關(guān)小紅，舒慧敏，朱沁怡，戴志遠(yuǎn)

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海，201204)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是因盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱導(dǎo)致盆腔臟器移位、功能異常的一類(lèi)疾病。年齡、陰道分娩被認(rèn)為是重要的危險(xiǎn)因素[1]，隨著女性壽命的延長(zhǎng)，臨床中深受子宮脫垂困擾的女性日漸增多。研究顯示[2-3]，50歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦中約半數(shù)伴有盆腔墜脹、陰道異物感、尿頻尿急、排尿困難及性交困難等不適癥狀。手術(shù)是治療的重要手段，傳統(tǒng)陰式全子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)是治療子宮脫垂的常用方法，然而，術(shù)后脫垂復(fù)發(fā)率較高[4]。前期研究中，我們首先提出利用網(wǎng)片將脫垂的陰道殘端、子宮懸吊在腹股溝韌帶上，即腹腔鏡腹股溝韌帶懸吊術(shù)(laparoscopic inguinal ligament suspension，LILS)，并初步證實(shí)了其安全性及可行性[5-7]。但對(duì)于絕經(jīng)后因同時(shí)合并婦科疾病要求切除子宮的重度盆腔脫垂患者，手術(shù)療效尚無(wú)報(bào)道。因此本研究回顧分析2015年6月至2017年6月我們?yōu)?1例重度子宮脫垂患者于全子宮切除術(shù)后行LILS的臨床資料，并進(jìn)行12個(gè)月的隨訪(fǎng)，以探討其可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年6月至2017年6月就診于我院，接受LILS治療的21例絕經(jīng)后重度子宮脫垂患者，臨床癥狀主要為陰道腫物脫出、排尿異常、下腹墜脹；因子宮肌瘤、宮腔內(nèi)膜息肉、宮頸上皮內(nèi)瘤變、附件囊腫擔(dān)心惡變而要求切除子宮者?；颊?8～73歲，平均(65.24±4.36)歲，絕經(jīng)年齡42～55歲，平均(50.33±3.03)歲，絕經(jīng)年限4～25年，病程 4～10年，體質(zhì)量指數(shù)平均(23.74±2.38)kg/m2，產(chǎn)次 1～5次，平均(2.19±1.08)次。合并子宮平滑肌瘤5例，宮腔內(nèi)膜息肉2例，宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ～Ⅱ級(jí)6例，附件囊腫8例。術(shù)前患者均充分知情并簽署相應(yīng)知情同意書(shū)，本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核。

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 盆腔器官脫垂定量分期法(pelvic organ prolapse quantitive examination，POP-Q)分期[8]Ⅲ期及以上，以中盆腔缺陷為主，合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉或?qū)m頸癌前病變或附件囊腫而同時(shí)要求切除子宮的患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 全身惡性腫瘤、炎癥急性感染期、嚴(yán)重內(nèi)外科疾病不適宜手術(shù)者，不能按時(shí)完成隨訪(fǎng)者。

1.2 手術(shù)方法 均全身麻醉，首先切除子宮及雙側(cè)附件，送快速冰凍病理，排除惡性后行腹股溝韌帶-陰道殘端懸吊術(shù)?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒腹部及會(huì)陰部，鋪無(wú)菌巾?；颊呦热☆^低臀高位，于臍孔置入腹腔鏡，分別于下腹部做3個(gè)5 mm切口作為操作通道。用陰道舉宮器頂起子宮，暴露陰道前壁，打開(kāi)膀胱返折腹膜，下推膀胱3～4 cm(圖1)，暴露陰道后壁，打開(kāi)直腸陰道間隙，下推直腸3～4 cm(圖2)，切除子宮及雙側(cè)附件，縫合陰道殘端(圖3)。聚丙烯網(wǎng)片裁剪成“+”型(圖4)，根據(jù)陰道前壁脫垂程度調(diào)整網(wǎng)片短壁一側(cè)長(zhǎng)度，將網(wǎng)片兩短臂用不可吸收線(xiàn)及可吸收線(xiàn)分別縫合于陰道前壁(圖5)、陰道殘端及陰道后壁(圖6)?？p合過(guò)程中注意不能穿透陰道前后壁黏膜。如果陰道前壁脫垂為Ⅳ度，網(wǎng)片短臂延伸至陰道橫溝水平；如果后壁脫垂為Ⅳ度，網(wǎng)片短臂延伸至?xí)庴w上方2 cm處縫合固定于肛提肌上。于腹腔外按壓髂前上棘前方1～2 cm定位腹股溝韌帶端點(diǎn)，從而確定腹股溝韌帶上的懸吊點(diǎn)。打開(kāi)腹股溝側(cè)腹部腹膜，充分暴露腹股溝韌帶及筋膜。將網(wǎng)片長(zhǎng)臂于側(cè)腹壁腹膜外沿圓韌帶方向拉出，到達(dá)股管，繼而沿腹膜外通道到達(dá)腹股溝韌帶懸吊點(diǎn)。將網(wǎng)片長(zhǎng)臂用不可吸收縫線(xiàn)于腹股溝韌帶及筋膜上縫合2～3針(圖7)。對(duì)側(cè)采用相同的方法。最后，用2-0可吸收線(xiàn)縫合關(guān)閉腹股溝區(qū)及盆底腹膜，使網(wǎng)片置于腹膜外(圖8)。術(shù)后留置尿管48 h，鼓勵(lì)患者術(shù)后24 h下床活動(dòng)，觀(guān)察3～7 d體溫正常后出院。3個(gè)月內(nèi)避免提重物及重體力勞動(dòng)，避免慢性咳嗽、便秘等增加腹壓的動(dòng)作。

圖1 術(shù)中暴露陰道前壁，下推膀胱3～4 cm

圖2 術(shù)中暴露陰道后壁， 下推直腸3～4 cm

圖3 縫合陰道殘端

圖4 聚丙烯“+”網(wǎng)片

圖5 網(wǎng)片固定于陰道前壁

圖6 網(wǎng)片固定于陰道后壁

圖7 網(wǎng)片長(zhǎng)臂沿圓韌帶固定于腹股溝韌帶及筋膜上

圖8 置網(wǎng)片于腹膜外

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、網(wǎng)片植入時(shí)間、術(shù)中出血量、懸吊出血量、術(shù)后住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)中及術(shù)后短期并發(fā)癥等。(2)解剖學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)：術(shù)后專(zhuān)人負(fù)責(zé)分別于術(shù)后6周、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行規(guī)律的隨訪(fǎng)，每次均測(cè)量 POP-Q 各指示點(diǎn)位置[Aa、Ba、C、Ap、Bp、陰道總長(zhǎng)度(total vaginal length，TVL)、陰裂長(zhǎng)度(gh)及會(huì)陰體長(zhǎng)度(pb)]。將術(shù)后12個(gè)月POP-Q評(píng)分與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比，以評(píng)價(jià)脫垂改善情況。以復(fù)查時(shí)患者有無(wú)陰道塊物脫出癥狀為主觀(guān)治愈。盆腔檢查時(shí)，屏氣狀態(tài)下以POP-Q最低點(diǎn)判斷客觀(guān)治愈。0度或Ⅰ度為手術(shù)成功，陰道壁、穹隆任一指示點(diǎn)達(dá)Ⅱ度及以上為復(fù)發(fā)。(3)生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷[9]：采用盆底功能障礙性疾病癥狀問(wèn)卷簡(jiǎn)表20(pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20)，PFDI-20由 20個(gè)問(wèn)題組成：?jiǎn)栴}1～6為盆腔器官脫垂對(duì)患者生活質(zhì)量影響的相關(guān)問(wèn)題即POP困擾量表(pelvic floor prolapse distress inventory 6，POPDI-6)，問(wèn)題7～14為腸道脫垂相關(guān)影響即結(jié)直腸肛門(mén)困擾量表(colorectal anal distress inventory 8，CRADI-8)，問(wèn)題 15～20為排尿相關(guān)癥狀的影響即排尿困擾量表(urinary distress inventory 6，UDI-6)。分量表各問(wèn)題評(píng)分相加為分量表得分，3個(gè)分量表相加為PFDI-20得分；分值越高對(duì)患者生活質(zhì)量的影響越大，生命質(zhì)量越低。采用 POP-尿失禁性生活問(wèn)卷12(pelvic organ prolapse-urinary incontinence sexual questionnaire-12，PISQ-12)評(píng)價(jià)手術(shù)對(duì)患者性生活質(zhì)量的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(最小值-最大值)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 21例均順利完成手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)中冰凍及術(shù)后病理均提示良性病變，術(shù)后均獲得滿(mǎn)意隨訪(fǎng)。1例因合并壓力性尿失禁同時(shí)行經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均(120.95±20.10)min，其中網(wǎng)片植入時(shí)間平均(55.57±16.44)min，失血量平均(53.33±21.06)mL，其中懸吊出血(13.81±11.39)mL，平均住院(5.86±1.42)d。術(shù)后常規(guī)留置尿管48 h，拔除尿管后患者均能自主排尿，無(wú)尿潴留發(fā)生。

2.2 解剖學(xué)療效評(píng)估 21例患者均獲得良好的解剖復(fù)位，術(shù)后12 個(gè)月 Aa、Ba、C、Ap、Bp 各指示點(diǎn)位置得到明顯糾正。術(shù)后陰裂長(zhǎng)度[(4.31±0.62)cm vs.(5.10±0.66)cm]較術(shù)前縮短，術(shù)后陰道長(zhǎng)度[(8.45±0.86)cm vs.(6.60±1.70)cm]長(zhǎng)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。解剖學(xué)治愈率為100%。見(jiàn)表1。

2.3 功能學(xué)療效評(píng)估 與術(shù)前相比，PFDI-20總分、各分量表POPDI-6、CRADI-8、UDI-6評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.01)。術(shù)前 PISQ-12評(píng)分平均(35.09±15.76)分，術(shù)后平均(42.30±21.91)分，術(shù)前有性生活者10例，術(shù)后恢復(fù)性生活者17例，表明此術(shù)式可提高患者性生活質(zhì)量(表2)。

2.4 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)中無(wú)腸管、膀胱及輸尿管損傷，手術(shù)區(qū)域無(wú)血腫及感染發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月，陰道殘端少量滲血1例，經(jīng)云南白藥止血，隨訪(fǎng)殘端愈合佳。術(shù)后6個(gè)月，陰道殘端網(wǎng)片暴露1例，外露面積約0.1 cm×0.2 cm，經(jīng)局部涂抹雌激素軟膏后行網(wǎng)片修剪，隨訪(fǎng)至12個(gè)月，無(wú)網(wǎng)片外露；新發(fā)尿失禁1例，術(shù)后8個(gè)月入院行經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)，癥狀消失。

表1 21例患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月解剖學(xué)指標(biāo)的比較(x±s)

表2 21例患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月盆腔癥狀、腸道、膀胱及性生活情況的比較(x±s)

3 討 論

3.1 LILS的療效 自2010年6月我們課題組嘗試采用腹股溝韌帶作為懸吊固定點(diǎn)治療盆腔器官脫垂，目前已成功治愈22例陰道穹隆脫垂、35例子宮脫垂保留子宮的患者，結(jié)果表明此術(shù)式可有效治療盆腔器官脫垂，同時(shí)能維持或改善尿道、腸道的正常功能及性功能[6-7]。LILS微創(chuàng)、術(shù)野清晰，尤其肥胖、盆腹腔手術(shù)史導(dǎo)致盆腹腔粘連的患者，在保留手術(shù)療效的同時(shí)可減少并發(fā)癥的發(fā)生。研究證實(shí)[10]，腹股溝韌帶由腹外斜肌腱膜下緣向后卷曲增厚形成，是腹股溝區(qū)堅(jiān)固的組織，可提供堅(jiān)實(shí)的穩(wěn)定力與拉力，也提供了腹股溝韌帶懸吊術(shù)的生物力學(xué)依據(jù)。手術(shù)療效的評(píng)判主要基于術(shù)后POP-Q分期，本研究隨訪(fǎng)，21例患者均獲得滿(mǎn)意的解剖學(xué)復(fù)位，Aa、Ba、C、Ap、Bp位點(diǎn)均較術(shù)前改善，隨訪(fǎng)期內(nèi)無(wú)脫垂復(fù)發(fā)，表明LILS具有較好的解剖學(xué)功效，不僅可提供陰道頂端的足夠支持，還能兼顧陰道前后壁膨出的加固。但因隨訪(fǎng)時(shí)間有限，遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步確定。

經(jīng)腹骶骨固定術(shù)[11]與以腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)(laparoscopic sacrocolpopexy，LSC)[12-14]被認(rèn)為是治療POP的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，利用網(wǎng)片將脫垂的陰道懸吊固定于骶骨前縱韌帶，以恢復(fù)盆腔正常的解剖結(jié)構(gòu)。在解剖學(xué)上，前縱韌帶毗鄰髂血管，周?chē)窠?jīng)豐富，并靠近腸管及輸尿管，分離過(guò)程中常導(dǎo)致后腹膜出血或腸管、后腹膜神經(jīng)叢及輸尿管損傷等。對(duì)于重度肥胖、盆腹腔粘連嚴(yán)重的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。且LSC的網(wǎng)片固定路徑較長(zhǎng)，術(shù)中及術(shù)后潛在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高[14]。目前認(rèn)為，LSC為Ⅳ級(jí)復(fù)雜腔鏡操作，需要熟練的腹腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)及對(duì)盆底、骶前區(qū)解剖的深刻認(rèn)識(shí)，成為限制其發(fā)展的主要因素[15]。而LILS在腹股溝區(qū)域操作，可有效避免LSC的潛在并發(fā)癥。相較LSC治療盆底器官脫垂[14]，本研究手術(shù)時(shí)間相對(duì)縮短。

3.2 LILS的并發(fā)癥 研究表明[4，16]，全子宮切除術(shù)破壞了盆底結(jié)構(gòu)的完整性，術(shù)后容易發(fā)生陰道穹隆脫垂。因此，有效避免脫垂復(fù)發(fā)是必須重視的問(wèn)題。術(shù)中我們?cè)O(shè)計(jì)了網(wǎng)片的結(jié)構(gòu)，將短臂固定于陰道前后壁，前延伸至陰道橫溝水平，后延伸至距會(huì)陰體上方2 cm處的肛提肌上，從而達(dá)到恢復(fù)盆底器官解剖位置的作用；補(bǔ)片長(zhǎng)臂沿圓韌帶方向，經(jīng)圓韌帶被固定至腹股溝韌帶的懸掛點(diǎn)上，保留了圓韌帶的生理功能，同時(shí)加強(qiáng)了圓韌帶，從而維持了盆腔臟器正常的解剖位置，避免了因盆腔臟器位置改變導(dǎo)致的并發(fā)癥，提高了遠(yuǎn)期治愈率。通過(guò)術(shù)后1年隨訪(fǎng)結(jié)果表明，POP-Q各指標(biāo)點(diǎn)較術(shù)前改善，gh縮短，陰道長(zhǎng)度較前增加；目前未發(fā)現(xiàn)脫垂復(fù)發(fā)，可見(jiàn)LILS的近期療效穩(wěn)定。

此外，與網(wǎng)片植入相關(guān)的并發(fā)癥是添加網(wǎng)片的盆底重建手術(shù)中需慎重考慮的問(wèn)題。研究報(bào)道，網(wǎng)片植入相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率約12%[17]，但大部分病例網(wǎng)片暴露面積較小，只需局部修剪即可。亦有因網(wǎng)片侵蝕嚴(yán)重需切除腸段的報(bào)道[18]。本研究中，術(shù)后陰道殘端網(wǎng)片外露1例，外露面積0.1 cm×0.2 cm，于術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，局部涂擦雌激素軟膏后行陰道殘端網(wǎng)片修剪，后續(xù)隨訪(fǎng)中未發(fā)現(xiàn)網(wǎng)片暴露及侵蝕問(wèn)題。此外，全子宮切除術(shù)后我們嚴(yán)密縫合陰道殘端兩層，然后植入網(wǎng)片，可能一定程度上避免了網(wǎng)片暴露的風(fēng)險(xiǎn)。但后續(xù)需更長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)。

3.3 術(shù)后生活質(zhì)量與性生活改善情況 子宮脫垂嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，主要表現(xiàn)為盆腔下墜、異物感、摩擦出血等，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活水平的提高，為追求高質(zhì)量的生活，絕經(jīng)后女性對(duì)癥狀改善的要求明顯升高。對(duì)于有性生活的老年女性，因經(jīng)陰道植入網(wǎng)片，術(shù)后性生活不適發(fā)生率高[19]，而更傾向于選擇腹部切口。本研究中，術(shù)后生活質(zhì)量、性生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分、腸道脫垂、排尿情況、性生活質(zhì)量均較術(shù)前改善?；颊呔鶠榻^經(jīng)后女性，由于激素水平下降、陰道組織的萎縮，性生活需求下降，但從調(diào)查問(wèn)卷分析，術(shù)后性生活人數(shù)較術(shù)前增多，無(wú)新發(fā)性交痛。表明此術(shù)式對(duì)患者生活質(zhì)量及性生活的改善有積極作用。

總之，絕經(jīng)后同時(shí)合并婦科系統(tǒng)疾病需切除子宮的重度子宮脫垂患者，腹腔鏡下腹股溝韌帶懸吊術(shù)安全，療效肯定，近期治療效果滿(mǎn)意。但遠(yuǎn)期療效及與POP標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式、經(jīng)陰道手術(shù)的嚴(yán)密病例對(duì)照研究尚需進(jìn)一步開(kāi)展。