劉煥然，胡 祥，劉 革，梁 品，張 健，張 弛，鄭永健，張偉國

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連，116011)

直腸癌的根治切除往往伴隨較大的手術(shù)創(chuàng)傷，自1991年腹腔鏡直腸切除術(shù)開展以來[1-2]，手術(shù)創(chuàng)傷得到顯著改善，患者住院時間、腸道功能恢復(fù)、出血及治療藥物費用等均表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢[3-6]，而且手術(shù)部位感染、術(shù)后腸梗阻發(fā)生率顯著降低[7]。但腹腔鏡手術(shù)難度較大，學習曲線較長，中轉(zhuǎn)開腹情況較為常見，仍需小切口開腹取出標本。其間，也有一些學者施行了手助腹腔鏡手術(shù)，通過手助器協(xié)助完成腹腔鏡手術(shù)，但手助切口長5～8 cm，手術(shù)創(chuàng)傷及費用較高。為此，我們進行了正中小切口的右半結(jié)腸切除術(shù)，手術(shù)效果良好，根治度較高，手術(shù)時間短，患者的腸道功能恢復(fù)、住院時間達到了腹腔鏡手術(shù)的水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年至2013年因升結(jié)腸癌入院的9例患者，其中男6例，女3例，中位年齡65歲。BMI平均(23.5±1.9)kg/m2。腫瘤部位：升結(jié)腸癌6例，盲腸癌2例，肝曲結(jié)腸癌1例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前結(jié)腸鏡及鋇灌腸提示環(huán)腔生長腫物(圖1、圖2)，病理為結(jié)腸腺癌，術(shù)后病理分期為PT4N1M0。全身麻醉下患者取頭低足高、右高左低截石位，雙腿分開。術(shù)者立于患者左側(cè)，第一助手立于右側(cè)，第二助手立于患者兩腿間(圖3)。取右側(cè)繞臍正中小切口，切口長度4.5 cm，逐層切開，放置切口保護擴張?zhí)?圖4、圖5)，常規(guī)探查腹腔，無腹水、腹腔種植轉(zhuǎn)移，肝臟無結(jié)節(jié)。(1)與常規(guī)開腹手術(shù)順序不同，按圖6所示游離系膜，按圖7箭頭所示方向游離升結(jié)腸。先提出橫結(jié)腸，自橫結(jié)腸中段沿結(jié)腸壁切開大網(wǎng)膜，游離橫結(jié)腸系膜前葉至肝曲，肝曲游離完畢，向切口外提拉升結(jié)腸，邊提拉邊切開外側(cè)腹膜，沿Toldt筋膜游離升結(jié)腸系膜，注意保護十二指腸。一直向下游離至回盲部(圖8)。(2)將升結(jié)腸送回腹腔，提出回盲部，游離盲腸及末端回腸(圖9、圖10)。(3)右半結(jié)腸游離完畢后，將其提出切口外，游離升結(jié)腸系膜至根部，顯露外科干，依次結(jié)扎斷回結(jié)腸血管，結(jié)腸中動脈，行D3淋巴結(jié)廓清(圖11)。(4)提出右半結(jié)腸，應(yīng)用直線切割器(GIA)行常規(guī)回腸橫結(jié)腸器械側(cè)側(cè)吻合(圖12)，切除升結(jié)腸，逐層縫合切口及關(guān)閉系膜，圖13為愈合后切口，長約5 cm。(5)手術(shù)初期，因患者肥胖腹型，視線不佳，有盲區(qū)操作，手術(shù)具有一定風險；因此后期手術(shù)中，2例患者因術(shù)野顯露不良，我們于預(yù)定放置引流管部位插入Trocar，放置腹腔鏡，通過手助方式完成側(cè)腹膜的剝離，避免盲區(qū)操作(圖14)。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)M(Q1，Q3)表示。

圖1 術(shù)前灌腸圖片

圖2 術(shù)前結(jié)腸鏡所見

圖3 手術(shù)站位

圖4 手術(shù)切口(紅色豎線)

圖5 放置切口保護套

圖6 系膜的剝離順序按紅色箭頭所示方向，與常規(guī)手術(shù)方向相反

圖7 提出橫結(jié)腸，游離橫結(jié)腸系膜前葉至肝曲

圖8 切口外提拉升結(jié)腸，邊提拉邊切開外側(cè)腹膜，沿Toldt筋膜游離升結(jié)腸系膜

圖9 升結(jié)腸游離完畢送回腹腔，提出回盲部，游離盲腸及末端回腸

圖10 將升結(jié)腸提出切口外，行D3淋巴結(jié)廓清

圖11 應(yīng)用直線切割器(GIA)行器械側(cè)側(cè)吻合術(shù)

圖12 應(yīng)用直線切割器(GIA)行器械側(cè)側(cè)吻合術(shù)

圖13 術(shù)后切口，長約4 cm

圖14 預(yù)定放置引流管的部位插入Trocar，放置腹腔鏡，通過手助方式完成側(cè)腹膜的剝離，避免盲區(qū)操作(箭頭為預(yù)定引流處)

2 結(jié) 果

本組9例均為進展期腫瘤；8例中分化腺癌，1例中低分化腺癌；7例完全經(jīng)正中小切口完成手術(shù)，2例因肥胖，于預(yù)定放置引流處置入腹腔鏡，通過手助腹腔鏡完成升結(jié)腸的剝離(未額外使用Trocar)；其中6例行D3廓清，3例行D2廓清，淋巴結(jié)清掃數(shù)量平均(13.8±1.6)枚，手術(shù)時間平均(132.0±39.0)min，切口長度平均(5.6±0.8)cm；出血量平均(77.0±48.0)mL。術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間平均(51.9±10.6)h；平均住院(8.6±1.3)d。

3 討 論

目前微創(chuàng)手術(shù)在外科學界已達成共識，以腹腔鏡治療為核心的手術(shù)得到廣泛開展，數(shù)據(jù)顯示腹腔鏡結(jié)直腸癌的治療效果及預(yù)后不劣于開腹手術(shù)，并且相應(yīng)的設(shè)備及器械得到廣泛應(yīng)用，由最初的手助腹腔鏡，到目前的3D腹腔鏡、機器人手術(shù)，但其學習曲線及手術(shù)費用也有了相應(yīng)提高[8-11]。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢包括：(1)手術(shù)創(chuàng)傷??；(2)術(shù)野清晰；(3)在高年資醫(yī)生的帶領(lǐng)下可保證手術(shù)的安全性。但其缺點也很明顯：(1)手術(shù)時間長；(2)學習曲線長，對術(shù)者及助手要求均較高；(3)手術(shù)切口多；(4)設(shè)備要求高，為保證手術(shù)安全，需要高端昂貴的設(shè)備，如腹腔鏡、腔內(nèi)閉合器、吻合器、血管夾、超聲刀、LigaSure等；(5)費用高；(6)基層醫(yī)院受制于設(shè)備及當?shù)鼗颊叩慕?jīng)濟狀況，難以開展。綜合以上腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點，筆者認為在基層醫(yī)院，尤其經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，開展腹腔鏡手術(shù)甚至機器人手術(shù)還有相當?shù)碾y度，主要集中在3個方面：(1)醫(yī)院設(shè)備；(2)醫(yī)護團隊的技術(shù)要求；(3)患者的經(jīng)濟狀況。盡管醫(yī)生已在腹腔鏡手術(shù)減輕負擔及推廣手術(shù)方面作出了很大努力，但上述問題收效甚微。

Hsu[12]于2004年報道應(yīng)用＜7 cm的切口行結(jié)直腸手術(shù)，且術(shù)中未使用超聲刀、手助器等，其中完成右半結(jié)腸切除術(shù)81例。王榮等[13]報道247例結(jié)腸癌手術(shù)，根據(jù)手術(shù)方式分為小切口組(小切口右半結(jié)腸切除術(shù)，n＝123)與腹腔鏡組(腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)，n＝124)，對比兩種術(shù)式的臨床療效及安全性，結(jié)果顯示小切口與腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)在手術(shù)療效、安全性方面差異無統(tǒng)計學意義，但小切口手術(shù)具有切口小、手術(shù)時間短、住院費用低的優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。梁勇等[14]統(tǒng)計239例右半結(jié)腸癌手術(shù)，根據(jù)治療方式分為小切口組(n＝92)與腹腔鏡組(n＝147)，比較兩組手術(shù)安全性及5年累積生存率，同樣得出小切口右半結(jié)腸手術(shù)治療結(jié)腸癌在手術(shù)安全性、術(shù)后5年累積生存率方面與腹腔鏡手術(shù)相比差異無統(tǒng)計學意義，但其手術(shù)時間短、住院費用較低，是值得臨床選擇的結(jié)腸癌治療方式。但文獻中采用的小切口多為經(jīng)腹直肌切口，靠近腫瘤，不利于淋巴結(jié)清掃。

近年，我院胃腸外科開展了經(jīng)腹部正中小切口右半結(jié)腸切除術(shù)，取得了一定療效，優(yōu)點為：(1)對設(shè)備要求低，基層單位可獨立開展。(2)學習曲線短，術(shù)者具備一定的開腹手術(shù)經(jīng)驗即可開展。手術(shù)初期我們選擇分期較早的患者，為保障手術(shù)安全，3例患者僅行D2廓清，術(shù)后病理檢查未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；此后手術(shù)中，淋巴結(jié)廓清范圍完全達到D3水平。(3)手術(shù)療效佳，安全性高。手術(shù)時間與我科同時期進行的單純腹腔鏡升結(jié)腸根治術(shù)[(214.0±51.0)min]相比，差異有統(tǒng)計學意義；術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、住院時間及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。(4)與同類手術(shù)相比，正中切口便于圍繞外科干的淋巴結(jié)廓清，切口可延展性高。(5)對于顯露不良的病例，可應(yīng)用超聲刀及LigaSure完成[15]。對于部分肥胖患者，于預(yù)定引流管部位置入腹腔鏡，亦可通過手助器完成手術(shù)[16]，無需增加Trocar，手術(shù)費用低于腹腔鏡手術(shù)[17-1]。

小切口行右半結(jié)腸切除術(shù)是可行的[20-22]，應(yīng)先剝離橫結(jié)腸，再剝離右半結(jié)腸，與目前的無瘤技術(shù)有所區(qū)別，但因樣本量較少，暫不能統(tǒng)計此技術(shù)與腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。此術(shù)式主要存在的問題為游離肝曲結(jié)腸時有手術(shù)盲區(qū)，因而一定程度上增加了手術(shù)風險[23-25]。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，雖可行盲區(qū)操作，但應(yīng)盡量避免。在預(yù)定引流處放置腹腔鏡是很好的改良方法[26-27]，可直視下完成剝離，避免盲區(qū)操作，降低了手術(shù)風險。鄭民華等[28]指出，小切口手術(shù)不適宜肥胖(BMI＞25 kg/m2)、腫瘤過大(直徑＞7 cm)的患者；同時因小切口手術(shù)視野的暴露相對困難，容易增加手術(shù)時間及出血風險，因此過度肥胖、腫瘤過大是小切口手術(shù)的相對禁忌證[28]。

隨著此術(shù)式的不斷開展，以后會對手術(shù)價值有更準確、客觀的評價，并對手術(shù)進行更好的改進，因其具有微創(chuàng)治療的價值，而且可被醫(yī)生更好、更快地掌握，同時減輕了患者的身體與經(jīng)濟負擔，我們認為小切口右半結(jié)腸切除術(shù)是手術(shù)治療右半結(jié)腸癌可行的術(shù)式。