李暉宇 任延秀 鄒 紅 趙 睿 劉夢娜 周文霞

口腔修復用人工裝置恢復各種缺失牙及其輔助組織和頜面部各種缺損并保持其相應的生理功能的一門臨床醫(yī)學科學，而種植牙具有美觀、舒適及功能性強的特點，種植牙是目前修復缺牙的首選方式[1]。種植牙的要點是需要在種植體和骨組織之間形成良好的骨結合，但牙齒缺失后牙周的牙槽骨會被吸收，常形成很窄的骨嵴，骨結合不良使得種植體難以穩(wěn)定，降低種植成功率，所以牙槽骨骨量不足成為制約種植牙修復的難題[2-4]。引導骨再生膜技術可以通過植入骨粉和覆蓋膠原膜，具有骨增量和保證種植體在口腔內(nèi)初期穩(wěn)定性的作用，而成骨生長及骨結合則直接影響種植牙的長期成功率[5-7]。本研究則就引導骨再生膜技術對與成骨生長及骨結合的影響進行探討，為臨床骨量不足的種植提供臨床治療方案及治療經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數(shù)表法選取2013年1月至2015年3月重慶三峽中心醫(yī)院口腔分院口腔科門診收治的60例上頜前牙區(qū)單牙缺如的患者，其中男性34例、女性26例，年齡20～55歲，平均(31.14±9.87)歲。所有患者均無種植禁忌證，缺牙區(qū)牙槽嵴高度＞10 mm、牙槽嵴骨寬度為3.5～5 mm、骨質良好。根據(jù)不同手術方法(知情自愿)，將應用常規(guī)骨劈開骨擠壓術的患者納入對照組(23例)，應用常規(guī)骨劈開骨擠壓術聯(lián)合引導骨再生膜技術的患者納入觀察組(37例)進行種植修復。兩組患者的年齡、性別比無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準:①上頜前牙區(qū)單牙缺如；②年齡20～55歲；③缺牙區(qū)牙槽嵴高度＞10 mm；④牙槽嵴骨寬度為3.5～5 mm。

(2)排除標準:①有種植禁忌癥證的患者；②骨質疏松的患者；③依從性差，難以定期回訪的患者。

1.3 手術材料

種植機(瑞士彼岸公司)；游標卡尺(日本三豐公司)；種植體[韓國OSSTEM(奧齒泰)]，人工骨粉(即羥基磷灰石生物陶瓷，北京市意華建科商貿(mào)有限責任公司，商品名:天博)，膠原膜(即口腔修復膜，煙臺正海生物技術有限公司，商品名:海奧)。

1.4 手術方法

(1)對照組。行骨劈開骨擠壓術，常規(guī)檢查及清潔口腔后，局部浸潤麻醉，在牙槽嵴頂偏腭側做橫向切口，翻開粘骨膜瓣，以微型電鋸片沿牙槽嵴頂中間、距離鄰牙牙根2 mm外、牙槽嵴明顯增厚區(qū)域，切透唇側骨皮質，以薄型劈骨鑿子沿切口輕輕敲擊、鑿入，逐漸分離唇側骨板與腭側骨板，沿牙槽嵴頂劈開，鑿至種植體所需要的深度，退出薄型劈骨鑿時于腭側輕輕撬動，在底部形成青枝骨折、唇側形成帶骨膜的骨皮質瓣。應用直柄骨擠壓器預備種植窩，應用骨錘輕輕敲擊，使唇腭側骨板水平位移，逐漸增大直徑，擴大洞形至理想的直徑及深度，植入種植體，修復銳利的骨突及骨緣，收集所有碎骨填充種植體周圍，唇側的骨皮質瓣塑形復位，無張力嚴密縫合傷口。

(2)觀察組。在對照組的骨劈開骨擠壓術基礎上，聯(lián)合引導骨再生膜技術。取適量人工骨粉植入種植體暴露區(qū)，壓實使唇側骨壁平整，然后修剪膠原膜覆蓋在缺損區(qū)的表面，分離粘骨膜、松解周圍軟組織，在黏膜無張力下軟組織復位，嚴密縫合傷口。

(3)兩組患者均不戴局部義齒，于術后7～10 d復診、拆線，6個月后行二期手術，修整牙齦形態(tài)，二期術后4周取模，完成永久修復，修復后3個月、6個月、12個月及24個月復查。

1.5 種植成功率評價及標準

(1)術后24個月復查評價。所有患者均于二期術后24個月復查評價種植體成功率，種植體成功標準參照Albrektsson-Zarb標準:種植體無松動、X射線片顯示種植體周圍無透射區(qū)、種植體功能負載1年后，垂直方向骨吸收＜0.2 mm/年、種植體無持續(xù)性或不可逆的癥狀，如疼痛、感染、麻木、壞死、感覺異常及下頜管損傷[8]。所有評估指標由2名主治醫(yī)生評價，測量3次，取平均值。

(2)成骨生長效果的評價。術后24個月運用成骨厚度及成骨率評價成骨生長效果:①成骨厚度采用骨面直接測量法，術前、術后及術后24個月使用游標卡尺測量牙槽骨厚度，計算方法為:手術增加的厚度=術后牙槽骨厚度-術前牙槽骨厚度；②術后24個月測量牙槽骨厚度，計算術后24個月的成骨厚度=術后24個月種植體牙槽骨厚度-術前牙槽骨厚度；③計算術后24個月成骨率(%)=術后24個月成骨厚度÷手術增加的厚度×100%。

(3)骨性結合的評價。術后24個月運用種植體與周圍骨床的結合、種植床的骨密度評價骨性結合程度，種植體與周圍骨床的結合情況根據(jù)X射線片評價，分為4類:①A類，結合良好，種植體與骨組織之間無陰影；②B類，結合較好，僅有范圍局限的少許陰影，無暗帶；③C類，結合較差，有1 mm以內(nèi)暗帶；④D類，無結合，有1 mm以上暗帶[9]。評價種植床的骨密度改變情況，采用雙能X射線骨密度儀測量治療前后的骨密度情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)輸入計算機，應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用(±s)表示，兩組之間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分比(%)表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組術后24個月成骨生長效果的比較(±s)

表1 兩組術后24個月成骨生長效果的比較(±s)

術后24個月牙槽骨厚度(mm) 成骨厚度(mm)對照組 23 4.39±0.75 5.47±0.93 1.19±0.38觀察組 37 4.41±0.86 6.89±0.71 2.33±0.52 t值 0.574 5.913 12.690 P值 0.408 0.036 0.000組別 例數(shù) 術前牙槽骨厚度(mm)

2 結果

2.1 術后24個月種植體成功率及成骨率

術后24個月對照組與觀察組的種植體成功率均為100%；觀察組成骨率為90%，對照組為86.12%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(x2=6.041，P＜0.05)。

2.2 術后24個月成骨生長效果情況

兩組術前牙槽骨厚度差異無統(tǒng)計學意義(t=0.574，P＞0.05)。術后24個月牙槽骨厚度及成骨厚度觀察組大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.913，t=12.690；P＜0.05)，見表1。

2.3 術后24個月骨性結合情況

術后24個月，種植床的骨密度觀察組為(2.24±0.85)g/cm2優(yōu)于對照組的(1.81±0.49)g/cm2，其差異有統(tǒng)計學意義(t=5.913，P＜0.05)。種植體與周圍骨床的結合D類均為0例，A類、B類及C類比較差異無統(tǒng)計學意義(x2=0.311，x2=1.014，x2=0.458；P＞0.05)，見表2。

表2 兩組術后24個月骨性結合的比較[例(%)]

3 討論

種植術區(qū)的骨質、骨量是種植手術成敗的關鍵因素之一，臨床上常常因為患者缺牙區(qū)骨量不足而使得種植醫(yī)生及患者對種植牙束手無策，而增量技術的應用，使得種植手術的適應證不斷擴大，常見的骨增量技術包括骨劈開術、骨擠壓術、引導骨再生膜技術、牽張成骨術、上頜竇提升術及骨移植術等[10]。不同的骨增量技術有各自的作用和優(yōu)缺點，這些技術既可單獨也可聯(lián)合使用，且均不同程度地增加了種植手術的成功率[11]。而口腔種植體骨界面良好的骨結合不僅是種植牙最初修復成功的前提、是直接影響口腔種植術近期和遠期效果的因素，也是種植牙美學及功能實現(xiàn)的基礎[12]。不同的骨增量技術對成骨生長及骨性結合的影響有所差異，引導骨再生膜技術作為增加骨量的有效手段，目前已廣泛應用于種植修復[13]。然而，引導骨再生膜技術對成骨生長及骨性結合影響的報道較少，仍需臨床數(shù)據(jù)加以驗證。

本研究對60例骨量不足的上頜前牙單牙缺失的患者分別應用骨劈開骨擠壓術及骨劈開骨擠壓術聯(lián)合引導骨再生膜技術進行種植修復發(fā)現(xiàn)，術后24個月兩組所有病例均符合Albrektsson-Zarb標準，種植體無松動、X射線片顯示種植體周圍無透射區(qū)、種植體功能負載1年后，垂直方向骨吸收＜0.2 mm/年、種植體無持續(xù)性或不可逆的癥狀，兩組的種植成功率均為100%，表明在骨量不足的上頜前牙單牙缺失時，不管應用骨劈開骨擠壓術，還是應用骨劈開擠壓術聯(lián)合引導骨再生膜技術均有利于初期的穩(wěn)定性及種植成功率。而成骨生長及骨結合情況在術后24個月成骨生長效果情況的觀察中發(fā)現(xiàn)，雖然兩組術前牙槽骨厚度差異無統(tǒng)計學意義，但術后24個月牙槽骨厚度差異有統(tǒng)計學意義，術后24個月的成骨厚度及成骨率的差異均有統(tǒng)計學意義，觀察組的成骨厚度及成骨率大于對照組。術后24個月，雖然兩組均無骨結合，無1 mm以上暗帶(D類)的情況發(fā)生，種植體與周圍骨床的結合在A類、B類和C類中的差異均無統(tǒng)計學意義，但兩組種植床的骨密度差異有統(tǒng)計學意義，觀察組的種植床骨密度大于對照組，所以在成骨生長及骨結合方面，聯(lián)合引導骨再生膜技術優(yōu)于單純應用骨劈開骨擠壓術。骨劈開骨擠壓術先利用骨劈開術，將牙槽嵴從中間劈開，形成完整的頰、舌側皮質骨板[14]；應用骨擠壓術，即通過逐級骨擠壓，可提高牙槽骨的骨密度，最后將種植體植入[11，15]。

本研究中是把修復銳利的骨突及骨緣后，最后收集術中所有碎骨填充種植體周圍，使得種植體周圍有一定自體牙槽骨支持和相對良好的初期穩(wěn)定性。引導骨再生膜技術又稱生物膜隔離技術，是基于骨修復過程中成骨細胞與成纖維細胞存在的競爭抑制現(xiàn)象，利用生物膜保證骨原細胞由骨床長入，經(jīng)過細胞分裂、分化及成熟，完成骨缺損的修復[16]。而骨劈開骨擠壓術聯(lián)合引導骨再生膜技術是在種植體植入后根據(jù)骨缺損的大小植入人工骨粉，然后覆蓋生物材料制成的生物膜，在牙齦軟組織與骨缺損之間豎起一道生物屏障，用以阻止軟組織中的細胞長入骨缺損區(qū)，確保無軟組織的相關細胞干擾成骨過程，實現(xiàn)缺損區(qū)完全的骨修復[17]。膠原膜可以誘導骨損傷區(qū)的骨再生及骨愈合，具有骨增量的作用，因此與單純應用骨劈開骨擠壓術相比，聯(lián)合應用引導骨再生膜技術更能有效的促進成骨生長及骨性結合[18-19]。

引導骨再生膜技術能更好的促進成骨生長及骨性結合，有利于保持種植牙長期的穩(wěn)定性及良好功能，但由于本研究的復查時間為24個月，其長期效果仍需進一步開展多中心大樣本前瞻性隨機臨床試驗，以便為種植牙手術方案的制定提供依據(jù)，進一步規(guī)范和標準種植牙方案。