辛士永，張建國，高中偉

腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma,RCC)是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)，又稱腎腺癌，簡稱為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%。在我國，其發(fā)病率居泌尿系惡性腫瘤的第2位，近年來發(fā)病率及死亡率均呈上升趨勢(shì)。腎透明細(xì)胞癌(clear renal cell carcinoma,CRCC)為最常見亞型，約占腎癌的70%～80%[1-2]。乳頭狀腎細(xì)胞癌(papillary renal cell carcinoma,PRCC)是一種原發(fā)于腎小管上皮的惡性腫瘤，為臨床上第二大常見的腎惡性腫瘤，占惡性腎上皮性腫瘤的10%～15%[3-4]。本文通過對(duì)比我院收治并手術(shù)的56例乳頭狀腎細(xì)胞癌和168例腎透明細(xì)胞癌患者的臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后進(jìn)行分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1 一般資料

選擇2010年1月至2017年1月我院收治的乳頭狀腎細(xì)胞癌手術(shù)患者共56例，男42例，女14例，年齡26～76歲，中位年齡52歲，臨床癥狀表現(xiàn)為肉眼血尿3.57%(2/56)，全身癥狀(發(fā)熱、乏力、暈厥)5.36%(3/56)，腰痛3.57%(2/56)，捫及腫塊1.79%(1/56)，無明顯癥狀在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)85.71%(48/56)；行根治性腎切除術(shù)64.29%(36/56)，行保留腎單位手術(shù)35.71%(20/56)。

選取同時(shí)期腎透明細(xì)胞癌手術(shù)患者168例，男性92例，女性76例，年齡24～84歲，中位年齡53歲，臨床癥狀表現(xiàn)為肉眼血尿10.71%(18/168)，腰痛7.14%(12/168)，發(fā)熱5.95%(10/168)，腰痛伴發(fā)熱者3.57%(6/168)，無明顯癥狀在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)72.62%(122/168)，雙側(cè)性腫瘤1.19%(2/168)，病變位于左腎47.02%(79/168)，右腎51.79%(87/168)；行腎腫瘤根治術(shù)69.05%(116/168)，其中腹腔鏡手術(shù)87.93%(102/168)；行腎臟部分切除術(shù)30.95%(52/168)，其中腹腔鏡手術(shù)86.54%(45/168)；復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后給予索拉菲尼治療4.76%(8/168)，全部患者均未聯(lián)合放療和化療。

入組標(biāo)準(zhǔn)：所有入組患者術(shù)前均行相關(guān)影像檢查，未進(jìn)行化療及放療，手術(shù)指征依據(jù)2014版中國泌尿外科疾病診斷與治療指南，術(shù)后所有病理資料完整。選取的乳頭狀腎細(xì)胞癌患者與腎透明細(xì)胞癌患者一般病例資料無差異。

1.2分析方法回顧性分析患者的臨床資料，包括病理資料、主要的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及治療方法，并進(jìn)行隨訪。隨訪截止時(shí)間至2017年11月1日，隨訪時(shí)間為13～84個(gè)月，平均48.6個(gè)月。乳頭狀腎細(xì)胞癌組患者失訪8.92%(5/56)例，透明細(xì)胞癌組患者失訪9.51%(16/168)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。預(yù)后影響因素的單因素分析采用Log-rank檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線，多因素分析采用Cox回歸模型分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1病理特征

PRCC腫瘤大體境界清，有纖維性假包膜，腫瘤切面呈淡黃色或黃褐色，質(zhì)軟，呈細(xì)顆粒狀。鏡下可見腫瘤組織呈乳頭狀或乳頭管狀結(jié)構(gòu)，乳頭結(jié)構(gòu)常有纖細(xì)的纖維血管軸心，內(nèi)常有成片的泡沫狀組織細(xì)胞，部分病例可見砂粒體。

56例乳頭狀腎細(xì)胞癌腫瘤直徑范圍1.2～11.8 cm，平均4.8 cm；其中Ⅰ型34例，Ⅱ型20例，2例患者分型未知；分期為Tl～T2 48例，T3～T4 8例；Fuhrman分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)42例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)14例；56例腫瘤中，2例見有癌栓，7例見腎周脂肪浸潤，6例伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，8例見腫瘤出血壞死。PRCC依據(jù)其組織學(xué)特點(diǎn)可被分為2種類型，即Ⅰ型和Ⅱ型[5]。

168例腎透明細(xì)胞癌術(shù)后病理測(cè)定的腫瘤直徑范圍為1.5～12.2 cm，平均直徑4.6 cm。病理分期：pTl～2為132例，pT3～4為36例；其中侵及腎周筋膜32例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者10例；Fuhrman分級(jí)Ⅰ級(jí)65例，Ⅱ級(jí)51例，Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)20例。

腎透明細(xì)胞癌從癌細(xì)胞核的形態(tài)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可分為4級(jí)，其中Ⅰ級(jí)細(xì)胞核直徑小于10 μm，核仁形態(tài)不明顯；Ⅱ級(jí)細(xì)胞核直徑大于15 μm，核形不規(guī)則，可以看到核仁；Ⅲ級(jí)細(xì)胞核直徑大于20 μm，核形不規(guī)則，核仁明顯；Ⅳ級(jí)細(xì)胞核的直徑與形態(tài)基本同Ⅲ級(jí)細(xì)胞核，異型性明顯，可見核分裂象。

2.2預(yù)后影響因素

乳頭狀腎細(xì)胞癌患者腫瘤pT分期(P=0.011)、分型(P=0.021)、腫瘤是否有癌栓(P=0.002)、腫瘤直徑(P=0.009)、TNM分期(P=0.016)、是否有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P<0.001)及腫瘤有無壞死(P=0.012)與患者生存時(shí)間有關(guān)，見表1。

是否有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及是否有癌栓是PRCC生存時(shí)間的影響因素(P<0.05)，而Fuhrman分級(jí)與PRCC的預(yù)后并無顯著相關(guān)性，見表2。

在透明細(xì)胞癌患者中，腫瘤直徑、TNM分期、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腎周浸潤、分化程度與Fuhrman分級(jí)與患者生存時(shí)間相關(guān)(P<0.05)，見表3。

腎透明細(xì)胞癌患者的腫瘤直徑、TNM分期、分化程度及Fuhrman分級(jí)均是生存時(shí)間的預(yù)測(cè)因素，見表4。

表1 PRCC臨床病理與生存率的關(guān)系 %

表2 乳頭狀腎細(xì)胞癌的Cox多因素分析

表3 CRCC臨床病理與生存率關(guān)系

表4 腎透明細(xì)胞癌的Cox多因素分析

2.3生存情況56例乳頭狀腎細(xì)胞癌患者中，死亡5例，其余患者均無瘤生存。透明細(xì)胞癌患者組，死亡37例，其余截至隨訪結(jié)束均生存，5例患者復(fù)發(fā)帶瘤生存；本組乳頭狀腎細(xì)胞癌患者3 a、5 a生存率分別為94.64%和91.07%，較本組透明細(xì)胞癌患者3 a、5 a生存率86.31%和77.98%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(圖1)。

圖1 乳頭狀腎細(xì)胞癌及腎透明細(xì)胞癌患者Kaplan-Meier分析

3 討論

PRCC是一種起源于腎遠(yuǎn)曲小管的上皮性實(shí)體腫瘤，腫瘤一般呈外生性生長，邊界清楚。研究表明，PRCC在不同組織類型腎細(xì)胞癌中占第2位，約占5.8%[6]，發(fā)病年齡52～66歲，男性發(fā)病率較高，性別比例約為2∶1[7]。一般認(rèn)為PRCC惡性程度較低，病程進(jìn)展較慢，預(yù)后明顯優(yōu)于腎透明細(xì)胞癌[3-4,8]，這與本研究的結(jié)果相符。但是由于PRCC發(fā)病率、病死率均相對(duì)較低，國內(nèi)外的相關(guān)報(bào)道不多且不全面，因此有關(guān)PRCC臨床病理特征以及預(yù)后相關(guān)因素的研究仍有待進(jìn)一步完善。

PRCC患者的臨床表現(xiàn)及輔助檢查與其他類型的腎細(xì)胞癌無明顯差異，多數(shù)為體檢發(fā)現(xiàn)而進(jìn)一步確診。Steffens等[8]報(bào)道的565例PRCC病例中，75.8%的患者診斷時(shí)無明顯癥狀。本研究分析了56例PRCC及168例CRCC患者的臨床資料，包括病理資料、主要的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及治療方法。本研究所報(bào)道的56例PRCC占我院不同組織類型腎細(xì)胞癌的4.7%，中位發(fā)病年齡52歲，男女發(fā)病比例約為2.9∶1，其中無明顯癥狀在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)者48例(85.7%)，均與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相符。56例乳頭狀腎細(xì)胞癌腫瘤直徑范圍1.2～11.8 cm，平均4.8 cm，對(duì)照組168例腎透明細(xì)胞癌的平均直徑約4.6 cm，兩者無明顯差異。本研究56例患者中，TNM分期為T1～T2 48例，T3～T4 8例，其中2例見有癌栓，7例見腎周脂肪浸潤，6例伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，結(jié)果與國內(nèi)外文獻(xiàn)相似[8-10]。而且與其他類型的腎細(xì)胞癌相比，PRCC囊性變及腫瘤壞死多見[11]，可伴有出血及鈣化，約2/3的腫瘤周圍有纖維性假包膜，均與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[11-13]。結(jié)合本研究研究結(jié)果及既往文獻(xiàn)，PRCC總體分期較早，且預(yù)后優(yōu)于腎透明細(xì)胞癌[11]，可能與其分期早、低度惡性潛能有關(guān)。

Steffens等[8]對(duì)565例PRCC及43 763例腎透明細(xì)胞癌進(jìn)行隨訪并分析發(fā)現(xiàn)，兩者5 a生存率分別為85.1%和76.9%；另外一研究分析了675例PRCC患者的相關(guān)資料，其5 a和10 a生存率分別為82.8%和80.9%[10]；國內(nèi)學(xué)者高明珠等[14]對(duì)64例PRCC患者的隨訪資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)Ⅰ型和Ⅱ型PRCC患者的5 a生存率分別為88.9%和55.8%；黃樑等[15]對(duì)144例PRCC進(jìn)行隨訪研究發(fā)現(xiàn)其3 a及5 a生存率分別為95.6%和92.7%。本研究56例乳頭狀腎細(xì)胞癌患者3 a、5 a生存率分別為94.64%和91.07%，較本研究168例透明細(xì)胞癌患者3 a、5 a生存率86.31%和77.98%有明顯差異，與文獻(xiàn)相符。但是應(yīng)該注意的是，盡管PRCC總體預(yù)后明顯優(yōu)于腎透明細(xì)胞癌[3-4,8]，但Kondo等[16]研究顯示，PRCC一旦出現(xiàn)癌栓，其生存預(yù)后較腎透明細(xì)胞癌為差。Sukov等[9]對(duì)395例PRCC進(jìn)行隨訪研究發(fā)現(xiàn)有無臨床癥狀、是否伴有癌栓、腫瘤大小、腎周脂肪浸潤、TNM分期、Fuhrman分級(jí)、分型、區(qū)域淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及是否發(fā)生肉瘤樣變均與患者預(yù)后有關(guān)。而本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤pT分期、腫瘤直徑、TNM分期、分型、是否有癌栓、是否有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者預(yù)后有關(guān)。多因素分析結(jié)果顯示是否有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及是否有癌栓可作為預(yù)測(cè)因素，與前述文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，但存在一定差異，原因可能與本研究樣本量相對(duì)較少相關(guān)。

對(duì)于透明細(xì)胞癌，本研究對(duì)168例患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑、TNM分期、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腎周浸潤、分化程度與Fuhrman分級(jí)與患者生存時(shí)間相關(guān)Cox多因素回歸分析結(jié)果顯示腎透明細(xì)胞癌患者腫瘤直徑、TNM分期、分化程度及Fuhrman分級(jí)均是生存時(shí)間的預(yù)測(cè)因素，與乳頭狀細(xì)胞癌存在差異。從病理學(xué)分型來看，國內(nèi)外多數(shù)研究認(rèn)為Ⅱ型PRCC較Ⅰ型預(yù)后差[17]，與本研究相符。而Pichler等[18]關(guān)于177例PRCC的研究顯示，腫瘤壞死僅在Ⅰ型PRCC中提示預(yù)后不佳，而在Ⅱ型無預(yù)后差異。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往是腫瘤惡性行為較高的表現(xiàn)，提示預(yù)后不良[19]，本研究結(jié)果顯示是否有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可作為患者生存時(shí)間的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，與該文獻(xiàn)報(bào)道一致。

腫瘤病理分期已被諸多研究證明為最有價(jià)值的預(yù)后因素[20-22]，目前臨床應(yīng)用最廣泛的是AJCC推薦的TNM分期。在本研究中，56例PRCC分期為Tl～T2 48例(85.7%)，T3～T4 8例(14.3%)；Fuhrman分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)42例(75%)，Ⅲ～Ⅳ級(jí)14例(25%)；在Herrmann等[11]的研究中，Ⅰ～Ⅱ級(jí)占82.5%，Ⅲ～Ⅳ級(jí)占17.5%，比例與本研究相仿。但是本研究的研究結(jié)果提示Fuhrman分級(jí)與PRCC的預(yù)后并無顯著相關(guān)性，但與腎透明細(xì)胞癌明顯相關(guān)，該結(jié)論與高明珠等[14]的研究一致。由此可見，F(xiàn)uhrman分級(jí)系統(tǒng)并不適合用于判斷PRCC預(yù)后，這與黃樑等[15]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，乳頭狀腎細(xì)胞癌是一種低度惡性的腎細(xì)胞癌，分期較早、預(yù)后較好，在發(fā)病年齡、性別、臨床癥狀及輔助檢查方面與透明細(xì)胞癌無明顯差異，乳頭狀腎細(xì)胞癌患者整體預(yù)后及生存時(shí)間明顯優(yōu)于腎透明細(xì)胞癌，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、癌栓是乳頭狀腎細(xì)胞癌患者生存時(shí)間的影響因素。由于樣本量相對(duì)較小，本研究仍存在一定局限性，有待進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)。