張 欣，袁增江，張振翼，霍浩然，玄志標(biāo)

(邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲，056000)

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，常發(fā)于50歲以上的中老年人群，且男性發(fā)病率高于女性，以惡心、嘔吐、消化道出血、吞咽困難為主要臨床癥狀，對嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。手術(shù)是治療胃癌的重要方式，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡根治術(shù)因具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快等特征，已廣泛應(yīng)用于臨床[2]。手輔助腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)淋巴結(jié)清掃方式分為卷心菜式與逆向卷席式，兩種方式均能有效清掃淋巴結(jié)，但臨床療效尚未明確。本研究對我院胃腸外科收治的104例行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的患者分別采用逆向卷席式與卷心菜式清掃淋巴結(jié)，現(xiàn)對比分析兩種方式的手術(shù)效果及預(yù)后，以期為臨床提供最佳術(shù)式選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月至2012年5月我院胃腸外科收治的104例行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的患者，其中A組術(shù)中采用逆向卷席式淋巴結(jié)清掃方式(n＝58)，B組術(shù)中采用卷心菜式淋巴結(jié)清掃(n＝46)，兩組患者年齡、性別、TNM分期、BMI等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 性別(n)年齡(歲)腫瘤直徑(cm)BMI(kg/m2)TNM分期(n)手術(shù)方式(n)男 女 Ⅰ期 Ⅱ期 ⅢA期 ⅢB期 全胃切除 遠端胃切除 近端胃切除A 組 37 21 64.1±9.7 4.5±1.6 23.9±1.4 10 22 16 10 30 22 6 B 組 31 15 63.0±11.4 4.8±1.9 24.0±1.6 8 19 13 6 25 18 3 t/χ2值 0.147 0.531 0.874 0.34 1.226 1.068 P值 0.702 0.596 0.384 0.735 0.314 0.277

1.2 納入排除標(biāo)準

1.2.1 納入標(biāo)準 (1)均經(jīng)術(shù)前病理活檢、術(shù)后病理學(xué)檢查證實[3]；(2)在我院接受腹腔鏡手術(shù)；(3)≤79歲；(4)手術(shù)記錄、術(shù)后隨訪資料完整；(5)術(shù)前簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準 (1)合并其他部位腫瘤、轉(zhuǎn)移性胃癌；(2)有腹部手術(shù)史；(3)資料不完整，無法進行統(tǒng)計分析。

1.3 手術(shù)方法 均行手輔助腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，上腹正中劍突下6～7 cm處做切口入腹，置入藍碟手助器，術(shù)者立于患者右側(cè)，左手借助手助器探入腹腔，探查腫瘤位置、大小、浸潤范圍，行淋巴結(jié)清掃。切除腫瘤后直視下對部分區(qū)域淋巴結(jié)進行清掃。1 000 mL 42℃蒸餾水熱浴術(shù)野20 min，吸凈腹腔內(nèi)熱水，重建消化道，留置引流管，關(guān)閉腹腔。對于淋巴結(jié)清掃部分，A組采用逆向卷席式淋巴結(jié)清掃方式，于上腹部探查小切口進入腹腔，建立氣腹，依次清掃No.4sb、No.10、No.11d 或 No.2、No.11p、No.9、No.1、No.3、No.8a、No.5、No.12a淋巴結(jié)，離斷胃、食管，移除網(wǎng)膜組織，清掃No.6淋巴結(jié)。B組采用卷心菜式淋巴結(jié)清掃術(shù)，通過上腹部切口，游離大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸系膜前葉，清掃No.6、No.5、No.12a后，建立氣腹，清掃 No.4sb、No.10、No.11d、No.2、No.11p、No.9、No.1、No.3 淋巴結(jié)，匯合于手術(shù)清掃區(qū)域內(nèi)。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價 比較兩組手術(shù)時間、出血量(收集手術(shù)過程中的紗布，采用稱重法進行估測)、切口長度、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后3年復(fù)發(fā)率、生存率、生存時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SAS 10.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比描述，組間比較采用χ2檢驗；生存分析采用Kaplan-Meier法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)時間、切口長度、清掃淋巴結(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；A組手術(shù)出血量、術(shù)后住院時間少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.62%，與B組(17.39%)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；見表3。

2.3 兩組預(yù)后情況 A、B兩組術(shù)后3年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為36.21%與47.83%，生存率分別為74.14%與65.22%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；見表3。A組術(shù)后中位生存時間為34.0個月，與B組(33.0個月)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。生存函數(shù)圖見圖1。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(x±s)

表3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后情況的比較[n(%)]

3 討 論

胃癌是消化系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率占我國惡性腫瘤的第4位，其發(fā)病機制與環(huán)境、飲食、幽門螺桿菌感染、遺傳相關(guān)[4]。早期胃癌患者無顯著的臨床病癥，以胃息肉、慢性胃炎為主要癌前病變癥狀，出現(xiàn)腹水、黑便、鎖骨淋巴結(jié)腫大等時，多已處于癌癥中晚期，癌細胞已進入漿膜層、漿膜下層、肌層等區(qū)域，通過血液循環(huán)，癌細胞擴散至肝、肺、骨骼等部位，治療難度增大[5-6]。手術(shù)是治療胃癌的重要措施，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，手輔助腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)因具有微創(chuàng)、疼痛輕、淋巴結(jié)清掃徹底、術(shù)后康復(fù)快等特點，已被廣泛應(yīng)用于胃癌的手術(shù)治療[7]。

圖1 兩組患者生存函數(shù)圖

手輔助腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃方式分為卷心菜式與逆向卷席式[8]，本研究中兩組術(shù)后腹腔感染、胃癱綜合征、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；A、B兩組術(shù)后3年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、生存率、中位生存時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，表明兩種淋巴結(jié)清掃方式均能有效切除癌變組織，清掃淋巴結(jié)，緩解臨床癥狀。臨床研究指出[9-10]，全胃切除術(shù)與近端胃切除術(shù)需完整清掃胃裸區(qū)左側(cè)淋巴結(jié)群與右側(cè)淋巴結(jié)群，但遠端胃切除術(shù)僅清掃胃裸區(qū)右側(cè)淋巴結(jié)群，因此，淋巴結(jié)清掃效果哪種方式更佳，尚未明確。

卷心菜式淋巴結(jié)清掃術(shù)作為傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃模式，是制約手輔助腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)發(fā)展的技術(shù)瓶頸，常面臨肥胖、大網(wǎng)膜肥厚、胃竇部腫瘤等問題，難以在直視下完成手術(shù)，需中轉(zhuǎn)開腹，增加了手術(shù)風(fēng)險[11-12]。逆向卷席式淋巴結(jié)清掃方式在直視下進行淋巴結(jié)清掃的同時優(yōu)化了手術(shù)流程[13]。此術(shù)式在完成手輔助腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃后，徹底移除已切除的胃與網(wǎng)膜組織，避免了直視下擠壓胃中下部腫瘤，擴大了腹部小切口下的手術(shù)視野，充分暴露腹腔干與肝總動脈，對No.8a、No.9組淋巴結(jié)進行徹底清掃，解決“死角”的淋巴結(jié)清掃問題，顯露幽門上下區(qū)[14-15]。本研究中，A、B兩組手術(shù)時間、切口長度、淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但A組手術(shù)出血量、術(shù)后住院時間優(yōu)于B組(P＜0.05)，卷心菜式淋巴結(jié)清掃術(shù)中出血量大，增加了術(shù)后切口愈合難度，延長了術(shù)后恢復(fù)時間。逆向卷席式淋巴結(jié)清掃避免了腹腔鏡與開腹手術(shù)的多次旋轉(zhuǎn)，利于手輔助腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)操作流程的標(biāo)準化，更符合無瘤原則，同時還可減少術(shù)中出血量，縮短住院時間，促進術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，手輔助腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)中逆向卷席式淋巴結(jié)清掃效果可靠，同時具有出血量少、住院時間短、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點，值得臨床應(yīng)用。