周傳國(guó)， 魏寶杰， 王劍鋒， 黃 強(qiáng)， 高 堃

惡性膽道梗阻合并胃十二指腸梗阻是膽胰管及十二指腸壺腹周圍惡性腫瘤晚期較為常見的并發(fā)癥之一，多由于膽管及胰管惡性腫瘤、十二指腸壺腹周圍惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腹腔淋巴結(jié)壓迫等所致，如不及時(shí)處理，會(huì)繼發(fā)肝腎衰竭、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重低蛋白血癥、感染性休克等。傳統(tǒng)治療方法包括外科膽腸吻合術(shù)及胃腸吻合術(shù)［1］。由于患者預(yù)期生存期短、全身情況差、外科手術(shù)創(chuàng)傷大及病死率高等因素［2］，患者一般難以耐受或不愿接受外科手術(shù)，介入微創(chuàng)治療成為首要的治療選擇。本研究回顧性分析28例惡性膽管梗阻合并胃十二指腸梗阻行雙支架介入治療患者，評(píng)估雙支架介入治療的安全性及有效性。

1 材料與方法

1．1 研究對(duì)象

本研究回顧性分析2010年1月至2016年7月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科住院患者共28例。均為不可手術(shù)切除惡性腫瘤患者，或患者一般情況差，PS（performance status）評(píng)分小于70分，難以耐受手術(shù)治療患者。惡性膽道梗阻表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染、伴發(fā)熱、腹痛、灰白便等，十二指腸梗阻表現(xiàn)是頑固性惡心、嘔吐、難以經(jīng)口進(jìn)食、腹脹、排便排氣減少等?；?yàn)血總膽紅素（TBIL）升高，以直接膽紅素（DBIL）升高為主，堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高，低蛋白血癥，白細(xì)胞升高，貧血等，血腫瘤標(biāo)志物CEA、CA125、CA199、AFP等不同程度升高，經(jīng)腹部增強(qiáng)CT或腹部增強(qiáng)MRI臨床診斷。

1．2 方法

1．2．1 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) ①膽道梗阻分型：惡性膽管梗阻分為“低位”梗阻和“高位”梗阻，低位梗阻定義為梗阻位置位于左右肝管匯合以后，即膽道支架可充分引流肝內(nèi)膽管，無(wú)需留置外引流管。②胃出口梗阻評(píng)分（gastric outlet obstruction score system，GOOSS）［2］：0分，不能進(jìn)食；1分，可進(jìn)流質(zhì)；2分，可進(jìn)軟質(zhì)；3分，可進(jìn)低渣飲食或正常飲食。

1．2．2 觀測(cè)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)膽道支架植入術(shù)前及術(shù)后30 d 患者 TBIL、DBIL、ALP、GGT、AST、ALT 等下降情況。采用GOOSS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估十二指腸支架置入前后患者進(jìn)食改善情況。術(shù)中是否有膽道出血、消化道出血、消化道穿孔、淀粉酶升高等并發(fā)癥。術(shù)后觀察膽道及十二指腸支架有無(wú)移位、脫落，評(píng)估膽道支架及十二指腸支架通暢時(shí)間及患者生存時(shí)間。

1．2．3 手術(shù)過(guò)程及治療策略

1．2．3．1 膽道支架植入過(guò)程：所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。操作在Philips Allura Xper FD-20大平板DSA系統(tǒng)下完成。首先行經(jīng)皮肝穿刺肝膽管引流術(shù)（PTBD），術(shù)后2～4周待膽道感染基本控制，患者一般情況改善后，行Zilver膽道自膨式金屬支架（COOK公司，美國(guó)）植入術(shù)，根據(jù)術(shù)中膽道造影結(jié)果，決定膽道支架的直徑和長(zhǎng)度、膽道支架是否需跨壺腹、支架的數(shù)目、是否需行膽道球囊擴(kuò)張成形術(shù)等，術(shù)后于膽道支架上方留置7．0～8．5 F外引流管（COOK公司，美國(guó)），4周后復(fù)查膽道造影，如支架通暢性良好，可考慮拔除膽道引流管，并用明膠海綿條封堵穿刺通道（圖1、2）。

1．2．3．2 十二指腸支架置入過(guò)程：所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。經(jīng)口途徑置入十二指腸支架，在Philips Allura Xper FD-20大平板DSA系統(tǒng)下完成操作。術(shù)前2～3 d給予胃腸減壓，2%利多卡因行口腔及食管黏膜表面麻醉，經(jīng)張口器插入超滑導(dǎo)絲及VER導(dǎo)管（COOK公司，美國(guó)），導(dǎo)管導(dǎo)絲配合越過(guò)十二指腸狹窄段，造影明確十二指腸狹窄程度及范圍，再沿加硬超滑導(dǎo)絲置入合適長(zhǎng)度和直徑的HANAROSTENT腸道自膨式金屬支架（M.i.tech公司，韓國(guó)），如腸道支架殘留狹窄率＞60%，給予支架球囊擴(kuò)張成形術(shù)。

圖1 患者男性，66歲，胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)，膽總管狹窄并十二指腸梗阻置管圖像

圖2 患者女，62歲，胰腺惡性腫瘤，膽管重度狹窄并十二指腸狹窄置管圖像

1.2.3.3 治療策略：膽道支架與十二指腸支架置入的先后順序取決于病變的部位和范圍，以及膽道梗阻和十二指腸梗阻出現(xiàn)的先后順序（圖3）。

圖3 膽道支架與十二指腸支架置入術(shù)治療策略

1.2.4 圍手術(shù)期處理及隨訪 膽道支架植入術(shù)前1 h開始給予醋酸奧曲肽0.3 mg靜脈點(diǎn)滴4～6 h預(yù)防術(shù)后血淀粉酶升高［3］，術(shù)后6 h查血淀粉酶，如血淀粉酶升高，按無(wú)癥狀性急性胰腺炎處理，如血淀粉酶正常，可當(dāng)天進(jìn)流食，術(shù)后常規(guī)使用頭孢類抗生素3 d。十二指腸支架置入術(shù)前需充分胃腸減壓2～3 d，同時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后給予康復(fù)新口服液促進(jìn)食管胃腸黏膜損傷的愈合，給予奧美拉唑抑酸處理。通過(guò)住院觀察、門診隨訪、或電話隨訪等方式了解患者恢復(fù)進(jìn)食情況、膽紅素下降情況、支架通暢時(shí)間、生存時(shí)間等。每月隨訪1次直至患者死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。資料呈正態(tài)分布者以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行配對(duì)t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布者以中位數(shù)表示。采用Kaplan-Meier法計(jì)算患者生存時(shí)間、膽道支架及十二指腸支架通暢時(shí)間。P＜0.05定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

28例患者，男10例，女18例，年齡36～83歲，平均（65.3±13.0）歲。其中胰腺惡性腫瘤11例，胃惡性腫瘤7例，膽囊惡性腫瘤4例，十二指腸壺腹惡性腫瘤3例，結(jié)腸癌腹腔轉(zhuǎn)移2例，乳腺癌腹腔轉(zhuǎn)移1例。28例患者均為低位膽管梗阻，共植入Zilver膽道自膨式金屬支架31枚，支架直徑8～10 mm，長(zhǎng)度40～100 mm，其中3例患者膽道病變范圍長(zhǎng)，植入2枚支架，5例（17.9%）膽道支架位于壺腹上，23例（82.1%）膽道支架跨壺腹放置。28例患者均成功置入HANAROSTENT腸道自膨式金屬支架（M.i.tech公司，韓國(guó)），支架直徑20 mm，長(zhǎng)度60～140 mm，其中2例患者因十二指腸嚴(yán)重狹窄，二次嘗試后成功置入十二指腸支架，共置入十二指腸支架31枚，其中1例患者因腸道支架再狹窄再次置入1枚支架，1例患者因腸道支架再狹窄再次置入2枚支架。5例（17.9%）患者十二指腸支架置入后殘余狹窄＞60%，給予行ATB球囊（COOK公司，美國(guó)）擴(kuò)張成形術(shù)，球囊直徑18 mm，長(zhǎng)度40～80 mm，5例患者球囊擴(kuò)張成形術(shù)后均達(dá)到滿意效果。無(wú)雙支架同步置入患者，23例（82.1%）患者先置入膽道支架，再置入腸道支架，腸道支架與膽道支架并列放置。5例（17.9%）患者先置入腸道支架，再植入膽道支架，植入膽道支架前先對(duì)腸道支架網(wǎng)眼行球囊擴(kuò)張成形術(shù)，再穿過(guò)腸道支架網(wǎng)眼植入膽道支架。

2.2 臨床癥狀改善情況

患者膽道支架術(shù)后 30 d血 TBIL、DBIL、GGT、ALP、ALT、AST較術(shù)前均明顯下降，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。患者十二指腸支架置入術(shù)后3 d GOOSS 評(píng)分由術(shù)前（0.6±0.5）分升至術(shù)后（1.4±0.5）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 膽道支架植入術(shù)前及術(shù)后30 d血生化指標(biāo)變化

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

膽道支架植入術(shù)后出現(xiàn)無(wú)癥狀性淀粉酶升高4例（14.3%），經(jīng)禁食、補(bǔ)液、奧曲肽抑制胰酶分泌等處理后2～3 d血淀粉酶降至正常；膽道少量出血患者3例（10.7%），經(jīng)止血治療后好轉(zhuǎn)；長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中，無(wú)膽道支架斷裂、移位、脫落等。12例（42.9%）患者十二指腸支架置入術(shù)后出現(xiàn)輕度上腹部不適，經(jīng)補(bǔ)液、抑酸、促進(jìn)胃腸粘膜愈合等處理后，2～3 d癥狀緩解；5例（17.9%）患者術(shù)后出現(xiàn)糞便潛血陽(yáng)性，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。無(wú)30 d內(nèi)死亡病例。

2.4 支架通暢時(shí)間及生存時(shí)間

患者膽道支架中位通暢時(shí)間109.5 d（31～187 d）及十二指腸支架中位通暢時(shí)間95.0 d（13～169 d），患者中位生存時(shí)間134 d（45～245 d）。1例胰腺惡性腫瘤患者，十二指腸支架置入術(shù)后13 d即出現(xiàn)支架再阻塞，該患者一般情況差，十二指腸狹窄病變較長(zhǎng)，十二指腸重度受壓，且該患者合并膽道支架斷裂，斷裂段膽道支架擠壓腸道支架，考慮多因素導(dǎo)致十二指腸支架在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生阻塞，支架阻塞后給予全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。

3 討論

膽道梗阻及十二指腸梗阻是膽胰周圍晚期腫瘤臨床相對(duì)常見的癥狀，若不及時(shí)解除膽道及十二指腸梗阻，可出現(xiàn)膽汁淤積、肝功能衰竭、繼發(fā)腎衰竭、嚴(yán)重低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、感染性休克等，病情可在短期內(nèi)迅速進(jìn)展至全身衰竭導(dǎo)致死亡。對(duì)于晚期腫瘤患者，膽道支架及十二指腸支架置入式是惡性膽管梗阻及十二指腸梗阻姑息性治療的重要手段。

對(duì)于惡性膽管梗阻患者，預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，膽道自膨式金屬支架植入術(shù)可作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法［4］。 自 1992 年 Kozarek 等［5］開展十二指腸支架置入術(shù)以來(lái)，該術(shù)逐漸成為臨床解決十二指腸梗阻的重要治療手段之一。研究顯示十二指腸支架置入術(shù)與外科旁路手術(shù)比較，雖然總生存期方面無(wú)顯著性差異，但介入治療對(duì)患者身體條件要求相對(duì)較低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、生活質(zhì)量更高、更易為患者及其家屬接受［6-7］。 1994 年 Maetani等［8］首先報(bào)道膽道支架聯(lián)合十二指腸支架置入術(shù)治療膽管梗阻合并十二指腸梗阻患者，并取得滿意療效。中外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道雙支架植入術(shù)姑息性治療膽管梗阻及十二指腸梗阻是安全有效的，技術(shù)成功率88%～100%，并發(fā)癥率0%～29%，多表現(xiàn)為膽管炎、無(wú)癥狀淀粉酶升高、十二指腸穿孔等［9-17］。

本研究回顧性分析28例患者行膽道支架聯(lián)合十二指腸支架置入術(shù)患者，手術(shù)成功率100%，膽道支架植入術(shù)后，患者血生化指標(biāo)，包括BIL、GGT、ALP、ALT、AST 均較前明顯下降（P＜0.01），十二指腸支架置入術(shù)后，進(jìn)食情況GOOSS評(píng)分由術(shù)前（0.6±0.5）分升至術(shù)后（1.4±0.5）分（P＜0.05）。膽道支架置入術(shù)后并發(fā)癥多為無(wú)癥狀行血淀粉酶升高（14.3%）及膽道少量出血（10.7%），經(jīng)對(duì)癥處理后均可短期內(nèi)緩解，十二指腸支架置入術(shù)后僅部分患者出現(xiàn)輕度上腹部不適（42.9%）及糞便潛血陽(yáng)性（17.9%），經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，無(wú)30 d內(nèi)死亡病例。

在雙支架植入過(guò)程中，需要注意的問(wèn)題有：①膽道支架植入過(guò)程中，膽道造影過(guò)程中，需多角度投照，充分顯示肝內(nèi)外膽樹形態(tài)，選擇合適的末梢膽管（3級(jí)以上膽管）作為穿刺目標(biāo)膽管，末梢膽管穿刺的優(yōu)勢(shì)包括減少出血風(fēng)險(xiǎn)，并為進(jìn)一步的膽管內(nèi)操作留出足夠的空間；在膽道造影過(guò)程中，避免注入過(guò)多的對(duì)比劑，加重膽道感染；圍手術(shù)期給予抗炎治療，PTBD術(shù)后需膽汁引流2～4周后再行支架植入，避免膽道感染加重，同時(shí)待膽道水腫擴(kuò)張減輕，利于膽道支架的植入，避免支架移位；術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用奧曲肽，可顯著降低術(shù)后無(wú)癥狀淀粉酶升高的風(fēng)險(xiǎn)［3］。②十二指腸支架置入術(shù)前充分的胃腸減壓非常重要，減少胃腔容積，避免導(dǎo)管導(dǎo)絲于胃腔內(nèi)打折，必要時(shí)可應(yīng)用長(zhǎng)鞘，在胃內(nèi)起到固定作用，使支架輸送器通過(guò)胃腔相對(duì)容易［16］；術(shù)中給予及時(shí)負(fù)壓吸引，清除口咽部痰液，避免吸入性肺炎的發(fā)生。③膽胰周圍腫瘤浸潤(rùn)十二指腸，導(dǎo)致十二指腸乳頭正常結(jié)構(gòu)破壞、乳頭水腫、十二指腸腔內(nèi)空間狹窄，以及十二指腸支架置入覆蓋乳頭等因素均為ERCP的介入操作帶來(lái)困難［18］，而經(jīng)皮介入操作則具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可根據(jù)膽管梗阻及十二指腸梗阻出現(xiàn)的先后給予相應(yīng)的處理。

總之，經(jīng)皮膽道支架植入術(shù)聯(lián)合十二指腸支架置入術(shù)處理惡性膽管梗阻合并胃流出道梗阻，手術(shù)成功率高、并發(fā)癥少，是安全有效的晚期腫瘤姑息性治療方法，可以改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。