張 磊，鐘 武，葉善平，方傳發(fā)

(贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州，341000)

根據(jù)GLOBOCAN 2012年最新調(diào)查報(bào)道[1]，結(jié)直腸癌死亡率位居我國惡性腫瘤死亡率的第五位，發(fā)病率排第六位。隨著我國人口的老齡化，老年結(jié)直腸癌發(fā)病數(shù)量逐年增多，而死亡率則以70歲以上年齡組最高[1]。更重要的是，與非老年患者相比，老年患者術(shù)后更容易發(fā)生并發(fā)癥，其中切口感染為常見并發(fā)癥之一[2]。切口感染不僅影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，延誤后續(xù)治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間，同時(shí)也加重了患者家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前根治性手術(shù)仍是治療直腸癌的主要方法[3]，但關(guān)于老年直腸癌根治術(shù)后切口感染的文獻(xiàn)報(bào)道較少，因此，本研究收集2010年1月至2015年1月我院收治的直腸癌根治術(shù)的老年患者，以探討老年直腸癌根治手術(shù)后切口感染的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月至2015年1月江西省贛州市人民醫(yī)院普通外科施行直腸癌手術(shù)210例，其中男146例，女64例；60～95歲，平均(72.18±4.71)歲，中位年齡74歲；109例行腹腔鏡手術(shù)，101例行開腹手術(shù)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前及術(shù)后直腸惡性腫瘤病理診斷明確；(2)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查無肝、肺、腹腔、盆腔等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)無明顯腫大；(3)排除手術(shù)禁忌證后行直腸癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中見腫瘤腹腔廣泛播散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)非原發(fā)性直腸癌；(3)腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹。向患者及家屬充分說明腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的利弊，依據(jù)知情同意原則選擇術(shù)式。

1.2 方法 通過查閱醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，記錄本研究中患者的臨床資料，應(yīng)用單因素分析與多因素分析方法比較感染組與非感染組患者的性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、合并癥、切口長(zhǎng)度等因素與術(shù)后切口感染的關(guān)系，依據(jù)2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用多因素二項(xiàng)Logistic回歸分析對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多元分析，比值比及95%可信區(qū)間表示相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 直腸癌術(shù)后切口感染情況及住院時(shí)間 210例行直腸癌根治術(shù)的老年患者發(fā)生切口感染15例，感染率為7.14%(15/210)。感染組術(shù)后平均住院(25.83±7.28)d，未發(fā)生感染患者(對(duì)照組)術(shù)后平均住院(16.21±5.42)d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，感染組較對(duì)照組患者年齡更大，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，切口更長(zhǎng)，行開腹手術(shù)者更多，合并慢性疾病(高血壓、糖尿病、冠心病)更常見(P＜0.05)，見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析 年齡、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、合并慢性疾病、切口長(zhǎng)度均為老年患者直腸癌根治術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見表2。

表1 老年患者直腸癌根治術(shù)后切口感染單因素分析

表2 老年患者直腸癌根治術(shù)后切口感染多因素分析

3 討 論

結(jié)直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，老年腫瘤患者由于病情進(jìn)展、重要臟器儲(chǔ)備能力差、免疫功能衰退及合并慢性基礎(chǔ)疾病等因素，會(huì)極大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后切口感染率上升[5]。目前常見的影響手術(shù)切口愈后的因素有[6]：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、抗生素的應(yīng)用、術(shù)中無菌操作、手術(shù)器械的無菌消毒、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)吻合口縫合情況及術(shù)后引流、換藥與護(hù)理情況；患者自身因素如糖尿病、高血壓、高脂血癥、免疫力低下、肝硬化等。作為圍手術(shù)期評(píng)價(jià)的組成部分，術(shù)后切口感染是評(píng)價(jià)手術(shù)有效性與安全性的重要指標(biāo)。自1990年Jacobs等[7]完成首例腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)被醫(yī)師及患者所接受。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)及內(nèi)窺鏡設(shè)備的進(jìn)一步發(fā)展，腹腔鏡目前已廣泛應(yīng)用于臨床外科手術(shù)中，國內(nèi)外研究表明[8-10]，經(jīng)腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似的實(shí)用性、安全性及根治性等。Biondi等[10]在一項(xiàng)納入446例腸癌患者的回顧性分析研究中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組術(shù)后短期療效優(yōu)于開腹組，兩組遠(yuǎn)期療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究將可能與術(shù)后切口感染相關(guān)的6個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，結(jié)果表明，老年直腸癌根治術(shù)切口感染率與年齡、手術(shù)方式、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、是否合并基礎(chǔ)疾病相關(guān)，與性別無關(guān)；進(jìn)一步使用Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥75歲、手術(shù)切口≥8 cm、手術(shù)時(shí)間≥3.5 h、開腹手術(shù)及合并慢性疾病是引起老年直腸癌術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中腹腔鏡組切口感染率為3.7%，高于張宏等[11]報(bào)道的1.94%，這是因?yàn)槠溲芯考{入病例數(shù)較多，且包含中青年患者，而本研究所納入的患者均為老年患者，老年直腸癌患者多伴有慢性疾病，如糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎等，自身免疫能力及機(jī)體代償能力較差，因而手術(shù)耐受性較差，術(shù)后更容易發(fā)生切口感染。由于腹腔鏡顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，本研究中老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后切口感染率低于開腹直腸癌手術(shù)(10.9%)，這與張宏等[11]的研究報(bào)道相近，而Yamamoto等[12]在一項(xiàng)納入1 947例腸癌患者的單中心隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組切口感染率(4.9%)低于傳統(tǒng)開腹組(9.6%)。這可能與手術(shù)切口長(zhǎng)度有關(guān)。腹腔鏡手術(shù)切口僅0.5～1.0 cm，腹部切口一般小于8 cm；相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)(切口長(zhǎng)度10～20 cm)，具有損傷小、視野清晰、出血少、美觀的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)減少皮膚細(xì)菌移植的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而減少切口感染的發(fā)生。

研究表明[13-14]，手術(shù)時(shí)間超過2 h，手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)成倍增加。主要原因可能是手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)使切口暴露時(shí)間增加，加重組織細(xì)胞的損傷與炎性改變；同時(shí)切口局部組織長(zhǎng)時(shí)間被牽拉、擠壓，也是導(dǎo)致組織細(xì)胞發(fā)生缺血、水腫、壞死的重要原因。我們的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間超過3.5 h，術(shù)后切口感染率為10%，高于手術(shù)時(shí)間小于3.5 h的患者，這與魏宗賽等[14]的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后切口感染的發(fā)生與年齡相關(guān)，年齡越大，發(fā)生切口感染的風(fēng)險(xiǎn)越大。老年患者多因臨床癥狀無特異性、就診困難、就診時(shí)間晚，就診時(shí)多已屬于進(jìn)展期，并且出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞水平偏低、營養(yǎng)狀況較差等情況；本研究中Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并慢性疾病是導(dǎo)致老年患者術(shù)后切口感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其合并糖尿病的老年患者占切口感染的76%，其表現(xiàn)為圍手術(shù)期血糖波動(dòng)較大，營養(yǎng)狀況差；魏宗賽等[14]的研究結(jié)果顯示，血糖高于11.2 mmol/L，會(huì)影響白細(xì)胞功能的發(fā)揮，減弱其殺菌、吞噬能力，降低機(jī)體的免疫力；同時(shí)糖尿病往往伴隨血管神經(jīng)病變，導(dǎo)致機(jī)體血流變慢影響組織供氧，進(jìn)而加重局部感染的發(fā)生。

綜上所述，為進(jìn)一步降低老年直腸癌根治術(shù)后切口感染的發(fā)生率，術(shù)前應(yīng)積極評(píng)估老年患者的基本狀況，尤其合并慢性疾病的患者應(yīng)予以必要的對(duì)癥治療，積極糾正營養(yǎng)不良的狀況，選擇適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)；術(shù)中盡量縮短手術(shù)時(shí)間，有條件的醫(yī)療單位首選腹腔鏡手術(shù)作為老年直腸癌患者的手術(shù)方式。