卿 哲，段 鍵，夏仁品

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明，650032)

臨床中存在相當(dāng)部分膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的病例[1-2]，尤其膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石，會誘發(fā)急性膽源性胰腺炎、膽管炎等，對患者危害極大；一般傳統(tǒng)治療方法為開腹膽囊切除+膽總管探查取石術(shù)，隨著腹腔鏡及膽道鏡在膽道外科的廣泛應(yīng)用，目前多行腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)、腹腔鏡膽道探查一期縫合術(shù)[3-4]或一期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，再行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)，腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic trans-cystic common bile duct exploration，LTCBDE)。其中LTCBDE為聯(lián)合腹腔鏡經(jīng)膽囊管置入膽道鏡探查膽總管下端并取石，無需切開膽總管，有其特有優(yōu)勢。2016年10月至2017年10月我院為125例患者行LTCBDE，效果滿意。現(xiàn)將手術(shù)體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年10月至2017年10月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院為125例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡LTCBDE的臨床資料，其中男45例，女 80例；17～76歲，平均(44.5±16.0)歲。 術(shù)前均有不同程度的腹痛，伴發(fā)熱20例、黃疸75例，合并急性膽源性胰腺炎2例、急性膽囊炎2例?；颊呔?jīng)術(shù)前病史、體檢、腹部B超及磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，肝內(nèi)膽管及肝總管無結(jié)石。其中合并糖尿病15例、高血壓16例，3例有剖宮產(chǎn)史，2例有闌尾切除史，余均無腹部手術(shù)史。病例選擇標準：(1)無嚴重心肺疾病，能耐受全身麻醉；(2)術(shù)前腹部B超及MRCP確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，結(jié)石數(shù)量≤5枚，直徑≤15 mm，肝內(nèi)膽管及肝總管無結(jié)石；(3)無膽道腫瘤及膽管畸形變異，如膽囊管匯合異常；(4)膽囊三角無明顯水腫粘連。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，四孔法施術(shù)。劍突下2 cm處為12 mm主操作孔，膽道鏡經(jīng)此孔取石，臍下緣做10 mm弧形切口，作為觀察孔，分別于肋緣下右鎖骨中線及右腋前線做5 mm切口作為輔助操作孔，患者取膽囊切除的頭高足低、右高左低位。首先分離膽囊三角，充分游離膽囊管及膽囊動脈，膽囊動脈用生物夾夾閉并離斷；近膽囊側(cè)用鈦夾夾閉，距膽總管匯合部0.5 cm左右(盡量接近匯合部)用剪刀垂直剪開膽囊管1/2～2/3，不剪斷，具體根據(jù)膽囊管直徑，以能正常置入膽道鏡為宜，如膽囊管較粗，剪開可較小，反之剪開則較大，必要時微切開膽囊管與膽總管匯合部，切勿損傷膽總管。用膽道探子依次擴張膽囊管管腔，一般最大至6號探子，見圖1。置入膽道鏡時，可將劍突下切口盡量往下壓，使切口下端盡量靠近膽囊管剪開處，便于操作膽道鏡，使用分離鉗撐開剪開的膽囊管，膽道鏡順利進入，探查取石，見圖2～圖4。取石完畢，再次進入膽道鏡探查或行術(shù)中膽道造影，確保十二指腸乳頭開閉功能良好及無結(jié)石殘留，見圖5。膽囊管殘端使用生物夾夾閉，如殘端較短，則用3-0可吸收線縫閉。最后切除膽囊，常規(guī)不放置引流管，如術(shù)前并發(fā)膽管炎及胰腺炎，術(shù)中評估炎癥水腫較重，則留置文氏孔引流管，術(shù)后2 d左右拔除。

圖1 使用膽道探子擴張膽囊管

圖2 雙鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管膽總管探查取石

圖3 膽道鏡經(jīng)膽囊管進入膽管

圖4 膽道鏡下膽總管結(jié)石

圖5 取石后的十二指腸乳頭

2 結(jié) 果

122例成功完成LTCBDE，成功率97.6%(122/125)，術(shù)中均使用膽道探子擴張膽囊管，其中12例因膽囊管與膽總管匯合部夾角過小，而行匯合部微切開，探查后用3-0可吸收線縫閉；失敗的3例患者中，1例因膽總管結(jié)石巨大，直徑約2 cm，且堅硬，無法通過膽囊管取出，遂改為膽總管切開；2例合并急性膽囊炎，膽囊管周圍炎癥水腫，嚴重粘連，改行LCBDE。122例成功施行雙鏡聯(lián)合LTCBDE的患者，手術(shù)時間 60～130 min，平均(80.4±15.7)min；術(shù)中出血量5～20 mL，平均(10.4±4.5)mL；術(shù)后住院2～7 d，平均(4.3±1.9)d；住院費用 12 130.2～21 378.5元，平均(16 542.0±2 375.6)元。除急性胰腺炎及急性膽囊炎患者外，余者均與LC處理相同，術(shù)后第1天開始進流質(zhì)飲食，下床活動，術(shù)后對癥支持治療，均未使用抗生素。全組無死亡病例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%(4/122)。其中2例患者劍突下切口積液，換藥數(shù)次后完全愈合。1例結(jié)石殘留，術(shù)后2周因腹痛復(fù)查，發(fā)現(xiàn)膽總管上段結(jié)石，行ERCP+EST成功取出結(jié)石。1例患者術(shù)后出現(xiàn)低熱，最高38℃，對癥治療后痊愈。術(shù)后隨訪6～18個月，平均(13.3±4.2)個月，除1例因結(jié)石殘留(行ERCP+EST取出)腹痛外，余者均恢復(fù)良好，無結(jié)石復(fù)發(fā)及相應(yīng)癥狀出現(xiàn)。未成功的 3例患者，手術(shù)時間分別為120 min、145 min、175 min；術(shù)中出血分別為 20 mL、35 mL、5 mL；術(shù)后分別住院 6 d、7 d、7 d；住院費用分別是22 580.8元、24 596.5元、25 158.7元；術(shù)后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1個月門診復(fù)查，行T管造影，無結(jié)石殘留后拔除T管。

3 討 論

隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，膽道結(jié)石的治療由傳統(tǒng)開腹手術(shù)發(fā)展為LC、膽總管切開探查、T管引流術(shù)，腹腔鏡下膽總管切開探查一期縫合術(shù)，雙鏡聯(lián)合LTCBDE，其實質(zhì)就是探尋一種既能解決疾患，同時將創(chuàng)傷降至最小，使患者最大受益的手術(shù)方式。LTCBDE利用膽囊管這一自然通道探查取石，既避免了切開膽總管所致的創(chuàng)傷，又能保住Oddi括約肌的功能[5-7]，對于許多患者而言，無疑是最佳選擇。文獻報道[8]，LCBDE并發(fā)癥發(fā)生率高于LTCBDE。

3.1 LTCBDE取石技巧 我們利用劍突下2 cm切口，便于膽道鏡操作；充分游離膽囊管，辨清膽囊管與膽總管匯合部，微切開兩者間的粘連[9]，盡量減少兩者夾角，但切勿損傷膽總管側(cè)壁；一般繼發(fā)性膽總管結(jié)石，膽囊管均較粗，且柔韌性好，距膽總管匯合部0.5 cm左右(盡量接近匯合部)用剪刀垂直剪開膽囊管1/2～2/3周徑[10]，具體根據(jù)膽囊管直徑，以能正常置入膽道鏡為宜；如膽囊管較粗，剪開可較小；反之，剪開則較大。用膽道探子依次擴張膽囊管管腔，一般最大可至6號探子，置入膽道鏡時，可用分離鉗撐開剪開的膽囊管，便于膽道鏡的置入。使用膽道鏡前，可在膽道鏡上擦拭石蠟油，以增加潤滑，減少阻力，便于操作。最后經(jīng)膽囊管探查取石，用生物夾夾閉膽囊管殘端，如殘端較短，用3-0可吸收線縫閉即可。

3.2 LTCBDE的優(yōu)勢[11-12](1)因無需膽總管切開及縫合，手術(shù)時間明顯縮短，本研究中1例患者手術(shù)時間僅60 min，與LC相似；(2)術(shù)后排氣時間早，進食時間早，康復(fù)快，住院時間短，住院費用減少，符合加速康復(fù)外科理念[13]；(3)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，把握好手術(shù)指征，術(shù)后殘石率低，本研究中122例LTCBDE患者，僅1例結(jié)石殘留；(4)相較LC+ERCP+EST，保存了Oddi括約肌功能，尤其年輕患者，可明顯減少反流性膽管炎的發(fā)生。但通過我們的探索，總結(jié)出幾點相對禁忌證：對于肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽囊管與膽總管匯合部以上的膽道結(jié)石，基本無法取出，建議首選LCBDE或開腹膽道探查術(shù)，因此術(shù)前必須行MRCP或膽道造影，明確結(jié)石位置，術(shù)中膽道鏡進水速度放慢，以免將下段結(jié)石沖入肝內(nèi)膽管；結(jié)石數(shù)量較多為相對禁忌，文獻報道少于10枚[14]，我們的經(jīng)驗則是結(jié)石數(shù)量少于5枚，直徑一般＜1.5 cm，行LTCBDE相對具有優(yōu)勢，結(jié)石殘留可能性小，并發(fā)癥發(fā)生率低。我們處理的患者結(jié)石最多12枚，雖然完全取出，但費時費力，還存在一定的運氣因素，因此不作推薦；對于直徑較大的膽總管結(jié)石(＞2 cm)，甚至存在結(jié)石嵌頓，建議果斷改行膽總管探查，本組中僅1例患者膽總管結(jié)石較大，直徑約2 cm，嘗試一次失敗后，改行LCBDE；如果LCBDE再次失敗，則行開腹膽道探查術(shù)。此外，對于急性膽囊炎患者，如膽囊管水腫粘連嚴重，也不宜行LTCBDE，本組2例患者合并急性膽囊炎，膽囊管處組織水腫粘連，果斷改行LCBDE；如果膽囊三角區(qū)嚴重粘連水腫，建議改行開腹手術(shù)。

總之，通過我們的臨床實踐，雙鏡聯(lián)合LTCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，尤其繼發(fā)性膽總管結(jié)石，效果良好，并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)時間及住院時間短[15]，符合加速康復(fù)外科理念；在把握好手術(shù)指征的前提下，此術(shù)式是可行的治療方法之一。