孫林梅，張永麗，郭宏珺

西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安 710021)

主題詞 痔/中西醫(yī)結(jié)合療法 @痔炎沖洗靈

混合痔是指肛內(nèi)齒線上下腫物隆起，若發(fā)展為圍繞直腸肛管一周，即稱(chēng)為環(huán)狀混合痔，是混合痔的嚴(yán)重階段。它是一種肛腸科最常見(jiàn)的疾病，發(fā)病率約占所有肛腸疾病的85%。發(fā)病不分男女、老幼，但女性發(fā)病率較高，并且發(fā)病的高峰期在20～50歲，伴隨年齡的增加而病情逐漸加重。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為[1]，痔病的發(fā)生，大部分是因?yàn)榕K腑氣血虧虛、中氣下陷，兼因后天飲食不慎、過(guò)食辛辣刺激、肥甘厚味，燥熱之邪內(nèi)生，下注大腸，或者過(guò)度勞累、久坐久蹲、便秘努責(zé)、負(fù)重久行、婦人生產(chǎn)過(guò)度等，致血液運(yùn)行失暢，淤堵于脈內(nèi)，燥熱之邪與瘀血相搏，氣血縱橫，筋脈橫解，聚結(jié)不散而成。長(zhǎng)期中氣下陷，臟器下垂，攝納不足，則痔核脫出肛外。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，它的發(fā)病主要與排便功能障礙、孕產(chǎn)、先天發(fā)育不足、年齡、解剖等因素有關(guān)。 臨床主要表現(xiàn)為：便血、肛內(nèi)腫物脫出、肛門(mén)墜脹及疼痛、肛門(mén)分泌物及瘙癢等癥狀[2]。 癥狀反復(fù)發(fā)作，后期可出現(xiàn)貧血、痔體嵌頓、感染及壞死等危害人類(lèi)生命的并發(fā)癥[3]。此時(shí)采取藥物保守治療往往收效甚微，需采用手術(shù)切除治療。目前常用的手術(shù)方式有痔環(huán)切術(shù)，外切內(nèi)扎術(shù)，外剝內(nèi)扎術(shù)，分段外剝內(nèi)扎術(shù)，痔注射術(shù)，套扎器套扎術(shù)及吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)[4]。環(huán)狀混合痔表現(xiàn)為病變范圍廣，肛管內(nèi)支架組織下垂斷裂，肛墊組織下移，給手術(shù)治療帶來(lái)了很大的困難。術(shù)中切除過(guò)多組織容易出現(xiàn)肛管皮膚缺失、直腸黏膜外翻、創(chuàng)面久不愈合、疤痕增生、肛門(mén)狹窄等后遺癥，切除過(guò)少組織又遺留痔體，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。因此，如何既能保留肛門(mén)功能，又能根除癥狀，是目前治療環(huán)狀混合痔存在的主要矛盾?；诂F(xiàn)狀，環(huán)狀混合痔的研究方向應(yīng)該是尋求一種既可以有效消除病癥，又能保證正常的肛管擴(kuò)約功能及生理解剖結(jié)構(gòu)的治療方式[5]。筆者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床研究，在傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)式的基礎(chǔ)上，提出了錯(cuò)位外剝內(nèi)扎加斷橋縫合術(shù)配合中藥熏洗治療環(huán)狀混合痔，該治療方式可以徹底消除環(huán)狀痔核，又可以維護(hù)肛門(mén)解剖生理功能，降低了術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生率，提高了臨床療效，縮短了療程，有待于臨床進(jìn)一步應(yīng)用。本文通過(guò)對(duì)近兩年80例采用錯(cuò)位外剝內(nèi)扎加斷橋縫合術(shù)配合中藥熏洗治療的環(huán)狀混合痔患者，與80例采用傳統(tǒng)混合痔內(nèi)扎外剝術(shù)的患者比較，進(jìn)行臨床資料回顧性分析，進(jìn)一步探討該治療方式的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 研究對(duì)象均為西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科2015年11月1日至2017年10月31日期間住院治療的160例環(huán)狀混合痔患者。 其中包括女性48例，男性32例； 年齡28～65歲，平均(46.5±6.3)歲； 病程1～25年，平均(7.3±3.2)年。所有患者均參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]及中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)肛腸外科組《痔臨床診治指南》(2006版)[7]診斷確診。 所有患者臨床癥狀多表現(xiàn)有：間歇性便血，便時(shí)肛內(nèi)腫物脫出，便后不能回納，肛門(mén)不適感(肛門(mén)下墜、瘙癢、疼痛)。部分患者合并有肛裂、肛乳頭瘤、肛管直腸息肉以及便秘等病癥。

2 治療方法 術(shù)前洗腸或清潔灌腸，術(shù)區(qū)備皮，具體方法為：

2.1 對(duì)照組采用傳統(tǒng)混合痔內(nèi)扎外剝術(shù)：硬腰聯(lián)合麻醉下，患者取截石位，術(shù)野常規(guī)消毒及鋪巾，進(jìn)行肛內(nèi)消毒三次，擴(kuò)肛至可容四指。通過(guò)指診、肛門(mén)鏡檢查，根據(jù)環(huán)狀混合痔的具體位置、形態(tài)大小以及數(shù)目等情況，并依據(jù)混合痔的自然分界線(截石位1、3、5、7、9、11點(diǎn)位)，將痔體病灶通常分為4～6段。用彎鉗鉗夾痔核(直腸黏膜松弛時(shí)可向上鉗夾部分黏膜)頂部，組織剪在對(duì)應(yīng)外側(cè)做延伸的“ V型”切口，并剝離至齒線上約0.3 cm處，10號(hào)絲線鉗下“8字”縫扎，切除鉗上2/3組織。同法處理其他痔核。需要注意的是，外痔部分的分段間通常應(yīng)保留不低于0.5 cm的皮橋，結(jié)扎的兩個(gè)相鄰內(nèi)痔間保留不低于0.3 cm的黏膜橋，各結(jié)扎點(diǎn)不在同一平面，呈齒形錯(cuò)開(kāi)。

2.2 治療組采用改良外剝內(nèi)扎術(shù)配合中藥熏洗：

2.2.1 硬腰聯(lián)合麻醉下，患者取截石位，術(shù)野常規(guī)消毒及鋪巾，進(jìn)行肛內(nèi)消毒三次，擴(kuò)肛至可容四指。通過(guò)指診、肛門(mén)鏡檢查，根據(jù)環(huán)狀混合痔的具體位置、形態(tài)大小以及數(shù)目等情況，并依據(jù)混合痔的自然分界線(截石位1、3、5、7、9、11點(diǎn)位)，將痔體病灶通常分為4～6段。用彎鉗鉗夾痔核(直腸黏膜松弛時(shí)可向上鉗夾部分黏膜)頂部，組織剪在對(duì)應(yīng)外側(cè)做延伸的“ V型”切口，并剝離至齒線上約0.3 cm處，10號(hào)絲線鉗下“8字”縫扎，切除鉗上2/3組織。同法處理其他痔核。注意外痔部分的分段間通常應(yīng)保留不低于0.5 cm的皮橋，結(jié)扎的兩個(gè)相鄰內(nèi)痔間保留不低于0.3 cm的黏膜橋，各結(jié)扎點(diǎn)不在同一平面，呈齒形錯(cuò)開(kāi)。

2.2.2 觀察保留皮橋的隆起程度以及具體位置，選擇性的對(duì)皮橋隆起部分進(jìn)行橫形切開(kāi)， 剝離皮下曲張的靜脈叢及血栓，修剪部分皮贅，使皮橋平整對(duì)合，然后將斷端對(duì)齊用4號(hào)絲線縱行縫合兩針， 即斷橋縫合。 斷端縫合不能過(guò)緊也不能過(guò)松，過(guò)緊可能會(huì)因張力太大，引起皮橋斷裂； 過(guò)松可能會(huì)引起局部組織水腫，造成殘余皮贅過(guò)多，一般縫合以無(wú)張力為宜；如果游離的皮橋較長(zhǎng)，也可在其皮橋的兩側(cè)各縫一針，使皮橋與皮下組織貼合，以固定皮橋。

2. 2.3 修整手術(shù)創(chuàng)緣，創(chuàng)面電刀充分止血，放置油紗條及橡膠排氣管，無(wú)菌敷料加壓包扎。

2. 2.4 術(shù)后禁飲食6 h后改普食；給予靜滴抗生素2 d，以預(yù)防感染；每日便后用痔炎沖洗靈(西安市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑)坐浴熏洗，并常規(guī)專(zhuān)科換藥兩次；術(shù)后7～10 d拆線。

3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行[8]。 治愈：外痔消除，肛門(mén)指檢內(nèi)痔消除，排便時(shí)無(wú)痔核脫出，無(wú)便血； 好轉(zhuǎn)：排便時(shí)無(wú)內(nèi)痔脫出，肛鏡檢查仍有部分內(nèi)痔存在； 無(wú)效： 同治療前比較，癥狀、體征無(wú)變化。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有資料數(shù)據(jù)均由SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行管理分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，行卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 術(shù)后7d內(nèi)治療效果 治療組的80例患者，其臨床癥狀均得以消除，術(shù)后疼痛均可耐受，肛門(mén)創(chuàng)緣平整，無(wú)殘留皮贅，有4例患者輕度水腫，1例患者創(chuàng)面縫合處紅腫，予拆線處理。治療組術(shù)后創(chuàng)緣水腫、感染、疼痛的例數(shù)明顯少于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

2 術(shù)后1月內(nèi)治療效果 治療組有3例(3.75%)患者因創(chuàng)緣水腫未完全消除而在局麻下行“修剪術(shù)”。對(duì)照組有9例(11.25%)患者因創(chuàng)緣水腫未完全消除而在局麻下行“修剪術(shù)”。治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間(13±3)d明顯短于對(duì)照組(19±3)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 術(shù)后半年內(nèi)回訪效果顯示 治療組有1例(1.25%)患者出現(xiàn)輕度肛門(mén)狹窄，經(jīng)擴(kuò)肛治療后癥狀消失。對(duì)照組有5例患者出現(xiàn)輕度肛門(mén)狹窄，導(dǎo)致排便困難。兩組患者臨床療效比較無(wú)明顯差異(t=1.830,P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 臨床療效比較 [例(%)]

討 論

治療環(huán)狀混合痔時(shí)，最大程度的保留肛管生理解剖結(jié)構(gòu)是維護(hù)肛門(mén)功能，預(yù)防肛門(mén)狹窄的關(guān)鍵。正常人的肛管周徑7.9～8 cm，直徑2.05 cm[9]，術(shù)中一般保留3～4條肛管皮橋、黏膜橋，皮膚橋和黏膜橋應(yīng)盡可能保留在相鄰痔核之間的自然分界線處，并且呈現(xiàn)出均勻分布。保留的皮橋每條至少0.5 cm，黏膜橋每條至少0.3 cm。如果保留的皮橋過(guò)窄，承受張力增大，則會(huì)出現(xiàn)皮膚橋缺血、壞死、斷裂，造成皮膚橋保留失敗，創(chuàng)面較大、愈合緩慢導(dǎo)致肛門(mén)狹窄。因此，一般保留的皮橋越寬，越有利于術(shù)后傷口的恢復(fù)及肛門(mén)功能的保護(hù)。

一般術(shù)前應(yīng)根據(jù)痔的部位、大小、形態(tài)、相互關(guān)系、黏膜色澤，以及患者的年齡、肛門(mén)功能、就診期望等綜合考慮設(shè)計(jì)切口， 一般遵循的原則是先下后上、先大后小； 從高到低、從前到后[10]。齒線以下部分做放射狀“ V”形切口，切口的外側(cè)端應(yīng)距離肛緣2.0～3.5 cm[11]，可以適當(dāng)向外延長(zhǎng)切口，以利引流，并能減少?gòu)埩Γ乐箘?chuàng)緣水腫。用組織剪的尖端沿肛門(mén)內(nèi)括約肌表面向上銳性剝離，以徹底去除皮下擴(kuò)張的靜脈叢。 剝離至肛管時(shí)應(yīng)適當(dāng)縮小手術(shù)切口，使成“梭形”切口，以減少肛管皮膚的損傷。繼續(xù)向肛內(nèi)方向分離至齒線上0.2～1 cm，用彎鉗鉗夾被痔核的基底部，鉗夾黏膜不要太多、太深，以免損傷正常的黏膜下肌層。較大的痔核于鉗下10號(hào)絲線“8字”縫扎，痔核較小時(shí)可以直接結(jié)扎。 在線結(jié)的上方剪去鉗上2/3組織。同法處理其他痔核，根據(jù)內(nèi)痔痔核的大小，選擇鉗夾內(nèi)痔位置的高低及鉗夾黏膜的多少， 鉗夾黏膜不要太多，以防引起術(shù)后肛門(mén)下墜感，一般以齒線上0.5 cm為宜；為了預(yù)防術(shù)后肛門(mén)狹窄，使相鄰的結(jié)扎點(diǎn)不在同一個(gè)平面上，呈齒形錯(cuò)位分布。

進(jìn)行傳統(tǒng)的錯(cuò)位外剝內(nèi)扎術(shù)后，往往會(huì)出現(xiàn)留存皮橋明顯突起的現(xiàn)象。 如果不對(duì)隆起皮橋進(jìn)行處理的話，因皮橋周邊的血液循環(huán)及淋巴回流不暢，術(shù)后將導(dǎo)致皮橋水腫并伴有明顯的疼痛感，患者也會(huì)自覺(jué)肛門(mén)有異物感，這不僅會(huì)讓患者產(chǎn)生“未做干凈”的憂慮，而且問(wèn)題的關(guān)鍵在于， 因?yàn)槠蛳碌难扒鷱埖撵o脈未徹底清除干凈，水腫將難以消退，后期有很大幾率形成炎性外痔，難以避免需要進(jìn)行二次手術(shù)，患者身心難以承受，并且增加了患者的經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)。而斷橋縫合術(shù)對(duì)皮橋進(jìn)行有效處理，可以很大程度上降低術(shù)后的并發(fā)癥，其肛門(mén)創(chuàng)面也更為平整。在留存的皮橋上進(jìn)行橫行切開(kāi)，剝離皮下靜脈叢及血栓，防止痔核復(fù)發(fā)。 端端縫合時(shí)注意皮橋的張力，過(guò)緊可能使皮橋斷裂，過(guò)松則有形成水腫的風(fēng)險(xiǎn)，并可能遺留皮贅。 斷橋縫合以使皮橋貼合創(chuàng)面為度。

術(shù)后選用痔炎沖洗靈(西安市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑)熏洗坐浴，主要機(jī)理是借藥力和熱力直接作用于患處局部，加速血液、淋巴循環(huán)，從而促使皮下血管擴(kuò)張，起到改善局部新陳代謝的作用，可明顯改善局部組織營(yíng)養(yǎng)， 促進(jìn)水腫及炎癥的消退[12]。痔炎沖洗靈具體藥物組成： 冰片0.3 g，樸硝、青黛各12 g，野菊花、花椒各15 g，大黃、硼砂各6 g，兒茶9 g等純中藥打粉裝袋，配制成的痔炎沖洗靈袋泡粉劑(西安市中醫(yī)醫(yī)院制劑生產(chǎn)，批號(hào)20020306)，每包15g，每次1袋，每日早晚坐浴熏洗兩次.祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多為濕熱下注，氣血失和，腠理不密，復(fù)感外邪凝聚肌膚而發(fā)病[13]。對(duì)此，我們選用痔炎沖洗靈坐浴熏洗，以清熱解毒，消腫止痛.方中冰片經(jīng)現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)具有抗炎鎮(zhèn)痛抗菌，促進(jìn)藥物吸收，提高其他藥物的血藥濃度和生物利用度等作用；樸硝具有抗炎抑菌等功效；野菊花能提高毛細(xì)血管的通透性，具有解毒抗炎作用；花椒的生物堿有抗炎止癢，鎮(zhèn)痛殺菌和抗腫瘤等生理活性；青黛抗菌、抗炎、鎮(zhèn)痛；大黃抗菌止血、消炎鎮(zhèn)痛；硼砂、兒茶均具有抗菌作用；諸藥合用具有抗炎鎮(zhèn)痛抗菌，消腫止痛的功效；現(xiàn)代藥理研究表明:清熱解毒中藥具有抗感染的作用，既可預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面感染，又可減輕術(shù)后水腫及疼痛[14]。

雖然治療環(huán)狀混合痔的手術(shù)方式很多，但大多數(shù)人沒(méi)有考慮對(duì)肛管正常生理解剖結(jié)構(gòu)的保護(hù)，過(guò)多的切除肛管皮膚、齒狀線造成肛管皮膚缺損，致使瘢痕過(guò)多，引起肛門(mén)狹窄，最終導(dǎo)致排便功能障礙，直腸黏膜外翻，甚至發(fā)生肛門(mén)漏液、排便不受控制等后遺癥，嚴(yán)重影響了該病的治療效果，增加了患者的痛苦。我們采用錯(cuò)位外剝內(nèi)扎加斷橋縫合術(shù)配合中藥熏洗治療環(huán)狀混合痔，既可以最大限度的保留皮橋， 保護(hù)肛門(mén)的功能，預(yù)防肛門(mén)狹窄，又能顯著改善患者術(shù)后創(chuàng)面水腫及肛門(mén)疼痛等不適癥狀，進(jìn)一步提高了本病的治愈率。