趙 珂，韓興文，張學(xué)良，王文己

老年人摔倒致股骨頸骨折是常見的老年骨科疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與生存期。當(dāng)前人工股骨頭置換術(shù)是治療老年股骨頸骨折的主要方法。此方法具有能夠早期下床活動、緩解患側(cè)髖部疼痛及恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能等優(yōu)勢，避免了植入內(nèi)固定物手術(shù)引起的股骨頸骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死，以及植入材料斷裂，長期臥床引起的并發(fā)癥。但老年患者術(shù)后仍常因術(shù)中及術(shù)后失血出現(xiàn)不同程度的貧血癥狀，進而引起的一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[1]。隨著快速康復(fù)外科理念的發(fā)展，患者圍手術(shù)期的管理顯得愈發(fā)重要。如何有效減少圍手術(shù)期的失血量越來越受到臨床骨科醫(yī)師的重視。氨甲環(huán)酸(TXA)是一種合成的賴氨酸衍生物[2]。大量的文獻報道，TXA在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)圍手術(shù)期的止血效果與降低輸血率已得到臨床證實[3-4]。但TXA的用法用量及使用劑量，學(xué)術(shù)界存在著一定的爭議。本文針對關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部使用TXA對老年患者行人工股骨頭置換術(shù)圍手術(shù)期失血量的影響及安全性展開分析與研究。本研究對2015年9月—2016年12月因股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)的老年患者，關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部使用TXA在減少人工股骨頭置換術(shù)圍手術(shù)期失血量的有效性及安全性進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥75歲；(2)GardenⅡ型及以上類型骨折；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級<Ⅲ級；(4)入院雙下肢血管彩超未見血栓形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)身體狀況差，無法耐受人工股骨頭置換術(shù)的患者；(2)有凝血功能障礙者；(3)對TXA、低分子肝素鈣、利伐沙班藥物過敏者；(4)既往有血栓病史，或有血栓形成或傾向(房顫、心臟起搏器和支架植入者)；(5)患有精神疾病或不能理解、配合實施對觀察指標(biāo)的患者。本研究納入72例，患者均了解研究內(nèi)容，愿意接受相應(yīng)處理并簽署知情同意書。根據(jù)圍手術(shù)期使用TXA的方法，將72例患者分為兩組：TXA注射組(局部使用TXA)36例，生理鹽水注射組(等量生理鹽水)36例。兩組患者一般資料及術(shù)前臨床基線資料見表1，兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者基線資料比較

2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

所有手術(shù)均采用全麻或腰麻，手術(shù)操作均由筆者科室同一組外科醫(yī)師完成，麻醉穩(wěn)定后采用后外側(cè)入路顯露股骨頸及股骨頭，取出股骨頭后測量股骨頭大小，并處理髖臼，小轉(zhuǎn)子上方1.0～1.5cm截骨、擴髓，選擇型號合適的生物型非骨水泥假體(北京春立公司生物型柄雙極股骨頭)安裝后關(guān)節(jié)復(fù)位，髖關(guān)節(jié)屈伸活動無受限無脫出，沖洗傷口后，縫合外旋肌群于大轉(zhuǎn)子處，逐層縫合切口。手術(shù)常規(guī)放置負壓管引流，TXA注射組引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射TXA溶液(2g TXA+30mL生理鹽水)(力達非，瑞陽制藥0.5g)，生理鹽水注射組向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射30mL生理鹽水，兩組術(shù)后均夾閉引流管4h。術(shù)后24h拔除傷口引流管，并記錄引流量。術(shù)后麻醉過后即指導(dǎo)患者行肌肉等長收縮鍛煉，并逐步開始腿部和臀部肌肉力量練習(xí)，鼓勵患者早期下地活動。兩組患者術(shù)后第1天開始給予交替聯(lián)合使用充氣加壓裝置，機械性預(yù)防下肢血栓形成，術(shù)后6h開始皮下注射低分子肝素鈉2 500U至出院。出院后口服利伐沙班10mg至術(shù)后35d。

3 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后第2天、第7天復(fù)查血常規(guī)，觀察紅細胞壓積(Hct)及血紅蛋白(Hb)。根據(jù)術(shù)后復(fù)查血常規(guī)，判斷貧血情況，若Hb≤80g/L，輸注異體紅細胞，輸注一個單位的濃縮紅細胞相當(dāng)于補充200mL的標(biāo)準(zhǔn)紅細胞容量。術(shù)中失血量：包括吸引器中吸引量減去術(shù)中沖洗液量，加術(shù)中紗布的凈增加量。術(shù)后顯性失血量：術(shù)后傷口引流量加術(shù)后紗布墊稱重的凈增加量。隱形失血量：隱形失血量=總失血量-術(shù)中失血量-術(shù)后顯性失血量+輸血量；總失血量=術(shù)前血容量×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)。術(shù)前血容量(PBV)根據(jù)Hadler方程計算：PBV=k1×身高(m)3+k2×體重(kg)+k3。男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041,；女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833[5]。術(shù)后第1/3天Hb降低值=術(shù)前Hb-術(shù)后第1/3天Hb；術(shù)后第1/3天Hct降低值=術(shù)前Hct-術(shù)后第1/3天Hct。藥物安全性比較：兩組患者深靜脈血栓形成、傷口感染、切口血腫、切口壞疽以及有癥狀性肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后5d行下肢靜脈彩色超聲檢查。術(shù)后1周常規(guī)進行胸部CT檢查。術(shù)后出現(xiàn)體溫超過38.5℃時，常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)及降鈣素原，排除是否出現(xiàn)感染。術(shù)后對兩組患者進行半年的隨訪，隨訪結(jié)束時采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn),評估髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者的基線數(shù)據(jù)及術(shù)前凝血指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前基本數(shù)據(jù)見表1。經(jīng)獨立樣本t檢驗，兩組患者在年齡、體重指數(shù)(BMI)、術(shù)前血紅蛋白(Hb)、術(shù)前紅細胞壓積(Hct)、術(shù)前血小板(PLT)、術(shù)前凝血指標(biāo)等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者性別組成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前凝血指標(biāo)對比結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2 。

2 兩組患者圍手術(shù)期失血量及輸血率比較

術(shù)后失血量結(jié)果顯示，TXA注射組可以明顯減少老年患者行人工股骨頭置換術(shù)后引流量、隱形失血量、總失血量，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對于術(shù)中出血量，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后TXA注射組需輸血4例，輸血率11.1%；生理鹽水注射組需要輸血11例，輸血率30.6%。兩組患者輸血率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 兩組患者術(shù)后實驗室檢查指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后第1天、第3 天血紅蛋白(Hb)降低值及紅細胞壓積(Hct)降低值對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及Harris評分比較果

術(shù)后TXA注射組與生理鹽水注射組均發(fā)生1例切口感染，發(fā)生率均為2.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后生理鹽水注射組發(fā)生1例切口血腫，發(fā)生率為2.7%，兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后TXA注射組及生理鹽水注射組分別有4例和6例患者術(shù)后5d下肢靜脈彩超發(fā)現(xiàn)肌間靜脈血栓，兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組均無下肢深靜脈血栓形成(DVT)、肺栓塞(PE)、尿路感染、肺部感染及深部感染發(fā)生。見表5。TXA注射組與生理鹽水注射組術(shù)后半年Harris評分分別為(84.94±2.93)分、(85.17±2.79)分，兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表2 兩組患者術(shù)前凝血指標(biāo)比較

表3 兩組患者圍手術(shù)期失血量及輸血率比較

表4 兩組患者術(shù)后實驗室檢驗指標(biāo)比較

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較情況(例)

表6 兩組患者術(shù)后半年Harris評分比較(分，

討 論

人工股骨頭置換術(shù)是目前治療老年股骨頸骨折的主要方法，但患者常常合并多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致自身造血代償能力及失血耐受能力較年輕患者明顯變差，人工股骨頭置換術(shù)中及術(shù)后的失血對患者術(shù)后恢復(fù)影響巨大。研究顯示，老年患者調(diào)節(jié)毛細血管能力降低，組織間隙間的體液及時進入血管補充循環(huán)血管的能力差；另一方面與年輕人相比，老年患者血管壁硬化，發(fā)生玻璃樣變，血管收縮能力降低，軟組織間體液減少，導(dǎo)致術(shù)后隱形失血量大大增加[6]。中外文獻報道，老年患者人工股骨頭置換術(shù)后的并發(fā)癥及術(shù)后一年期間的病死率與圍手術(shù)期失血量密切相關(guān)[7]。因此如何有效降低圍手術(shù)期失血量是決定老年患者行人工股骨頭置換術(shù)治療股骨頸骨折成功的關(guān)鍵。目前臨床上有很多減少失血量的方法，如術(shù)前術(shù)后使用鐵劑、促紅細胞生成素，術(shù)中使用自體血回輸、低壓麻醉，術(shù)后夾閉引流管，傷口加壓包扎等多種措施已被廣泛使用，但止血效果有限。異體血輸注雖可以一定程度補充術(shù)中及術(shù)后的失血，但輸血帶來的如血管內(nèi)溶血、過敏反應(yīng)、腎功能衰竭及病毒感染、疾病傳播等風(fēng)險不容忽視。TXA可與纖維酶原的賴氨酸位點競爭性結(jié)合，從而阻斷纖維蛋白降解，最終達到止血的目的[2]。最新的一項關(guān)于TXA在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血量的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，使用TXA聯(lián)合臨時夾閉引流4h可明顯減少術(shù)后失血量、降低輸血率及瘀斑的發(fā)生率[8]。研究已經(jīng)證實TXA對于減少髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)圍手術(shù)期出血量特別是隱形出血具有顯著的效果[9-11]。目前，TXA作為一種廉價而又有效的抗纖溶藥物，已得到臨床廣泛應(yīng)用，然而，TXA的具體用法用量及應(yīng)用時機，學(xué)術(shù)界尚未達到共識。目前，TXA主要通過靜滴與局部用藥兩種方式。有部分學(xué)者認(rèn)為，靜脈滴注的用藥方式更能發(fā)揮其止血效果[12]；但有另一部分學(xué)者認(rèn)為，關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部用藥，使藥物迅速高濃度分布在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，并且局部給藥藥物入血濃度與同等劑量靜脈給藥相比明顯降低，由此大大降低全身用藥帶來的不良影響[13]。但由于局部用藥的劑量學(xué)術(shù)界尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要大樣本量的前瞻性隨機對照研究進行進一步探索[14]。本研究中采用術(shù)后經(jīng)引流管注射含2g TXA的生理鹽水30mL浸泡4h，結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，TXA注射組總失血量(536.57±59.23)mL、隱形失血量(176.01±36.30)mL、術(shù)后引流量(154.61±41.63)mL，與生理鹽水注射組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.000。兩組輸血率相比(11.1%、30.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，局部使用TXA可以顯著降低老年人工股骨頭置換術(shù)圍手術(shù)期失血量。

TXA通過抑制纖維蛋白原與纖維蛋白結(jié)合，產(chǎn)生抑制纖維蛋白溶解的效果，同時促進血凝塊在組織間的沉積，增加血凝塊的穩(wěn)定性，這在理論上增加了血栓形成的可能性。行人工股骨頭置換術(shù)的患者多為高齡，是發(fā)生血栓的高危人群，研究顯示發(fā)生股骨頸骨折的老年患者下肢DVT的發(fā)生率約為18.3%，發(fā)生率較高[15]。因而預(yù)防DVT以及其他血栓(肺栓塞、心肌梗死、腦血栓)形成即顯得極其重要。最新的一項研究證實，在雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用TXA，可以明顯降低輸血量，并不會增加患者圍手術(shù)期DVT與PE的發(fā)生率[16]。另一項關(guān)于髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)中使用TXA的回顧性研究中，也證實TXA在減少圍手術(shù)期失血量方面的有效性和安全性[17]。有研究顯示，對局部使用TXA的關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后血液內(nèi)未發(fā)現(xiàn)TXA的殘留物，而靜脈滴注的患者血液中可以檢測到TXA的殘留物陽性[18]，因此認(rèn)為局部應(yīng)用TXA對血液內(nèi)環(huán)境的凝血機制影響更小。本研究中，TXA注射組與生理鹽水注射組相比，深靜脈血栓形成、肺栓塞及相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異，術(shù)后半年康復(fù)情況對比，兩組患者Harris評分無明顯差異，故認(rèn)為局部使用TXA在老年患者行人工股骨頭置換術(shù)中應(yīng)用是安全的。

綜上所述，本研究結(jié)果提示關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射2g TXA可明顯降低老年患者行人工股骨頭置換術(shù)圍手術(shù)期的失血量及隱形失血，且其安全性與生理鹽水注射組相比較未見明顯差異，值得臨床進一步推廣。本研究存在的不足之處：首先本研究屬系統(tǒng)回顧性研究，而非前瞻性實驗性研究，納入樣本量較少，檢驗效能偏低；其次本研究中受試者住院時間均較短，部分患者未能按時復(fù)診，隨訪時間較短，而無癥狀DVT可能在術(shù)后晚期出現(xiàn)，因此 DVT 的檢出率可能被低估。