萬晨東，朱晨燕，魏方方

(宜興市第四人民醫(yī)院，江蘇 宜興，214207)

腹腔鏡手術因具有創(chuàng)傷小、術后康復快、手術瘢痕小、術后住院時間短等優(yōu)點，目前已成為婦科手術的主要方式[1]。腹腔鏡肌壁間子宮肌瘤切除術中，對于切口小、底部深窄的創(chuàng)腔，采用常規(guī)縫合法操作較困難，容易遺留死腔，創(chuàng)面出血流至子宮漿膜面甚至盆腔，反復縫合止血導致手術時間延長等，增加了盆腔感染及盆腹腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生率[2]。2012年林仲秋教授首次報道了開腹子宮肌瘤切除“棒球式縫合法”[3]，我們將其應用于腹腔鏡子宮肌瘤切除術中，同樣收到非常滿意的效果，具有操作相對簡單、切口容易對合、止血效果確切、不易遺留死腔等優(yōu)點，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年2月至2017年2月我院收治的175例肌壁間子宮肌瘤患者，25～53歲，子宮如孕8～14周，肌瘤數量1～10枚，肌壁間肌瘤最大徑5～10 cm。排除標準：特殊部位肌瘤(漿膜下、黏膜下、闊韌帶)。其中研究組術中采用棒球式縫合法(n＝107)，對照組術中采用傳統分層連續(xù)縫合法(n＝68)。術前常規(guī)行宮頸細胞學檢查，排除宮頸上皮內瘤變及宮頸癌，有異常子宮出血的患者行診刮排除子宮內膜惡性病變。合并高血壓、糖尿病等患者，先行內科治療，病情穩(wěn)定后再施術。兩組患者基本資料差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本情況的比較(x±s)

1.2 手術方法 為減少術者手術技巧或主刀與助手配合協調程度導致的研究結果偏倚，兩組手術均由同一主刀單人雙手操作完成(術者具備腹腔鏡Ⅳ級手術能力)。全身麻醉，患者取頭低足高膀胱截石位，子宮后壁體積較大肌瘤放置簡易舉宮器。根據子宮大小，選擇臍孔或臍上1～3 cm置鏡，分別于右下腹麥氏點、左下腹反麥氏點穿刺Trocar。探查子宮肌瘤位置、數量，合理設計子宮切口。宮體部注射生理鹽水20 mL加垂體后葉素6 U，使宮體血管收縮。單極電鉤切開子宮漿肌層，直達肌瘤表面，用大抓鉗鉗夾肌瘤左右旋轉并向外牽拉，配合撥棒鈍性分離，完整挖出肌瘤，如發(fā)現穿透宮腔可先用2-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合修復子宮內膜。肌瘤殘腔采取兩種縫合方法：研究組采用棒球縫合法，自子宮切口一端開始，由瘤腔底部進針(圖1)，于切口處漿膜面出針，再將縫針反方向對稱縫合，始終由內向外縫合(圖2)[3]；對照組采用傳統縫合方法，先間斷或連續(xù)兜底縫合肌瘤殘腔，再連續(xù)縫合肌層，最后連續(xù)縫合漿肌層[4]。兩組均采用1號可吸收縫線。子宮肌瘤標本旋切后取出。術后均靜脈點滴催產素48 h。

圖1 腹腔鏡棒球式縫合進針方法

圖2 腹腔鏡棒球式縫合效果圖

1.3 觀察指標 觀察兩組手術時間、術中出血量(以術中沖洗前吸引器中的積血量為標準)、術后血紅蛋白下降幅度(術前1周內與術后24 h血紅蛋白的差值)、術后病率、術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后妊娠情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 24.0軟件進行數據處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

研究組手術時間、術中出血量、術后血紅蛋白下降幅度優(yōu)于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組術后病率、術后分娩率差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組均未出現術后切口感染、子宮血腫、尿路感染、腸梗阻等并發(fā)癥。研究組11例有生育要求，術后7例妊娠至分娩：3例足月自然分娩，4例剖宮產(其中3例妊娠足月，因“瘢痕子宮”選擇剖宮產，1例孕36+5周因重度子癇前期剖宮產終止妊娠)。對照組6例患者有生育要求，術后3例妊娠至分娩：1例足月自然分娩，1例因臀位39周剖宮產，1例妊娠足月，因“瘢痕子宮”選擇剖宮產。兩組無一例妊娠及分娩期間發(fā)生子宮破裂。見表2。

3 討 論

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性肌瘤，好發(fā)于育齡期婦女[5]，外科手術是治療子宮肌瘤的主要方法，對于有保留子宮及生育能力要求的患者而言，子宮肌瘤切除術是首選方式[6]。隨著生活水平的提高及國家計劃生育政策的放開，越來越多子宮肌瘤患者要求保留子宮，子宮肌瘤切除術不僅保留了患者的生育能力，更重要的是維持了子宮的生理功能，保持了盆底解剖結構的完整性，利于術后患者的身心健康[7]。隨著微創(chuàng)技術的廣泛應用，腹腔鏡子宮肌瘤切除術目前已成為保留子宮的主流術式，鏡下縫合技術是手術成功的關鍵，而鏡下良好的縫合技術不僅包括術者嫻熟的縫合技巧，還應包括科學的縫合方法。間斷縫合、“8”字縫合、連續(xù)或鎖邊縫合、單層或分層縫合等均是子宮肌瘤切除后關閉瘤腔的常用方法，但多存在縫合時間長、出血多、子宮切口對合困難、容易遺留殘腔等不足，增加了術后盆腔粘連的發(fā)生率，也增加了術后妊娠子宮破裂、疤痕妊娠的風險。為此，自2008年開始我們嘗試采用類似“穿鞋帶”的特殊縫合方法，效果滿意，當時稱為“連續(xù)內翻縫合”，即2012年林仲秋教授首次報道的開腹子宮肌瘤切除“棒球式縫合法”。

表2 兩組患者術中、術后情況的比較(x±s)

3.1 棒球式縫合的操作方法 用1號可吸收線于子宮切口的一端單純縫合一針并打結，然后繼續(xù)用此線由瘤腔底部進針，向外穿過肌層，出針于子宮漿膜層，再將縫針反方同法縫合對側，依次連續(xù)縫合并拉緊縫線后打結(圖1)，切口外觀類似棒球縫合的結合部(圖2)，因此形象的稱之為“棒球式縫合”。由于每一針都是由瘤腔內進針，兜底縫合，并將肌瘤假包膜組織及切口周圍多余的漿肌層內翻壓向瘤腔內，與傳統縫合方法相比，有其獨特優(yōu)點，從力學原理分析，傳統連續(xù)或鎖邊縫合時，縫線由創(chuàng)面兩側向中間壓迫，而棒球式縫合既能將兩側組織壓向創(chuàng)面中間，又能使創(chuàng)面表面的組織壓向深層[8]。由此可見傳統縫合方法由于只有向內的力，缺少了向下的壓迫力，縫合關閉大且深的瘤腔時必須先間斷、“8”字或連續(xù)縫合腔底深層組織，以達到深部止血、消除死腔的效果，然后連續(xù)或鎖邊縫合漿肌層。這樣縫合次數多、難度大、止血效果差，而且因增加了縫合時間，瘤腔血竇開放時間延長，導致術中出血較多。而棒球式縫合在向內、向下兩個力的作用下，更利于開放血竇的壓迫止血，尤其適合深且大的瘤腔，且無需修剪多余的漿肌層組織，正好可將其內翻填入瘤腔壓迫止血，減少了殘腔的發(fā)生。我們發(fā)現，術中縫合針孔的滲血明顯減少，這可能與棒球式縫合力量分散到兩個方向，受力均勻，縫線拉緊時不易切割、撕裂子宮漿肌層有關。本研究結果顯示，研究組手術時間、術中出血量、術后血紅蛋白下降幅度均小于對照組，與文獻報道基本一致[9-10]。“棒球式縫合法”以高質量的單層內翻縫合，簡化了手術操作，縮短了手術時間，減少了術中出血。此外，棒球縫合法使子宮漿膜面自然內翻，縫合后切口光滑、平整，容易達到腹膜化，且創(chuàng)面及縫合針孔滲血少，利于減少術后盆腔粘連、感染、術后慢性盆腔痛、不孕的發(fā)生率。研究組11例患者有生育要求，術后隨訪顯示，7例受孕并妊娠至分娩，表明棒球式縫合法并未增加子宮破裂的發(fā)生率。

3.2 手術體會 (1)腹腔鏡下棒球式縫合適于各種類型與大小的子宮肌瘤，但對于深且大的肌壁間肌瘤優(yōu)勢尤為突出。眾所周知，肌瘤切除術中宮體注射垂體后葉素可強烈收縮子宮，減少出血，但垂體后葉素的半衰期為1～15 min，注射后3～5 min開始生效，持續(xù)20～30 min[11]，此后子宮創(chuàng)面血竇重新開放，出血增多，因此肌瘤切除后快速關閉瘤腔尤為重要，棒球式縫合正好可憑借科學高效的單層縫合，快速關閉瘤腔，減少出血，又不容易遺留殘腔。(2)棒球式縫合子宮切口時，可根據瘤腔大小決定縫針漿膜面出針點與切緣間的距離，即瘤腔越大，子宮切口兩側的出針點越遠，將切口兩側更多的漿肌層內翻壓向瘤腔內，以消除殘腔；如果瘤腔過大、過深，感覺單層棒球式縫合不可靠，可不剪斷縫線，折返再行漿肌層棒球式縫合一次，以充分填壓瘤腔。(3)肌瘤切除后一般無需修剪多余的漿肌層組織，但比較淺表的瘤腔，無需過多填充組織，可適當修剪，以利切口修整、子宮形態(tài)恢復。(4)腹腔鏡下棒球式縫合法要求術者具備熟練的縫合技巧，掌握反向持針技術，具備360度全方位縫合的能力，因此更適合有一定腹腔鏡手術經驗的術者。(5)選擇利于術者縫合子宮的切口，通過多年的手術經驗，我們感覺橫切口較縱切口更便于鏡下棒球式縫合，可縮短縫合時間，且從解剖學角度來看，由于子宮弓狀動脈及螺旋動脈橫行走向，因此子宮上橫切口可減少術中出血[12]。(6)有條件時可采用單向倒刺可吸收縫線，能進一步縮短縫合時間，鄭祥欽等[13]關于倒刺縫線在婦科腔鏡手術中應用的Meta分析結果顯示，與普通縫線相比，倒刺縫線可明顯縮短子宮肌壁縫合時間，減少術中出血量，降低手術難度。

由此可見，腹腔鏡子宮肌瘤切除術中采用棒球式縫合關閉瘤腔、創(chuàng)面，切口對合容易，止血效果確切，不容易遺留殘腔，可明顯縮短縫合時間，減少了術中出血，是安全、高效、科學的縫合方法，值得臨床推廣應用。