李 堅(jiān)，張志勇，魏恒明，王良波

(巴中市中心醫(yī)院，四川 巴中，636000)

目前腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)已涉及普通外科各個(gè)領(lǐng)域，在國內(nèi)大型醫(yī)院早期以胃腸空腔臟器手術(shù)為主，技術(shù)日趨成熟，目前腹腔鏡下實(shí)質(zhì)臟器切除為主要研究熱點(diǎn)。腹腔鏡脾切除術(shù)已應(yīng)用于正常脾臟的良性病變，成為脾切除的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但巨脾(脾緣超過臍水平線以下或超過前正中線)導(dǎo)致腹腔鏡操作空間縮小，同時(shí)取出困難又費(fèi)時(shí)，尤其門脈高壓性巨脾，脾周圍血管增粗、扭曲、數(shù)量增多，行腹腔鏡脾切除術(shù)時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)很高，因此2008年歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)臨床指南曾將巨脾、肝硬化及門靜脈高壓癥列為腹腔鏡脾切除術(shù)的手術(shù)禁忌證[2]，但隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣及超聲刀、Endo-GIA等新技術(shù)的應(yīng)用，目前國內(nèi)已有完全腹腔鏡巨脾切除術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道。自2015年我院開展腹腔鏡脾切除術(shù)，初期選擇良性病變，后逐漸以乙肝肝硬化門脈高壓性巨脾為研究對(duì)象，目前共完成15例完全腹腔鏡下巨脾切除術(shù)，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年9月至2017年6月17例乙肝肝硬化門脈高壓癥巨脾患者作為研究對(duì)象，適應(yīng)證同開腹脾臟切除術(shù)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)臨床診斷明確，脾大脾功能亢進(jìn)，肝功能Child A級(jí)或B級(jí)；(2)能耐受手術(shù)、全麻，無手術(shù)禁忌證；(3)無腹部手術(shù)史。本組17例患者中男12例，女5例；34～60歲，平均(40.7±4.8)歲。術(shù)前B超或CT顯示脾臟長徑18～22 cm。術(shù)前均有不同程度腹脹、納差、乏力表現(xiàn)。2例有嘔血史，2例有反復(fù)黑便史。合并腹水4例、膽結(jié)石2例、肝血管瘤2例、卵巢囊腫1例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查包括：三大常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、輸血前檢查、凝血功能、乙肝病毒DNA復(fù)制量、甲胎蛋白、腫瘤標(biāo)記物等。輔助檢查主要包括：腹部彩超、腹部增強(qiáng)CT、胃鏡檢查。(2)術(shù)前血制品的準(zhǔn)備。嚴(yán)重貧血患者需輸注紅細(xì)胞糾正血紅蛋白至100 g/L；凝血功能紊亂者，需輸注血漿、凝血因子；腹水患者，需輸入人血白蛋白糾正。術(shù)前患者均準(zhǔn)備相應(yīng)單位的血小板。(3)抗病毒治療。病毒復(fù)制量高的患者，需抗病毒治療，至病毒復(fù)制量降低后手術(shù)。

1.3 麻醉室與手術(shù)室的準(zhǔn)備 麻醉室準(zhǔn)備包括深靜脈穿刺，橈動(dòng)脈穿刺檢測(cè)血壓，血液回收裝置。手術(shù)室準(zhǔn)備包括：電子腹腔鏡 1套(10 mm 30°腹腔鏡)，Trocar 12 mm、10 mm各1枚，5 mm 3枚，無損傷抓鉗、彎分離鉗、超聲刀、吸引器、剪刀、施夾器，45 mm內(nèi)鏡直線切割閉合器(Endo-GIA)等，并準(zhǔn)備中轉(zhuǎn)開腹器械。

1.4 手術(shù)方法 全身麻醉后患者取右側(cè)斜臥30度位，頭高腳低。五孔法施術(shù)(圖1)，臍下做2 cm縱行切口，穿刺10 mm Trocar為腹腔鏡觀察孔，經(jīng)左鎖骨中線肋骨下緣平臍處(距離根據(jù)術(shù)中脾臟大小調(diào)整)穿刺12 mm Trocar為主操作孔，右腋前線平臍交點(diǎn)處穿刺5 mm Trocar為輔助操作孔，并于劍突下穿刺5 mm Trocar助手協(xié)助顯露視野，左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺5 mm Trocar為吸引器通道。進(jìn)入腹腔探查，用超聲刀首先自脾下極切斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶，至脾蒂及脾胃韌帶下部，游離至脾門時(shí)，首先游離結(jié)扎脾動(dòng)脈，然后結(jié)扎脾靜脈，也可采用腔內(nèi)直線切割吻合器釘合切斷脾蒂[4]。游離脾上極并切斷脾胃韌帶上部、脾膈韌帶，同樣也可采用腔內(nèi)直線切割吻合器釘合切斷，游離出脾臟，裝入標(biāo)本袋，夾碎后經(jīng)臍部下緣延長切口取出，取出后的脾臟見圖2。術(shù)中常規(guī)放置腹腔引流管。2例肝血管瘤患者在腔鏡直視下行射頻消融，2例膽囊結(jié)石患者行聯(lián)合膽囊切除術(shù)，4例上消化道出血患者術(shù)中行腹腔鏡下門奇斷流術(shù)，1例卵巢囊腫患者行腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)。

2 結(jié) 果

15例成功完成手術(shù)，1例因脾靜脈破裂出血止血困難、1例因脾門粘連解剖困難中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間150～220 min，平均(180.8±17.8)min；術(shù)中出血量 500～1 500 mL，平均(770.54±156.78)mL；術(shù)后淡血性引流液總量 10～120 mL，平均(58.6±37.6)mL。術(shù)后無活動(dòng)性出血，患者均采用自體血液回收，術(shù)中4例患者輸注備用外源血，術(shù)后無一例再輸血。術(shù)中未發(fā)生胃、結(jié)腸、膈肌、腎臟、胰腺等部位損傷。術(shù)后未發(fā)生肝功衰竭、腹水、胰瘺、感染等并發(fā)癥。血小板于術(shù)后2～6 d即升高，逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后1～2 d肛門恢復(fù)排氣，術(shù)后24 h拔除尿管，術(shù)后1～2 d下床活動(dòng)，術(shù)后住院8～10 d。近兩年無一例發(fā)生上消化道大出血、惡性腹水、兇險(xiǎn)性感染，臍部切口愈合后疤痕隱蔽，患者對(duì)治療及美容效果滿意。

3 討 論

目前乙肝在我國仍屬常見傳染病，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，現(xiàn)有乙肝患者約1 000萬人。乙肝病變?yōu)槿角阂倚透窝住斡不伟?。乙肝發(fā)展至肝硬化時(shí)，逐漸出現(xiàn)門脈高壓致脾大、脾功能亢進(jìn)。對(duì)于脾大、脾功能亢進(jìn)的患者，文獻(xiàn)報(bào)道可采用脾血管栓塞治療，但脾臟部分壞死，治療效果差，因此目前仍以脾臟切除術(shù)為主[5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)器械的改進(jìn)及人們對(duì)美容需求的提高，更美觀、更微創(chuàng)成為腹腔鏡外科的發(fā)展方向，因此腹腔鏡脾切除術(shù)成為研究熱點(diǎn)。初期開展多選擇正常脾臟大小的患者，但我國脾臟病變以巨脾常見，尤其乙肝肝硬化門脈高壓性巨脾多見，目前國內(nèi)已有腹腔鏡巨脾切除術(shù)的報(bào)道，多采用手助腹腔鏡技術(shù)。許斌等[6]認(rèn)為，手助腹腔鏡技術(shù)降低了術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，但手助腹腔鏡技術(shù)的創(chuàng)傷仍然較大，腹壁美容效果差。盡管完全腹腔鏡下巨脾切除術(shù)因巨脾血管過度形成、明顯增粗，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)極高，并且取出巨脾困難又費(fèi)時(shí)，但因其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，目前仍成為探索的目標(biāo)[7]。我院以乙肝肝硬化門脈高壓性巨脾為研究對(duì)象，開展了完全腹腔鏡巨脾切除術(shù)，至今共施行17例，成功完成15例，2例中轉(zhuǎn)開腹，隨訪至今，無并發(fā)癥發(fā)生及死亡病例。根據(jù)我們研究發(fā)現(xiàn)，完全腹腔鏡巨脾切除術(shù)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)極高，手術(shù)難度大，對(duì)術(shù)者甚至助手操作技術(shù)要求極高。

3.1 圍手術(shù)期準(zhǔn)備 圍手術(shù)期充分準(zhǔn)備是保障手術(shù)成功、術(shù)后恢復(fù)順利的首要條件。(1)乙肝肝硬化患者失代償時(shí)會(huì)存在腹水、黃疸、凝血功能障礙、貧血、肝功損害等，因此術(shù)前糾正肝臟儲(chǔ)備功能至Child A或B級(jí)才能手術(shù)。腹水是乙肝肝硬化術(shù)后常見并發(fā)癥，如處理不當(dāng)可危及患者生命。我們收治的患者術(shù)后均未出現(xiàn)腹水，盛波[8]曾有相關(guān)報(bào)道。我們認(rèn)為腹水的預(yù)防尤其重要，手術(shù)次日生命體征穩(wěn)定即應(yīng)開始減少補(bǔ)液量，并常規(guī)補(bǔ)充人血白蛋白，盡早恢復(fù)進(jìn)食，口服保鉀利尿劑等。(2)術(shù)前抗病毒治療。乙肝肝硬化患者術(shù)前均應(yīng)常規(guī)檢查病毒復(fù)制量，如病毒復(fù)制量較高，術(shù)前應(yīng)常規(guī)抗病毒治療，降低病毒復(fù)制量后方可手術(shù)，且術(shù)后也應(yīng)繼續(xù)抗病毒治療。(3)術(shù)前輸注血小板。術(shù)前均應(yīng)準(zhǔn)備血小板，血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L的患者，準(zhǔn)備1個(gè)治療量；為(20～50)×109/L時(shí)，準(zhǔn)備 2個(gè)治療量；＜20×109/L時(shí)，術(shù)中臨時(shí)輸注，術(shù)前也應(yīng)輸注2個(gè)治療量，術(shù)前輸注時(shí)間應(yīng)與患者進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行麻醉準(zhǔn)備同步進(jìn)行，快速輸注。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，血小板減少時(shí)不一定輸注，主要是針對(duì)血小板減少性紫癜的患者[9]。

3.2 戳孔的建立 腹腔鏡下操作能否方便，與戳孔位置緊密相關(guān)，初學(xué)者最先關(guān)注的是戳孔位置，位置不當(dāng)會(huì)直接影響手術(shù)操作。我們采用五孔法，文獻(xiàn)報(bào)道采用臍上緣切口[10]，我們認(rèn)為臍下緣作為觀察孔，手術(shù)視野空間更大，且稍延長即可取出脾臟，具有隱蔽切口的美容作用。此外，我們認(rèn)為左鎖骨中線肋骨下緣主操作孔的位置可根據(jù)脾臟超過肋緣的距離調(diào)整，并且最好穿刺一次性Trocar，以便各種型號(hào)的手術(shù)器械進(jìn)入，其他戳孔位置很固定，而且操作方便。

3.3 術(shù)中出血的處理 完全腹腔鏡下巨脾切除術(shù)成功的關(guān)鍵即術(shù)中出血的處理，手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)也在于此。本研究中，術(shù)中均有出血，出血量 500～1 500 mL，因門脈高壓出血速度快，因此出血的處理對(duì)術(shù)者要求較高；本研究17例患者中僅1例因出血較多中轉(zhuǎn)開腹。我們體會(huì)：(1)解剖脾臟首先應(yīng)游離脾結(jié)腸韌帶，一開始即應(yīng)注意牽拉韌帶時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，以防止脾臟撕裂出血；助手使用吸引器、無損傷抓鉗時(shí)避免傷及脾臟出血。(2)脾臟下極韌帶游離后處理脾門血管。因巨脾造成脾臟血管扭曲、增粗、走行變異，因此處理脾門時(shí)應(yīng)小心警惕。超聲刀切割時(shí)一定辨清血管，不可盲目切割組織。找到脾門血管時(shí)，先游離脾臟動(dòng)脈并用生物夾夾閉，建議使用帶鎖扣的生物夾，施夾時(shí)防止夾破血管壁。然后處理脾靜脈，因處理脾靜脈時(shí)最容易出血，稍不小心即可能損傷脾靜脈，處理方法同脾動(dòng)脈。我院1例患者因脾靜脈出血兇猛而中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)前患者B超提示脾靜脈粗約2.5 cm，術(shù)中誤致脾靜脈一小傷口，后來破損越來越大，鏡下不能處理而中轉(zhuǎn)開腹。因此術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)脾臟血管增粗明顯的患者，術(shù)中操作應(yīng)格外小心。(3)脾門處理后即行脾胃韌帶的解剖。此部位最容易出血，同時(shí)也考驗(yàn)術(shù)者對(duì)出血處理的耐心。因?yàn)槠⑸蠘O血管部位遠(yuǎn)，暴露困難，此部位的出血我們采用U形生物夾夾閉(圖3)，可起到結(jié)扎血管的作用。(4)重視術(shù)中血液回收裝置的使用。術(shù)中使用血液回收裝置可減少術(shù)后再輸血的幾率，本研究術(shù)中均使用血液回收裝置，術(shù)后無一例再出血。盡管使用血液回收裝置，術(shù)中還應(yīng)根據(jù)出血量、患者生命體征予以適當(dāng)輸血。本研究中4例患者術(shù)中使用備用外源血。(5)脾臟標(biāo)本取出后需再次探查殘端有無出血。因脾臟取出后脾窩周圍暴露也非常清楚，此時(shí)需再次探查有無出血，如有出血?jiǎng)t需生物夾夾閉或縫合止血。

圖1 切口位置

圖2 術(shù)后取出的脾臟

圖3 脾臟上極血管采用U形生物夾處理

3.4 聯(lián)合臟器手術(shù) 本研究中2例合并膽結(jié)石，2例合并肝血管瘤，1例合并卵巢囊腫，完成完全腹腔鏡下巨脾切除后，在原有操作孔基礎(chǔ)上或另建立操作孔進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)及肝血管瘤射頻消融術(shù)；另4例患者聯(lián)合行腹腔鏡下門奇斷流術(shù)，手術(shù)步驟同開腹手術(shù)，用超聲刀離斷胃網(wǎng)膜右血管，包括胃短血管，如遇膈下血管也應(yīng)離斷，還包括胃左血管、高位食管支、胃后血管，離斷過程中尤應(yīng)注意防止胃壁、食管壁損傷，避免胃及食管瘺。術(shù)后患者恢復(fù)順利。腔鏡下聯(lián)合臟器手術(shù)簡便易行，更體現(xiàn)了腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，避免了再次手術(shù)，減少了創(chuàng)傷，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.5 團(tuán)隊(duì)合作的重要性 完全腹腔鏡下巨脾切除術(shù)對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員要求也很高，團(tuán)隊(duì)協(xié)作順暢對(duì)手術(shù)的安全性、手術(shù)操作的流暢性均具有重要作用。(1)手術(shù)器械護(hù)士應(yīng)熟練掌握超聲刀、腔鏡下直線切割閉合器等手術(shù)器械的使用方法；隨時(shí)關(guān)注術(shù)者操作，及時(shí)準(zhǔn)確地傳遞手術(shù)器械，有助于快速處理術(shù)中出血。(2)助手均應(yīng)具備一定腹腔鏡操作基礎(chǔ)，扶鏡手操作熟練可給手術(shù)提供更好的手術(shù)視野，其他助手協(xié)助牽拉、幫助吸引，利于解剖部位的充分暴露。(3)中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備。完全腹腔鏡下巨脾切除術(shù)可能發(fā)生大出血，為保障患者安全，巡回護(hù)士應(yīng)時(shí)刻關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，隨時(shí)做好快速中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備。

完全腹腔鏡下巨脾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后出血少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是安全、可行的。隨著術(shù)者操作熟練程度的提高及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，術(shù)者對(duì)術(shù)中出血的處理經(jīng)驗(yàn)會(huì)更加豐富，手術(shù)時(shí)間會(huì)進(jìn)一步縮短，完全腹腔鏡下巨脾切除術(shù)會(huì)得到進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。