莫仰騏，蘇雁峰，蔡崇岳

(東莞市第三人民醫(yī)院，廣東 東莞，523320)

作為泌尿外科常見病、多發(fā)病，輸尿管結(jié)石會(huì)引起擴(kuò)張積水、梗阻，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及腎臟。臨床治療多采用藥物排石、手術(shù)開放排石等，其中體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是目前治療輸尿管結(jié)石較為安全、有效的方法。但近年，相關(guān)研究證明[1-3]，ESWL過程中如結(jié)石體積較大或硬度較大，需多次沖擊碎石治療，增加了腎臟功能受損程度及感染率。臨床中對(duì)于多次ESWL效果不理想的患者，多轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，其手術(shù)治療時(shí)機(jī)尚存有爭(zhēng)議。因此，本研究探討了ESWL后手術(shù)治療雙側(cè)輸尿管結(jié)石的時(shí)機(jī)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2017年1月我院收治的86例雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，根據(jù)碎石次數(shù)分為兩組，其中43例僅行一次ESWL后手術(shù)治療(A組)，43例接受兩次ESWL后再手術(shù)治療(B組)。A組患者結(jié)石直徑0.7～1.3 cm；B組結(jié)石直徑0.6～1.4 cm。兩組患者臨床一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(x±s)

1.2 手術(shù)方法 ESWL：患者入院時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、尿檢查等常規(guī)術(shù)前檢查，排除凝血功能障礙，行腹部平片、尿路造影、B超檢查，如有感染，需消炎治療后碎石，治療前需禁食。經(jīng)術(shù)前檢查，兩組患者血肌酐水平均較高，處于腎功能不全狀態(tài)，預(yù)先放置內(nèi)支架管引流，用F5輸尿管樹脂導(dǎo)管作支架，前半部分于20～25 cm處截?cái)?，末端縫一3-0絲線，通過輸尿管鏡插入輸尿管內(nèi)，將末端留在輸尿管口外，縫線經(jīng)尿管引出，術(shù)后一周拔除輸尿管導(dǎo)管。超聲定位后，如結(jié)石位于輸尿管上段，患者則取仰臥位，沖擊波碎石機(jī)頻率60 Hz，功率12 kW，沖擊次數(shù)控制在2 000～3 000次。A組患者接受1次ESWL后效果不理想轉(zhuǎn)為手術(shù)取石，B組患者接受兩次ESWL。兩次取石方法均為半硬或軟輸尿管鏡取石，治療間隔1～2周，兩次ESWL治療效果不理想后進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)[4-7](1)治療后感染、腎積水、梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況；(2)生活質(zhì)量：使用生活質(zhì)量SF-36評(píng)價(jià)表進(jìn)行評(píng)分，滿分為100分，90分以上為滿意，75～89分為較好，74～60分為一般，60分以下為差；(3)臨床療效：顯效：患者術(shù)后腎絞痛及血尿等癥狀消失，X線及超聲檢查顯示輸尿管結(jié)石全部排出；有效：患者術(shù)后腎絞痛及血尿等臨床癥狀得以改善，X線及超聲等影像學(xué)檢查顯示輸尿管內(nèi)仍存在少量殘余結(jié)石；無效：手術(shù)后腎絞痛、血尿等臨床癥狀未得到改善，且病情出現(xiàn)惡化趨勢(shì)；(4)觀察兩組患者血尿素氮(blood urine nitrogen，BUN)、尿肌酐(creatinine，Cr)、內(nèi)生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate，Ccr)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以“%”表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 兩組總治療有效率(81.40%vs.86.05%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況的比較 A組總并發(fā)癥發(fā)生率低于B組(9.30%vs.20.93%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 A組術(shù)后BUN、Cr及Ccr指標(biāo)均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者治療后SF-36生活質(zhì)量的比較 A組SF-36生活質(zhì)量評(píng)分[(84.54±13.24)vs.(76.94±12.01)]優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝2.788，P＝0.003)。

表2 兩組患者臨床療效及并發(fā)癥的比較[n(%)]

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較(x±s)

3 討 論

輸尿管結(jié)石容易引發(fā)尿路梗阻，進(jìn)而導(dǎo)致疼痛、血尿、感染、腎積水、腎功能損傷，甚至無功能腎等。大部分輸尿管結(jié)石來自腎臟，男性發(fā)病多于女性，20～40歲發(fā)病率最高。輸尿管結(jié)石的診斷多依靠臨床表現(xiàn)及輔助檢查，如尿常規(guī)、BUN、泌尿系 B超等[8]。其治療原則是最大程度地消除結(jié)石。國(guó)內(nèi)外相關(guān)醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，輸尿管節(jié)律性蠕動(dòng)、尿液流動(dòng)沖刷等因素會(huì)幫助人體自身進(jìn)行排石，但需要注意的是結(jié)石直徑不得超過5 mm[9-10]。因此本研究選取的患者結(jié)石直徑大于5 mm。目前臨床中對(duì)于直徑＞5 mm的輸尿管結(jié)石多采用ESWL或輸尿管鏡下碎石、經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)等治療，其中ESWL為輸尿管結(jié)石的首選治療方法。

ESWL是通過影像定位，在沖擊波發(fā)生器焦點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)后，利用沖擊波將結(jié)石粉碎；這是一系列物理學(xué)效應(yīng)，涉及應(yīng)力效應(yīng)、空化效應(yīng)、裂解效應(yīng)、擠壓效應(yīng)。ESWL誕生于20世紀(jì)50年代，于1978年后正式應(yīng)用于醫(yī)療。ESWL適于以下三類結(jié)石：(1)直徑1.5 cm以內(nèi)的輸尿管結(jié)石，其中對(duì)中、上段輸尿管結(jié)石的治療效果最好。(2)腎結(jié)石：直徑2 cm以內(nèi)，如果結(jié)石大于2 cm，可將ESWL作為可選方案。(3)膀胱結(jié)石：雖然可達(dá)到碎石效果，但效果不如手術(shù)好。尿道結(jié)石患者不推薦ESWL。ESWL主要針對(duì)直徑≤1.5 cm的輸尿管結(jié)石，無明顯梗阻、結(jié)石停留時(shí)間短的患者療效較好。彭成等[11]的研究顯示，ESWL治療輸尿管上段結(jié)石具有較高的臨床效果。但對(duì)于嵌頓性、直徑較大的結(jié)石或尿路狹窄的患者療效較差。再者，ESWL可因多種因素影響其治療效果，如結(jié)石大小、結(jié)石周圍息肉樣組織緊實(shí)度、結(jié)石成分與部位、輸尿管壁與輸尿管結(jié)石間是否存在有效間隙及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)設(shè)備、治療環(huán)境。這些因素會(huì)造成ESWL治療過程中被粉碎的結(jié)石出現(xiàn)不同程度的聚集，需要再次碎石[12-13]，而再次碎石時(shí)沖擊波所產(chǎn)生的折射、散射會(huì)影響碎石療效，最終轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。但臨床上對(duì)手術(shù)治療時(shí)機(jī)尚存有爭(zhēng)議，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。此外，ESWL對(duì)于巨大、頑固性結(jié)石的效果較差，而且腎結(jié)石碎石后容易發(fā)生結(jié)石下墜后卡在輸尿管里，如果嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)引起輸尿管炎癥、增生、水腫、粘連，采用ESWL進(jìn)一步碎石效果不佳，需借助彈道式腔內(nèi)碎石解決。本研究選取分別進(jìn)行1次與2次ESWL的患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示A組總并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，這與仇建強(qiáng)等[14]的研究結(jié)果相符，表明ESWL會(huì)對(duì)腎組織、器官造成不必要的損傷，進(jìn)而引發(fā)一系列不良反應(yīng)。

本研究觀察了兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)中BUN、Cr、Ccr水平，發(fā)現(xiàn) A 組治療后 BUN、Cr、Ccr水平均優(yōu)于B組，與謝留定等[15]的研究結(jié)果相符，表明ESWL次數(shù)越少對(duì)腎功能的損傷越輕，且碎石次數(shù)少可縮短結(jié)石在輸尿管中的停留時(shí)間、梗阻時(shí)間。此外，本研究觀察了治療后患者SF-36生活質(zhì)量評(píng)分，A組生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于B組，再一次表明ESWL次數(shù)越少對(duì)患者身體造成的傷害越低。ESWL可對(duì)腎組織、器官造成一定損傷，甚至腎內(nèi)產(chǎn)生疤痕，使用次數(shù)越多，傷害越重，影響越大，不良反應(yīng)發(fā)生率越高，如血尿、腎絞痛、尿路梗阻及周圍組織水腫等。如果患者一次碎石未能完全清除結(jié)石，下一次碎石時(shí)間應(yīng)至少間隔兩星期，以緩解腎臟壓力，使第一次碎石時(shí)受到的微損傷恢復(fù)到一定水平后方可進(jìn)行下一次碎石。通常碎石次數(shù)不可超過3次，以免對(duì)患者造成嚴(yán)重影響，3次后可轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，防止進(jìn)一步損害患者腎臟。

綜上所述，連續(xù)行ESWL術(shù)后結(jié)石未能完全排出，需盡快轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。碎石次數(shù)越少，并發(fā)癥越少，且患者生活質(zhì)量大大提高。但因本研究臨床病例較少，缺乏其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與、支持，導(dǎo)致本研究具有一定的局限性，今后應(yīng)考慮上述局限性，盡可能進(jìn)行更加精準(zhǔn)的研究。