鐘鳴威，劉俊榮

（廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州，511436）

目前，國內(nèi)外學(xué)者對醫(yī)務(wù)社會工作尚無統(tǒng)一界定，如“醫(yī)院社會工作”、“醫(yī)療社會工作”、“醫(yī)療保健或醫(yī)療照顧中的社會工作”和“衛(wèi)生保健或健康照顧社會工作”等?！搬t(yī)院社會工作”、“醫(yī)療社會工作”和“醫(yī)務(wù)社會工作”這3個(gè)概念最為普遍，其中“醫(yī)務(wù)社會工作”這一概念已逐漸成為中文文獻(xiàn)的主流。[1]《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確強(qiáng)調(diào)：“完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，開展醫(yī)務(wù)社會工作，完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，增進(jìn)醫(yī)患溝通。”[2]因此，本文將以“醫(yī)務(wù)社會工作”作為其概念的統(tǒng)一表述，泛指綜合運(yùn)用社會工作專業(yè)知識和方法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭、個(gè)人提供專業(yè)醫(yī)務(wù)社會服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)患和諧，幫助居民舒緩、解決和預(yù)防醫(yī)療及社會問題，恢復(fù)和發(fā)展其健康功能的職業(yè)活動。

感受性評價(jià)強(qiáng)調(diào)視觸聽等感官對外界事物的經(jīng)驗(yàn)性感受或看法，注重直觀體驗(yàn)，而非主觀的、抽象的臆斷；通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員對醫(yī)務(wù)社會工作的感受性評價(jià)，能夠從醫(yī)療服務(wù)供方視角，了解醫(yī)務(wù)社會工作的開展情況，分析影響醫(yī)務(wù)社會工作評價(jià)的因素，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)社會工作提供理論參考，更好地促進(jìn)醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展。

一、研究對象

本調(diào)查通過《問卷星》系統(tǒng)有針對性地向廣東省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員發(fā)布自行設(shè)計(jì)并經(jīng)咨詢專家修改后的問卷。共回收問卷1 584份，其中有效問卷1 403份，無效問卷181份。

(一) 調(diào)查樣本城市分布

調(diào)查的1 403個(gè)有效樣本涉及廣東省21個(gè)地級城市中的19個(gè)地市，具有廣泛代表性。樣本主要集中在廣州、深圳、惠州、肇慶、佛山等5個(gè)地市，其中廣州、深圳樣本占比最大，分別為34.8%和12.4%，與廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布狀況基本一致。

(二) 樣本的機(jī)構(gòu)性質(zhì)、類型、級別分布特征

機(jī)構(gòu)性質(zhì)上，大部分樣本來自于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，占總數(shù)的83.7%；機(jī)構(gòu)類型上，綜合醫(yī)院樣本比例最高，占比為71.6%；機(jī)構(gòu)級別上，大多數(shù)樣本來自于三級或者二級醫(yī)院，占比分別為49.7%和36.8%。從機(jī)構(gòu)性質(zhì)、類型、級別分布而言，樣本能夠反映當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的總量分布情況，具有較強(qiáng)的代表性。

二、研究方法與質(zhì)量控制

(一) 研究方法

1. 問卷調(diào)查法

根據(jù)研究目的及問卷設(shè)計(jì)的基本要求，本課題組設(shè)計(jì)了供醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員(以下統(tǒng)稱為“醫(yī)務(wù)人員”)填寫的包括“醫(yī)務(wù)社會工作感受性評價(jià)問題”在內(nèi)的相關(guān)調(diào)查問卷，并通過專家咨詢、預(yù)調(diào)查等環(huán)節(jié)進(jìn)行了修改。

2. 統(tǒng)計(jì)分析法

收集問卷，運(yùn)用epidata軟件錄入數(shù)據(jù)，后用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行醫(yī)務(wù)社會工作開展頻率的描述性統(tǒng)計(jì)以及F值、P值的統(tǒng)計(jì)分析。

3. 文獻(xiàn)研究法

本文通過收集醫(yī)務(wù)社會工作開展模式、現(xiàn)狀、前景文獻(xiàn)及社會學(xué)理論文獻(xiàn)，結(jié)合本文問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析并提出建議。

(二) 質(zhì)量控制

在《問卷星》系統(tǒng)中，本文對“問卷信息”“安全及權(quán)限”“顯示設(shè)置”等要素進(jìn)行了專業(yè)化設(shè)置；通過微信發(fā)布并預(yù)調(diào)查，驗(yàn)證問卷質(zhì)量并修改，盡量適應(yīng)被調(diào)查者的理解水平，同時(shí)增加了“陷阱”題，以排除隨意作答的情況。

三、調(diào)查結(jié)果

(一) 醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)情況

當(dāng)被問及“您所在單位開展醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)總體情況如何”時(shí)，僅有38.2%的樣本回答單位經(jīng)常開展醫(yī)務(wù)社工服務(wù)，有14.8%的樣本回答單位沒有或很少開展該工作，有47.0%的單位只是有時(shí)開展。使用方差分析(ANOVA)對比機(jī)構(gòu)性質(zhì)、類型、級別與醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)開展頻率的差異性見表1。不同性質(zhì)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)開展頻率未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)；不同機(jī)構(gòu)類型具有顯著性差異(p＜0.05)，其中?？漆t(yī)院、衛(wèi)生院數(shù)值較低，該工作開展情況較差；不同機(jī)構(gòu)級別具有顯著性差異(p＜0.05)，其中無等級醫(yī)院開展情況較差。

表1 機(jī)構(gòu)性質(zhì)、類型、級別與醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)開展頻率

(二) 醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)效果評價(jià)

當(dāng)問及“您對所在單位開展醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)效果的評價(jià)”時(shí)，有54.5%的樣本認(rèn)為醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)的效果一般，有9.7%的樣本認(rèn)為醫(yī)務(wù)社會工作的服務(wù)效果較差或無效(見表2)。使用方差分析(ANOVA)對比機(jī)構(gòu)性質(zhì)、類型、級別與醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)效果評價(jià)的差異性見表3。不同性質(zhì)、類型機(jī)構(gòu)的單位開展醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)效果評價(jià)未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)；不同機(jī)構(gòu)級別則具有顯著性差異(p＜0.05)，其中無等級醫(yī)院數(shù)值較低，該工作開展情況較差。

表3 機(jī)構(gòu)性質(zhì)、類型、級別與醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)效果評價(jià)

(三) 醫(yī)務(wù)社會工作介入醫(yī)患沖突預(yù)防與處理評價(jià)

當(dāng)問及遇到醫(yī)患沖突后的首選處理方式時(shí)，選擇“求助醫(yī)務(wù)社會工作組織”比例最低，僅為2.5%(見表4)；而被問及單位為減少醫(yī)患沖突所做工作時(shí)，選擇“開展醫(yī)務(wù)社工服務(wù)”的也僅為6.6%(見表5)。

表4 醫(yī)務(wù)社會工作介入醫(yī)患沖突的處理方式

表5 醫(yī)務(wù)社會工作介入醫(yī)患沖突的預(yù)防手段

(四) 醫(yī)務(wù)社會工作必要性及工作形式評價(jià)

關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部成立社會工作服務(wù)隊(duì)，有88.8%的樣本人群認(rèn)為很有必要或有必要，其中有57.3%認(rèn)為很有必要，認(rèn)為沒有必要的僅占3%，表明在醫(yī)院內(nèi)部成立醫(yī)務(wù)社會工作組織得到絕大多數(shù)調(diào)查對象的認(rèn)同和重視(見表6)。在各種社會工作組織的比較中，過半數(shù)的人(52.2%)認(rèn)為“政府出資購買并免費(fèi)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者提供服務(wù)的社會工作組織”更好，而傾向于“義務(wù)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者提供服務(wù)的義務(wù)社會工作組織”的比例最低，僅占8.1%(見表7)。關(guān)于醫(yī)務(wù)社會工作介入醫(yī)患沖突的最佳時(shí)機(jī)，58.6%的人認(rèn)為“和患者或其家屬溝通無效時(shí)”介入最好，而認(rèn)為“與患者或其家屬發(fā)生沖突后”介入最好的比例最低(見表8)。

表6 醫(yī)務(wù)社會工作的必要性

表7 醫(yī)務(wù)社會工作的工作形式

表8 醫(yī)務(wù)社會工作的介入時(shí)機(jī)

四、討論與分析

(一) 醫(yī)務(wù)社會工作的必要性及其組織形式

調(diào)查結(jié)果顯示，88.8%的樣本認(rèn)為在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部成立社會工作服務(wù)隊(duì)很有必要或有必要，認(rèn)為沒有必要的僅占3%。這與許多學(xué)者關(guān)于醫(yī)務(wù)社會工作需求度較高的研究結(jié)論相符。而組織形式方面，過半數(shù)的人(52.2%)認(rèn)為，“政府出資購買并免費(fèi)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者提供服務(wù)的社會工作組織”更好，而傾向于“義務(wù)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者提供服務(wù)的義務(wù)社會工作組織”的比例最低，僅占8.1%。這表明大多數(shù)人在醫(yī)務(wù)社會工作開展方面對政府期望值較高，傾向政府主導(dǎo)，對志愿、義務(wù)服務(wù)模式認(rèn)同度低。傾向政府主導(dǎo)可能考慮到政府出資有助于維系醫(yī)務(wù)社會工作的開展、保障醫(yī)務(wù)社會工作者薪資水平及其工作的中立性、避免患者對該機(jī)構(gòu)的偏見等因素。

(二) 醫(yī)務(wù)社會工作的開展情況

調(diào)查顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)的情況不佳。經(jīng)常開展醫(yī)務(wù)社工服務(wù)的單位僅占38.2%，有14.8%的單位沒有或很少開展該工作，近50%的單位只是有時(shí)開展。不同機(jī)構(gòu)類型醫(yī)務(wù)社會工作開展頻率差異明顯，其中?？漆t(yī)院、衛(wèi)生院相關(guān)工作開展情況較差；不同機(jī)構(gòu)級別差異明顯，其中無等級醫(yī)院開展情況較差。這反映了踐行醫(yī)務(wù)社會工作實(shí)務(wù)的醫(yī)院仍屬于少數(shù)。[3]

醫(yī)務(wù)社會工作開展情況不盡人意，存在“無崗、無人、無知”的現(xiàn)象，受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身?xiàng)l件的限制以及缺乏相關(guān)理論學(xué)習(xí)的影響。一方面，?？漆t(yī)院和基層醫(yī)院醫(yī)療條件相對有限，經(jīng)費(fèi)、編制等相對緊張，各方面資源多集中在臨床診療，容易忽視醫(yī)務(wù)社會工作的開展。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員對醫(yī)務(wù)社會工作的定義、內(nèi)容、范圍、職權(quán)、作用等缺乏準(zhǔn)確認(rèn)知與定位，反映其自身知識的更新、學(xué)習(xí)不足以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)教育、培訓(xùn)的缺失。利益相關(guān)者理論強(qiáng)調(diào)利益相關(guān)方之間的博弈和影響，可從該理論出發(fā)，分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為以及政府衛(wèi)生政策影響等研究。[4]而醫(yī)務(wù)社工能夠綜合運(yùn)用社會工作專業(yè)理論和方法，幫助解決病人心理、社會層面的問題，溝通與協(xié)調(diào)利益相關(guān)方的不同訴求，緩解醫(yī)患沖突，是消解醫(yī)患矛盾不可或缺的一環(huán)。

(三) 醫(yī)務(wù)社會工作的服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)的效果是評價(jià)醫(yī)務(wù)社會工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，其能夠直觀地展現(xiàn)醫(yī)務(wù)社會工作的服務(wù)實(shí)效，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員對其工作的感受與看法。而調(diào)查表明，過半數(shù)人認(rèn)為醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)效果一般(54.5%)，更有9.7%的被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)務(wù)社會工作的服務(wù)效果較差或無效。不同性質(zhì)、類型機(jī)構(gòu)的單位開展醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)效果評價(jià)無明顯差異；不同機(jī)構(gòu)級別則差異明顯，其中無等級醫(yī)院數(shù)值較低，該工作開展效果較差。這反映出基層醫(yī)院在專業(yè)人才欠缺、理論知識學(xué)習(xí)不足、缺乏管理經(jīng)驗(yàn)等條件限制下，醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)的效果也無法保證。

醫(yī)務(wù)社會工作者能否發(fā)揮“潤滑劑”作用，在醫(yī)患沖突中尤為重要。但當(dāng)問及遇到醫(yī)患沖突后的首選處理方式時(shí)，選擇“求助醫(yī)務(wù)社會工作組織”的比例最低，僅為2.5%；而被問及單位為減少醫(yī)患沖突所做工作時(shí)，選擇“開展醫(yī)務(wù)社工服務(wù)”的也僅為6.6%。這表明大多數(shù)醫(yī)務(wù)社會工作未得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的認(rèn)可，或與其工作質(zhì)量與效果不佳有關(guān)，這也將影響其在醫(yī)患關(guān)系處理中的作用。而醫(yī)務(wù)社會工作的質(zhì)量除受專業(yè)人才欠缺影響外，更因制度建設(shè)、組織管理上的缺陷而受到限制?，F(xiàn)階段，我國醫(yī)務(wù)社會工作還處在摸索階段，未建立統(tǒng)一的規(guī)范化工作標(biāo)準(zhǔn)、評價(jià)考核機(jī)制及完善的監(jiān)督體系等。

關(guān)于醫(yī)務(wù)社會工作介入醫(yī)患沖突的時(shí)機(jī)，58.6%的人認(rèn)為，“和患者或其家屬溝通無效時(shí)”是醫(yī)務(wù)社會工作介入醫(yī)患沖突的最佳時(shí)機(jī)。這反映出醫(yī)務(wù)人員缺乏注重預(yù)防的大健康觀念與意識，忽視社會、心理等因素對健康的影響，對醫(yī)務(wù)社會工作在醫(yī)患沖突中的預(yù)防作用尚沒有充分認(rèn)識；此外，也反映出醫(yī)務(wù)社會工作者與從事臨床等醫(yī)務(wù)工作者在處理醫(yī)患關(guān)系工作中的溝通、合作不足。當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜緊張，已成為醫(yī)務(wù)社會工作介入的優(yōu)先領(lǐng)域，因而須更充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)社會工作的作用，并加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)整合。

五、對策建議

綜上可知，當(dāng)前醫(yī)務(wù)社會工作尚未得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的足夠重視，開展情況不佳，質(zhì)量亟待提升。雖工作必要性得到認(rèn)同，但開展模式較為單一，政府的主導(dǎo)作用未能得到充分發(fā)揮，為此本文提出三點(diǎn)建議。

(一) 加大政府投入力度，通過政策適當(dāng)引導(dǎo)

我國衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)決定了政府在保證衛(wèi)生事業(yè)公益性上肩負(fù)重要責(zé)任。2009年發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確指出：“開展醫(yī)務(wù)社會工作，完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，增進(jìn)醫(yī)患溝通。”[2]調(diào)查也顯示，大多數(shù)人認(rèn)為“政府出資購買并免費(fèi)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者提供服務(wù)的社會工作組織”更好，即表明人們對于政府投入的期望值較高。因此，政府應(yīng)加大投入力度，通過相關(guān)政策進(jìn)行支持和引導(dǎo)。如與其他部門、協(xié)會等社會組織共同擬定工作指南、規(guī)程；建立和完善用人制度，保障醫(yī)務(wù)社會工作者的薪資水平和待遇，為其提供完備的晉升系統(tǒng)、晉升空間；另外，可建立醫(yī)學(xué)性質(zhì)的資質(zhì)認(rèn)定體系，制定醫(yī)務(wù)社會工作者明確的從業(yè)資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)等。[5]

(二) 加強(qiáng)專業(yè)建設(shè)及人才儲備，提升工作質(zhì)量

醫(yī)務(wù)社會工作的質(zhì)量最終取決于專業(yè)建設(shè)和人才儲備。目前醫(yī)務(wù)社會工作教育多集中在高等教育院校，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸少，社會工作實(shí)踐能力欠缺；同時(shí)，由于身份定位不清晰，存在有社會需求卻無崗位設(shè)置的問題。因此，高校應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)方向?qū)W生的專業(yè)化教育，通過開拓醫(yī)務(wù)社會工作領(lǐng)域方向的課程設(shè)置和專業(yè)實(shí)踐等方式。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)完善醫(yī)務(wù)社會工作體系，提供充足的專業(yè)工作崗位，新建或抽調(diào)相關(guān)人員建立相對獨(dú)立的部門。而崗位設(shè)置的基礎(chǔ)是醫(yī)務(wù)社會工作者在醫(yī)院擁有合法身份，可適當(dāng)增加醫(yī)務(wù)社會工作者的編制；[6]同時(shí)，建立完善規(guī)范化、制度化的績效考核機(jī)制，提高工作質(zhì)量。

(三) 積極探索新型服務(wù)模式，推進(jìn)醫(yī)務(wù)社會工作實(shí)務(wù)

調(diào)查顯示，絕大多數(shù)人認(rèn)為醫(yī)務(wù)社會工作應(yīng)由政府主導(dǎo)并出資，但其工作的開展無疑需要各方協(xié)同努力，并對工作模式進(jìn)行嘗試和探索。

國外醫(yī)務(wù)社會工作開展較早，工作范圍、覆蓋面較廣。如美國的馬薩諸塞州總醫(yī)院社會服務(wù)部門建立了癮君子互助小組等19個(gè)互助小組；加州大學(xué)—舊金山醫(yī)學(xué)中心將案例管理和社會工作相結(jié)合，為患者提供經(jīng)驗(yàn)豐富的社會工作者和案例管理者，以幫助患者及其家庭處理心理和社會問題，幫助其改善疾病、住院和醫(yī)學(xué)治療帶來的不適。[7]

國內(nèi)進(jìn)行的探索有上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院組建醫(yī)務(wù)社會工作部，他們成立了義工服務(wù)站，創(chuàng)建“徐匯區(qū)志愿者服務(wù)基地”“上海市志愿者服務(wù)基地”等。[8]此外，北京、深圳等地也對醫(yī)務(wù)社會工作模式進(jìn)行了探索，如“公共關(guān)系管理模式”“醫(yī)患糾紛處理模式”“康復(fù)醫(yī)學(xué)模式”等方面的嘗試。[9]這些模式的探索無疑為我國今后的醫(yī)務(wù)社會工作開辟了道路，奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但鑒于我國醫(yī)務(wù)社會工作體系還不完備，國內(nèi)各地醫(yī)院的情況和發(fā)展水平也不平衡，因此不宜照搬某種機(jī)制或模式，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，整合資源，協(xié)調(diào)平衡利益各方，探索符合醫(yī)院自身實(shí)際的醫(yī)務(wù)社工發(fā)展道路，使之逐步走向職業(yè)化、規(guī)范化，發(fā)揮其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的獨(dú)特作用。