廖新華，車(chē)向明，賈宗良，曹智平，樊 林

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安，710061；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院彬縣分院)

直腸癌是我國(guó)多發(fā)的惡性腫瘤之一，城市人口近年發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)。直腸癌的治療仍是以手術(shù)為主的綜合治療，如何提高患者手術(shù)的體驗(yàn)，減少手術(shù)帶來(lái)的痛苦是重要課題?？焖倏祻?fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是目前外科治療的先進(jìn)理念，通過(guò)有效鎮(zhèn)痛，優(yōu)化圍手術(shù)期流程，減少創(chuàng)傷，可達(dá)到減輕患者痛苦、加快術(shù)后康復(fù)的目的。ERAS的核心理念即鎮(zhèn)痛與微創(chuàng)。腹腔鏡手術(shù)已成為直腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，并寫(xiě)入指南[1]。由于腹腔鏡技術(shù)、機(jī)器人手術(shù)的進(jìn)步與推廣，使得直腸癌手術(shù)更容易開(kāi)展ERAS[2-3]。術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的重要方面，隨著近年腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滯在腹部外科的應(yīng)用，使鎮(zhèn)痛選擇更多。目前，應(yīng)用最多的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式仍是患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)。本研究對(duì)比分析了TAP與PCIA在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后恢復(fù)情況，以評(píng)估兩種鎮(zhèn)痛方式，為直腸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛治療提供客觀數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2016年12月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科收治的42例直腸癌患者，術(shù)前未行放化療，病理確診為直腸腺癌，腫瘤距齒狀線7～15 cm，無(wú)手術(shù)史(排除腹腔鏡膽囊或闌尾切除術(shù))，術(shù)前無(wú)明顯手術(shù)禁忌證及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。使用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為T(mén)AP組與PCIA組，每組21例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)中未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均行腹腔鏡輔助直腸癌根治骶前吻合術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。采用5孔法施術(shù)，臍上1 cm處穿刺10 mm Trocar，平臍右側(cè)鎖骨中線穿刺5 mm Trocar，右側(cè)腋前線髂前上棘上方 2 cm處穿刺12 mm Trocar，第5孔取標(biāo)本時(shí)變?yōu)檩o助切口，為左側(cè)下腹部經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)約5 cm。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 TAP組：切皮前超聲引導(dǎo)下行TAP(圖1)，藥物為0.5%羅哌卡因20 mL。PCIA組：PCIA配方為舒芬太尼100 μg+地佐辛20 mg+生理鹽水至100 mL?；颊咝g(shù)后連續(xù)3 d予以氟比洛芬酯50 mg，q12 h靜脈注射。

1.4 術(shù)后觀察指標(biāo) 包括：術(shù)后首次下床時(shí)間(下床后無(wú)人扶，自行站立)；術(shù)后首次排氣時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥情況[記錄5 d內(nèi)并發(fā)癥情況，包括肺部感染(需延長(zhǎng)抗生素使用超過(guò)72 h)、吻合口出血(需二次手術(shù)止血)、吻合口漏、有癥狀的下肢深靜脈血栓]；記錄術(shù)后 6 h、18 h、30 h、42 h、54 h、66 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩組間VAS評(píng)分采用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，保證了研究對(duì)象的一致性，術(shù)后均無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。TAP組術(shù)后首次排氣時(shí)間優(yōu)于PCIA組，術(shù)后首次下床時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析通過(guò)學(xué)生化殘差分析，經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)，兩組數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布(P＞0.05)；通過(guò)學(xué)生化殘差是否超過(guò)±3標(biāo)準(zhǔn)未發(fā)現(xiàn)異常值，經(jīng)Mauchly's球形假設(shè)檢驗(yàn)(P＞0.05)，不同鎮(zhèn)痛方式、時(shí)間效應(yīng)的交互作用對(duì)VAS評(píng)分的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)(2.040，40.793)＝ 2.465，P＞0.05。 不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)于術(shù)后VAS評(píng)分的主效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)(1，20)＝ 6.240，P＜0.05。 TAP 組 VAS評(píng)分較 PCIA 組低 0.444(95%CI：-0.816～-0.73)，P＜0.05。時(shí)間因素對(duì)于術(shù)后VAS評(píng)分的主效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)(3.121，64.423)＝ 29.259，P＜0.01。 不同鎮(zhèn)痛方式下VAS評(píng)分在不同時(shí)間點(diǎn)估算邊際均值見(jiàn)圖2。兩組組內(nèi)比較采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析，其中TAP組主體間效應(yīng)檢驗(yàn)F＝288.488，P＜0.01，其中VAS 42與VAS 54評(píng)分高于VAS 6、VAS 18、VAS 30及VAS 66，VAS 66低于其他時(shí)點(diǎn)；PCIA組主體間效應(yīng)檢驗(yàn)F＝386.155，P＜0.01，其中 VAS 30評(píng)分高于VAS 6、VAS 18與VAS 66，VAS 66低于其他時(shí)點(diǎn)。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(x±s)

3 討 論

直腸癌為高發(fā)的腸道惡性腫瘤之一，在我國(guó)，直腸癌的發(fā)生率、病死率均呈上升趨勢(shì)，是影響我國(guó)人民健康的重要疾病之一。腹腔鏡技術(shù)及ERAS在結(jié)直腸外科發(fā)展迅速。在一些中心，超過(guò)80%以上的直腸癌手術(shù)采用腹腔鏡技術(shù)，甚至部分中心已經(jīng)采用了經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)與經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)，進(jìn)一步減少創(chuàng)傷。ERAS的兩個(gè)重要方面是微創(chuàng)與鎮(zhèn)痛，這兩方面相輔相成，都做到優(yōu)化才能使患者受益，獲得真正的快速康復(fù)。

目前，術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要原則是多模式鎮(zhèn)痛與個(gè)體化鎮(zhèn)痛，單一的鎮(zhèn)痛方式已不能滿足現(xiàn)有的ERAS需要，一些傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方式也在發(fā)生改變。PCIA已經(jīng)在臨床上使用了很長(zhǎng)一段時(shí)間，其為外周循環(huán)可自控性鎮(zhèn)痛，在過(guò)去是術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選。但PCIA存在很多問(wèn)題，尤其鎮(zhèn)痛藥物的成分。鎮(zhèn)痛泵首選的鎮(zhèn)痛藥物為阿片受體激動(dòng)劑，對(duì)胃腸道有抑制作用，會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐及抑制腸道蠕動(dòng)。盡管目前使用了換代藥物如舒芬太尼，并在泵內(nèi)加入了止吐藥物，但其對(duì)腸道的抑制作用仍較明顯[4]。胃腸外科醫(yī)生對(duì)于腸道功能恢復(fù)的特殊要求，需要新的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式來(lái)加速胃腸功能恢復(fù)。

圖1 超聲引導(dǎo)下TAP阻滯示意圖

圖2 兩組患者VAS評(píng)分在不同時(shí)點(diǎn)估算邊際均值

TAP是近年發(fā)展較快的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，尤其在下腹部手術(shù)中效果更加顯著[4-7]。研究表明，TAP能降低患者術(shù)后靜息與運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分及對(duì)阿片類(lèi)藥物的使用[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，TAP組術(shù)后42 h、54 h VAS評(píng)分高于其他時(shí)點(diǎn)，與上述研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，TAP組術(shù)后6 h、18 h、30 h VAS評(píng)分優(yōu)于 PCIA組，而在42 h后差別消失。這可能由于以下兩種因素造成：(1)局麻藥物羅哌卡因的半衰期導(dǎo)致24～48 h后局麻的鎮(zhèn)痛效果逐漸降低。(2)局麻藥物的毒性限制了阻滯時(shí)的藥物劑量。因此半衰期更長(zhǎng)、安全性更高的藥物是今后探究的目標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，使用TAP能縮短排氣時(shí)間、提高手術(shù)安全性。原因可能是避免了阿片類(lèi)藥物對(duì)腸道的抑制作用，使排氣時(shí)間較PCIA組縮短。進(jìn)一步表明TAP對(duì)于術(shù)后快速康復(fù)、手術(shù)安全的促進(jìn)作用。TAP多在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，對(duì)于大多數(shù)中心而言可常規(guī)操作，能避免穿刺造成的副損傷，如腹腔內(nèi)注射、誤入血管內(nèi)等，同時(shí)還可進(jìn)行麻醉效果的質(zhì)量控制。進(jìn)行TAP阻滯操作時(shí)，因術(shù)前腹壁完整性較好，藥物可較好地?cái)U(kuò)散、滲透。由于腹壁神經(jīng)分散行走，要取得較廣的阻滯范圍必須用較大容量的藥液或多點(diǎn)注射，成年人單側(cè)注射量為羅哌卡因1.5～2.5 mg/kg，最大劑量100 mg[9]。對(duì)于沒(méi)有超聲引導(dǎo)的基層醫(yī)院，麻醉后可使用腔鏡進(jìn)行麻醉評(píng)估或引導(dǎo)，這也是一種較好的控制方法。

綜上所述，TAP阻滯是一種有效的腹腔鏡直腸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式相比，在鎮(zhèn)痛效果、腸道功能的恢復(fù)及麻醉操作方面均具有優(yōu)勢(shì)，可加快術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后疼痛，值得推廣。