，資源分布不均，基本醫(yī)療服務(wù)滯后，藥費(fèi)居高不下等社會(huì)民生問(wèn)題。

在所有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，公立醫(yī)院是我國(guó)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，城市公立醫(yī)院在基本醫(yī)療服務(wù)提供、急危重癥和疑難病癥診療、培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才等方面發(fā)揮著舉足輕重、不可替代的作用，是解決群眾看病難、看病貴問(wèn)題的主戰(zhàn)場(chǎng)。但一直以來(lái)，藥品加成成為公立醫(yī)院主要收入來(lái)源，導(dǎo)致藥占比一直居高不下，綜合性公立醫(yī)院藥占比高達(dá)45%左右，個(gè)別區(qū)級(jí)公立醫(yī)院藥占比超過(guò)60%，“以藥補(bǔ)醫(yī)”的矛盾日益突出。還有“大處方”、“大檢查”屢現(xiàn)，其中“看病難、看病貴”這六個(gè)字成為了許多普通老百姓心頭揮之不去的陰影。這類現(xiàn)象的發(fā)生主要是一下幾個(gè)原因造成的。

（一）政府角色定位不準(zhǔn)

在新醫(yī)改之前，我國(guó)醫(yī)療改革之始是以市場(chǎng)化為改革的宗旨，在實(shí)行過(guò)程中，過(guò)度地依賴市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制在配置醫(yī)療資源、減少財(cái)政支出方面的作用，卻忽視了因此導(dǎo)致的醫(yī)療資源分布不均，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)兩極分化的負(fù)面作用。在醫(yī)療市場(chǎng)化改革過(guò)程中，政府部門(mén)將部分權(quán)力轉(zhuǎn)交于市場(chǎng)，讓其調(diào)控，并將政府本應(yīng)承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任也一并轉(zhuǎn)移，這樣的進(jìn)程使得政府監(jiān)管、制度規(guī)范均存在缺失。

（二）醫(yī)療供給不均勻

這是現(xiàn)階段不爭(zhēng)的事實(shí)，我國(guó)東部，西部，中部區(qū)域之間的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡，省際之間，以省內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)與落后地區(qū)之間，也存在著很?chē)?yán)重的衛(wèi)生資源分配不公的現(xiàn)象。以江蘇省境內(nèi)的公立醫(yī)院為例，高精尖的幾家基本集中在省會(huì)南京主城區(qū)內(nèi)，其他區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟硬實(shí)力則相對(duì)落后。這就意味著高新技術(shù)設(shè)備，優(yōu)秀的醫(yī)療人才基本集中在城市的大醫(yī)院，基層衛(wèi)生，而偏遠(yuǎn)區(qū)域的衛(wèi)生服務(wù)能力則十分薄弱。這種醫(yī)療配置情況會(huì)導(dǎo)致老百姓爭(zhēng)相去大型公立醫(yī)院看病，以至于候診時(shí)間周期長(zhǎng)，看病效率低下，以及去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病的患者門(mén)口羅雀的一系列社會(huì)問(wèn)題?，F(xiàn)在的社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益加劇，人們生活壓力增大，老百姓對(duì)生存質(zhì)量以及生活質(zhì)量的要求越來(lái)越高，這些隨之而來(lái)的客觀變化導(dǎo)致人們對(duì)醫(yī)療方面需求逐步增加，使得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的多樣性與現(xiàn)有醫(yī)療條件的單一性之間的矛盾逐步加深。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位模糊

在現(xiàn)階段，很多公立醫(yī)院屬于差額撥款或自收自支事業(yè)單位，經(jīng)營(yíng)方式近乎企業(yè)，自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧。時(shí)間一長(zhǎng)，量變成為質(zhì)變，醫(yī)院就會(huì)由供給公共服務(wù)的非營(yíng)利部門(mén)蛻變成為一般營(yíng)利性企業(yè)，這樣大大削弱了其作為公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給部門(mén)的使命，并存在以下弊端，一是在一定程度上逼迫醫(yī)療行業(yè)成為商品銷售的行業(yè)；二是讓醫(yī)院與醫(yī)療醫(yī)藥廠商形成利益共同體，而不是與病患成為利益共同體；三是供方誘導(dǎo)需求的存在促使醫(yī)療費(fèi)用的直接上漲，造成社會(huì)優(yōu)質(zhì)資源不必要的浪費(fèi)；四是提供了容易產(chǎn)生行業(yè)腐敗行為的可能性。本質(zhì)上看，正是由于單位性質(zhì)的定位不清，使得醫(yī)院為了生存和發(fā)展，放棄了原有的責(zé)任和義務(wù)，成為了追求商業(yè)利益為目標(biāo)的企業(yè)，同時(shí)基于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的稀缺性，從而導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)區(qū)域化，非均衡化和醫(yī)療費(fèi)用的上漲，很大程度上損害了人民群眾的利益。

因此公立醫(yī)院改革的最大“解決途徑”是破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，與此同時(shí)，通過(guò)適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)貼這兩種方式，并通過(guò)醫(yī)保支付普及銜接，從而在一定程度上解決取消藥品加成后公立醫(yī)院收入減少的問(wèn)題。

二、新醫(yī)改中醫(yī)療價(jià)格調(diào)整的主要方式及目標(biāo)

（一）取消藥品加成

取消對(duì)于之前藥品中存在的不高于15%藥品加成率，公立醫(yī)院全部實(shí)行藥品零差率，在醫(yī)院這一環(huán)節(jié)給予病人實(shí)實(shí)在在的福利。

（二）取消部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目

取消公立園的降溫取暖費(fèi)和檢查設(shè)備中的螺旋CT超層等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。

（三）對(duì)以設(shè)備，材料，試劑為主的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按成本定價(jià)

1.降低部分檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。降低常用檢查套餐價(jià)格：大生化，乙肝兩對(duì)半檢測(cè)等。

2.降低部分設(shè)備檢查治療價(jià)格。取消磁共振掃描。X射線計(jì)算機(jī)體層（CT），彩色多普勒超聲檢查指導(dǎo)價(jià)格上浮15%的規(guī)定。

（四）其它

提高診察費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格；提高手術(shù)費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格以及大部分治療費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格；提高病房床位價(jià)格；提高中醫(yī)康復(fù)類項(xiàng)目的收費(fèi)價(jià)格。

三、新醫(yī)改醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的影響

（一）新醫(yī)改前后，調(diào)價(jià)收費(fèi)項(xiàng)目對(duì)比明顯

南京市公立醫(yī)院新醫(yī)改的時(shí)間點(diǎn)是2015.10.30，現(xiàn)在對(duì)醫(yī)院2015.1-6月的數(shù)據(jù)和2016.1-6的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。因?yàn)樵\查費(fèi)，護(hù)理費(fèi)以及治療手術(shù)費(fèi)這類體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者價(jià)值的項(xiàng)目需要調(diào)增價(jià)格，故2016年的數(shù)字相較于2015年有較大幅度的提升。為了降低病人檢查費(fèi)用的成本，對(duì)一些常用檢查類如MRI和彩超等價(jià)格基數(shù)進(jìn)行了調(diào)減，費(fèi)用也相應(yīng)減少。本次醫(yī)療改革的重點(diǎn)，取消藥品加成率也得到明顯體現(xiàn)，藥品收入有明顯的下降趨勢(shì)，具體數(shù)值見(jiàn)表1。

（二）藥占比持續(xù)下降，醫(yī)改對(duì)結(jié)構(gòu)優(yōu)化作用明顯

新醫(yī)改之前，該公立醫(yī)院因?yàn)樽陨硇再|(zhì)限制：為絕大部分老年病人提供醫(yī)療服務(wù)，開(kāi)藥多的現(xiàn)象比較明顯，故藥占比較高，基本維持在56%以上，通過(guò)本次新醫(yī)改的調(diào)整數(shù)額有明顯下降，見(jiàn)表2。

（三）醫(yī)改后，醫(yī)院重點(diǎn)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)增長(zhǎng)緩慢

新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用的控制作用明顯，各個(gè)重要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)增速放緩。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

（四）新醫(yī)改后，增加的醫(yī)療收入不能完全彌補(bǔ)藥品收入的損失

此次新醫(yī)改，主要是通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)補(bǔ)償取消藥品零差率的損失額，不過(guò)以2015年醫(yī)改后的數(shù)據(jù)來(lái)看，平均每個(gè)月未彌補(bǔ)損失為6131萬(wàn)，2016年的數(shù)值為64.89萬(wàn)，2017年的則為74.42萬(wàn)。該損失的總體趨勢(shì)為每年緩慢提高。

四、新醫(yī)改中，醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整后對(duì)醫(yī)院的影響及建議

本次醫(yī)改的意義在于實(shí)行藥品零差率并通過(guò)提高體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加財(cái)政投人補(bǔ)償，并將降低部分檢驗(yàn)，檢查價(jià)格，保持公立醫(yī)院人均費(fèi)用水平相對(duì)穩(wěn)定，總體上不增加患者個(gè)人支付的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

通過(guò)本次醫(yī)改前后的數(shù)據(jù)變化，其實(shí)施效果較為顯著。1.通過(guò)實(shí)行藥品零差率，在很大程度上降低了老百姓用藥的成本，并且醫(yī)院的藥占比也是逐年降低。2.降低的常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目也明顯地節(jié)省了病人日常檢查費(fèi)用的成本。3.通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在很大程度上認(rèn)可了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為價(jià)值。公立醫(yī)院在通過(guò)新醫(yī)改獲得積極層面的進(jìn)展的同時(shí)也出現(xiàn)一些不足，需要醫(yī)院和政府方面協(xié)同摸索和調(diào)整。主要通過(guò)以下幾點(diǎn)去落實(shí)：

（一）切實(shí)履行政府投入責(zé)任，確保公立醫(yī)院保本運(yùn)行

政府在安排預(yù)算經(jīng)費(fèi)時(shí)，一是落實(shí)公立醫(yī)院多項(xiàng)補(bǔ)償機(jī)政策，對(duì)合規(guī)的基本建設(shè)，設(shè)備購(gòu)置，政策性虧損給予補(bǔ)償；二是對(duì)政策性社保費(fèi)用增長(zhǎng)給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償，根據(jù)最新的養(yǎng)老保險(xiǎn)改革文件的要求，社保繳費(fèi)基數(shù)和單位繳費(fèi)比例同時(shí)提高，經(jīng)測(cè)算，改革后醫(yī)院承擔(dān)的社保繳費(fèi)比例將達(dá)到50.1%，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本將加重。

（二）繼續(xù)完善醫(yī)藥價(jià)格的價(jià)格補(bǔ)償，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞務(wù)價(jià)值

落實(shí)以合理成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步重視和增加醫(yī)改后調(diào)增收費(fèi)項(xiàng)目的使用和學(xué)習(xí)，比如中醫(yī)類和臨床手術(shù)類項(xiàng)目，增加這類醫(yī)療人才的引進(jìn)和培養(yǎng)，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的提升。在此同時(shí)，應(yīng)減少并放緩對(duì)降低收費(fèi)價(jià)格醫(yī)療項(xiàng)目的投入，所謂揚(yáng)長(zhǎng)避短。除此之外還需考慮醫(yī)療質(zhì)量不斷提高對(duì)衛(wèi)生材料的使用要求和相應(yīng)的市場(chǎng)行情變化，以減少政策性虧損。

（三）持續(xù)推進(jìn)內(nèi)部管理，實(shí)現(xiàn)降本增效

一是加強(qiáng)成本分析，制定醫(yī)院消耗定額，如人均辦公用品消耗，衛(wèi)生材料定額消耗等，通過(guò)與績(jī)效考核關(guān)聯(lián)，控制醫(yī)療成本。二是嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算管理，將財(cái)政批復(fù)的預(yù)算分解到醫(yī)院的各個(gè)歸口部門(mén)，通過(guò)規(guī)范的財(cái)務(wù)審批，加強(qiáng)預(yù)算管理。

綜上所述，此次新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來(lái)了巨大影響力，一方面是內(nèi)部各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)壓縮，另一方面就是外部的競(jìng)爭(zhēng)力加強(qiáng)。醫(yī)院勢(shì)必要做到，要與政府協(xié)同，確保保本運(yùn)行；繼續(xù)完善醫(yī)藥價(jià)格的價(jià)格補(bǔ)償；推進(jìn)內(nèi)部管理，實(shí)現(xiàn)降本增效。在此之上，醫(yī)院要將醫(yī)療管理與經(jīng)濟(jì)管理相結(jié)合，積極的應(yīng)對(duì)措施與科學(xué)管理并廣為招賢納士，留住人才。最后達(dá)到醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員，患者共贏的局面。