鄭祖安 肖志平* 萬正輝 劉 飛 鐘偉偉

立體定向放射治療是顱內(nèi)腫瘤常用的有效治療方法之一，在精確放射治療時代，精確定位是立體定向放射治療治療精度的重要保證[1-2]。多種放射治療體位固定方法可提高體位固定精度，熱塑面罩固定技術(shù)已廣泛使用，個體化頭枕已成為趨勢，而口含器的使用可以提高腫瘤治療精度[4-9]。熱塑面罩、個體化頭枕和口含器結(jié)合使用，使頭部放射治療的體位固定技術(shù)精度得到保證[10]?？诤鞯氖褂檬沟没颊咄僖涸龆啵袝r不得已要取下面罩，排除唾液后，再重復(fù)進行體位固定和治療。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，放射治療體位固定技術(shù)不斷提高，以滿足放射治療，特別是立體定向放射治療位置精度的要求。Fraxion系統(tǒng)放射治療體位固定系統(tǒng)將熱塑面罩、個體化頭枕和口含器結(jié)合使用，以保證位置精度，同時增加了自動探測口腔內(nèi)唾液并抽吸體外功能。為此，本研究通過對Fraxion放射治療體位固定系統(tǒng)臨床應(yīng)用的探討，分析該系統(tǒng)的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年11月2日至2017年2月1日2例華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院經(jīng)病理證實的惡性腫瘤患者，其中男性1例，肺癌腦轉(zhuǎn)移，52歲；女性1例，膠質(zhì)瘤，45歲。分別對2例患者行Fraxion放射治療體位固定系統(tǒng)體位固定，立體定向放射治療共8次。

1.2 儀器設(shè)備

采用Fraxion放射治療體位固定系統(tǒng)(瑞典ELEKTA醫(yī)療有限公司)；16排CT模擬定位機(荷蘭PHILIPS醫(yī)療有限公司)；SYNERGY直線加速器及機載錐形束CT和XVI(X-ray volume image，X線容積影像)影像處理系統(tǒng)(瑞典ELEKTA醫(yī)療有限公司)；EDGE加速器治療系統(tǒng)(美國VARIAN醫(yī)療有限公司)。

1.3 治療前準備

(1)牙墊制模。①將牙印模子連同牙墊一起塞入患者口中，通過前片將牙墊固定到Fraxion框架上，將材料管裝入分配器，在材料管尾部安裝混合器，擠入牙印模材料，保持約4 min，直到牙印模材料硬化成型；②檢查牙墊的孔洞防止孔洞堵塞，且在軟顎和硬顎的接合處填充足夠的牙印模材料，保證使用牙墊時形成足夠的真空；③連接抽吸裝置至牙墊和控制器，打開真空泵，調(diào)節(jié)使患者口中真空度升高到30%～40%。

(2)頭枕制作。選擇大小合適的真空頭枕安裝到Fraxion支板上，幫助患者躺下，頭置于墊上，抽真空塑型。

(3)熱塑性面罩塑型。將在熱水中加熱至65°C(149°F)的熱塑性面罩放置到患者頭面部輕拉扣上，輕按面罩緊帖面部成型。

1.4 影像采集及體位驗證

(1)影像采集。在CT床面上，按照治療前準備步驟，固定患者體位并連接抽吸裝置。安裝固定坐標框，啟動掃描程序采集治療部位影像，重建后傳到治療計劃系統(tǒng)進行治療計劃設(shè)計，并做好位置標記。

(2)位置驗證。在加速器治療床面上定位，按照1.3步驟，固定患者體位并連接抽吸裝置。安裝固定坐標框，按照標記和治療計劃的位置數(shù)值固定患者的位置，啟動加速器機載錐形束CT(cone beam CT，CBCT)的程序進行掃描獲取治療部位三維影像，選擇適當(dāng)?shù)呐錅士?，與計劃CT影像進行比對，獲得三維坐標誤差值，代表影像在三維方向上的空間位置差值，Xt、Yt、Zt分別代表左右方向、頭腳方向、前后方向的線性誤差，單位為cm；Xr、Yr、Zr分別代表左右方向、頭腳方向、前后方向的旋轉(zhuǎn)誤差，單位為(°)，記錄坐標數(shù)值。

(3)采用不同觀察方法觀察CBCT和CT定位兩影像間的差別，坐標誤差值＜1 mm，不做校正，其余均做校正，確認后行加速器床面在線校正，消除影像之間的空間位置誤差，然后啟動SYNERGY直線加速器或EDGE加速器治療系統(tǒng)進行治療(如圖1所示)。

圖1 Fraxion系統(tǒng)CBCT位置驗證示圖

1.5 觀察評價指標

觀察患者固定舒適性及唾液抽吸情況。分別代表左右方向、頭腳方向、前后方向線性誤差的Xt、Yt、Zt數(shù)值，單位為cm，其數(shù)值越小表明誤差越小，理想值為0 cm；分別代表左右方向、頭腳方向、前后方向旋轉(zhuǎn)誤差的Xr、Yr、Zr，單位為度(°)，其數(shù)值越小表明誤差越小，理想值為0 °。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

線性和旋轉(zhuǎn)誤差值采用SPASS 15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，各組數(shù)據(jù)行獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療舒適度與治療過程唾液抽吸情況

采用Fraxion放射治療體位固定系統(tǒng)，8次立體定向放射治療過程，患者均反應(yīng)體位固定松緊度適中，可以配合堅持到治療結(jié)束；有6次因有唾液而啟動唾液抽吸裝置，2次未啟動唾液抽吸裝置。

2.2 影像引導(dǎo)驗證

體位固定后，啟動加速器機載CBCT的程序進行掃描獲取治療部位三維影像，與計劃CT影像進行比對。X軸既患者的左右方向上線性誤差最大值為0.1 cm，均值為(0.08±0.04)cm，旋轉(zhuǎn)角度最大值為0.8°，均值為(0.53±0.30)°，Y軸方向上既患者的頭腳方向上線性誤差最大值為0.3 cm，均值為(0.20±0.06)cm，旋轉(zhuǎn)角度為1.5°，均值為(0.88±0.58)°，Z軸方向上既患者的前后方向上線性誤差最大值為0.1 cm，均值為(0.01±0.04)cm，旋轉(zhuǎn)角度為1.5°，均值為(1.08±0.44)°，三維影像與計劃CT影像進行比較，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.00，t=4.92，t=10.18，t=4.25，t=1.90，t=6.91；P＜0.05)，見表1。

表1 兩例患者靶區(qū)位置驗證結(jié)果

3 討論

隨著放射治療設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，立體定向放射治療已成為顱內(nèi)腫瘤放射治療的主要技術(shù)模式，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在高劑量區(qū)與腫瘤靶區(qū)高度適形，照射的劑量強度能夠按照設(shè)計要求進行調(diào)整，達到在保證腫瘤靶區(qū)受到高劑量照射的同時，正常組織僅受到低劑量照射從而得到保護，顯著提高治療效果[11]。基于加速器機載CBCT影像引導(dǎo)技術(shù)，有助于立體定向放射治療靶區(qū)精度提高的同時，CBCT圖像技術(shù)的擴展應(yīng)用，使得立體定向放射治療更準確，周圍重要器官得到更好的保護[12-13]。

體位固定能夠提供放射治療靶區(qū)的重復(fù)性和治療精度，固定頭枕結(jié)合熱塑面罩固定方式已在臨床運用了多年，許多研究發(fā)現(xiàn)其可顯著提高擺位的精度和穩(wěn)定性，但固定枕未根據(jù)每個患者體形制作，導(dǎo)致擺位誤差出現(xiàn)在頭腳方向與前后方向[14]。

口含器或壓舌板提高了患者治療的位置精度，因其被含在口腔中，患者容易產(chǎn)生唾液，在放射治療過程中會因唾液的增多且無法吐出唾液，甚至進入患者的呼吸道，引起嗆咳，以致于引起呼吸意外[15]。

本研究應(yīng)用Fraxion放射治療體位固定系統(tǒng)進行頭部顱內(nèi)的放射治療體位固定，首先，口含器和熱塑面罩結(jié)合為一體，加上個體化頭枕的聯(lián)合使用，使得X軸、Y軸及Z軸各方向上的旋轉(zhuǎn)均控制在1.5°以內(nèi)，X軸和Z軸方向的線性控制在≤0.1 cm，解決了靶區(qū)重復(fù)性和治療精度的問題。應(yīng)用Fraxion放射治療體位固定系統(tǒng)進行頭部顱內(nèi)的放射治療體位固定，患者均能夠配合，面罩松緊度尚可。而使用自動識別唾液和自動啟動抽吸，解決了因口含器導(dǎo)致的唾液引起呼吸道意外問題，提高了放射治療的治療安全。

應(yīng)用Fraxion放射治療體位固定系統(tǒng)進行頭部顱內(nèi)的放射治療體位固定，在立體定向放射治療中能夠保證靶區(qū)的治療精度和重復(fù)性，同時能自動識別唾液和自動啟動抽吸，提高了治療安全，具有一定臨床使用價值。