王萬(wàn)娥，李 晶，李 榮，王治新

1.江蘇省淮安市第四人民醫(yī)院(淮安 223002)，2.陜西省神木縣醫(yī)院(神木 719300)

主題詞 乙型肝炎/中西醫(yī)結(jié)合療法 清熱解毒劑/治療應(yīng)用 抗病毒藥

慢性乙型肝炎為我國(guó)常見(jiàn)肝炎，慢性HBV感染會(huì)誘發(fā)肝臟纖維化或炎癥，逐漸向肝硬化、失代償期肝硬化及肝衰竭發(fā)展，甚至誘發(fā)肝細(xì)胞癌，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生命安全[1-2]。臨床治療乙肝的關(guān)鍵在于對(duì)HBV復(fù)制進(jìn)行抑制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，延緩疾病進(jìn)展和改善患者生活質(zhì)量[3]。西藥治療是臨床常用的方法，治療的目的在于減少傳染性， 延緩肝組織的病變，患者需長(zhǎng)時(shí)間接受規(guī)范的抗病毒治療。恩替卡韋是慢性乙肝抗病毒治療常用藥物，起效快，不良反應(yīng)少，耐藥發(fā)生率低。中醫(yī)作為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，長(zhǎng)期以來(lái)在肝病治療中有豐富的經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)學(xué)中認(rèn)為慢性乙型肝炎的發(fā)生和發(fā)展主要與“熱、毒、瘀”有關(guān)，因而在醫(yī)藥用藥方向上也應(yīng)從此入手。臨床中很多醫(yī)學(xué)者都希望通過(guò)尋找合適的中西醫(yī)結(jié)合治療方法，來(lái)提高臨床對(duì)慢性乙型肝炎的抗病毒治療效果，改善患者的肝功能，提升患者的生活質(zhì)量。筆者認(rèn)為，在西藥抑制慢性乙型肝炎病毒的基礎(chǔ)上，從中醫(yī)辨證角度出發(fā)，著手患者機(jī)體“熱、毒、瘀”問(wèn)題施與中醫(yī)藥治療，雙管齊下，對(duì)患者亦有助益。近年來(lái)筆者臨床逐漸采用中醫(yī)藥聯(lián)合西藥治療乙肝，結(jié)合辨證與辨病，多層次、多途徑調(diào)控整體，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院肝病科2015年1月至2016年12月收治的慢性乙型肝炎患者82例，回顧性分析其臨床資料。按照治療方式將患者分為兩組，對(duì)照組42例中男性27例，女性15例，年齡19～64歲，平均年齡為(32.7±8.6)歲；病程為1～18年，平均病程為(7.5±2.5)年；觀察組40例中男性26例，女性14例，年齡18～62歲，平均年齡為(31.2±7.4)歲；病程為1～16年，平均病程為(7.1±2.2)年。兩組患者性別、年齡及病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有均衡性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：①年齡在16～65歲之間，不限性別；②血清HBV-DNA≥1×105copies/ml，血清ALT(血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶)在2～10U/L范圍內(nèi)；③入組前6個(gè)月無(wú)免疫調(diào)節(jié)劑或抗病毒藥物史；④未合并自身免疫性疾病、糖尿病及甲亢類疾病等；⑤無(wú)抗-HAV、抗-HDV、抗HEV及抗HCV等病毒標(biāo)志陽(yáng)性；⑥無(wú)酒精或藥物性肝損傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①肝功能失代償病史或當(dāng)前處于肝功能失代償期者；②肝細(xì)胞癌病史或提示可能進(jìn)展為肝細(xì)胞癌者；③同時(shí)合并HIV、HAV、HEV、HCV或HDV感染者；④入組前6個(gè)月有免疫調(diào)節(jié)治療及干擾素應(yīng)用史者；⑤接受過(guò)核苷(酸)藥物治療者；⑥哺乳期或妊娠期婦女。

2 治療方法 對(duì)照組采用抗病毒藥物治療，給予恩替卡韋0.5mg 1次/d，當(dāng)ALT在5U/L以上時(shí)適當(dāng)給予甘草酸二胺、谷胱甘肽等護(hù)肝藥物，療程為1年，期間隨訪6個(gè)月。觀察組基于對(duì)照組加用解毒涼血方行加減治療，藥方組成如下：茵陳蒿30～60 g，梔子、丹參、紫草、生大黃、黃芩、郁金、白術(shù)、陳皮、丹皮、生地、茯苓各15 g，蒲公英、赤芍各30g，1劑/d，由科室統(tǒng)一煎煮后用袋子分裝300 ml藥液，溫服于早晚，150 ml/次，口服于餐后40～60 min。加減方：脾虛濕盛者加黃芪30 g,黨參15 g；肝腎陰虛者加旱蓮草15 g,女貞子30 g；脾腎陽(yáng)虛者加桂枝、淡附片各10 g；消化功能差及食欲不振者加焦三仙、雞內(nèi)金各15 g；大便不通及脘腹脹滿者加枳實(shí)、全瓜蔞各15 g；黃疸消退速度慢者茵陳劑量加倍，并加金錢草30 g，療程為6個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)[7-8]觀察患者治療前后的肝功能指標(biāo)、血清病毒學(xué)指標(biāo)、炎癥因子水平。標(biāo)本采集：于治療前及治療6個(gè)月后采取兩組患者靜脈血，低速行離心處理后在-20℃冰箱中保存。①肝功能指標(biāo)的測(cè)定：應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀采用速率法測(cè)定患者ALT、AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶)。②炎癥因子水平的測(cè)定：用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)量?jī)山M血清中壞死因素包括TNF-α(腫瘤壞死因子)、IFN-γ(γ-干擾素)、IL-6(白細(xì)胞介素6)、IL-8(白細(xì)胞介素8)。③血清病毒學(xué)指標(biāo)的測(cè)定：用熒光定量PCR及電化學(xué)發(fā)光分析法測(cè)量?jī)山MHBeAg(乙型肝炎e抗原)及HBV-DNA。

結(jié) 果

1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 治療6個(gè)月后兩組ALT、AST均明顯低于本組治療前，且觀察組ALT、AST明顯低于對(duì)照組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前及治療6個(gè)月后肝功能指標(biāo)比較(U/L)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2 兩組治療前后血清病毒學(xué)指標(biāo)比較 治療后兩組HBeAg、HBV-DNA水平均明顯低于本組治療前，且觀察組HBeAg低于對(duì)照組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血清病毒學(xué)指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 治療后觀察組TNF-α、IFN-γ、IL-6及IL-8均明顯低于對(duì)照組與本組治療前，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

討 論

恩替卡韋是目前抗乙肝病毒治療一線用藥之一[9-10]。筆者采用中藥聯(lián)合恩替卡韋抗病毒治療，在改善肝功能、降低炎癥因子方面均取得滿意的療效。中醫(yī)提出乙肝的治療關(guān)鍵在于“解毒涼血重通肺，健脾化濕顧中焦”[11]。采用中醫(yī)藥治療乙肝的研究較多，用藥方向中各有不同，其中在“解毒涼血”方向的用藥較少。因而此次研究中從“解毒涼血”方向入手用藥，對(duì)患者應(yīng)用解毒涼血方加減進(jìn)行治療，為乙肝的中醫(yī)藥治療提供借鑒和思路。

慢性肝炎病理變化關(guān)鍵因素為“熱、毒、瘀”，熱毒為本病致病之因，病理產(chǎn)物為瘀，二者互為因果，致機(jī)體熱毒、淤血膠結(jié)[12]。本方應(yīng)用解毒涼血方，重用茵陳蒿，此為君藥，可疏肝清熱，退黃疸效果甚佳；黃芩可清上焦之火，黃連可清心火，蒲公英可解毒清熱，且利濕通淋，梔子可通瀉三焦，赤芍可解毒涼血，除血郁、清肝火，止痛散瘀，配伍丹參、紫草、丹皮，共同發(fā)揮活血化瘀、涼血清熱之效。現(xiàn)代藥理研究表明赤芍總苷可保護(hù)小鼠急性肝損傷，同時(shí)發(fā)揮將內(nèi)毒素清除、退黃降酶之效，其機(jī)制可能關(guān)聯(lián)于將肝藥酶活性提升與增加膽汁分泌量等[13]。生地可生津涼血、滋陰清熱；丹皮為涼血之常用藥，丹參功效為活血，二者聯(lián)用體現(xiàn)活血與涼血并重原則。現(xiàn)代藥理研究表明丹參多糖可將血清AST、ALT、肝組織TNF-α、IL-1含量等明顯較低，對(duì)細(xì)胞因子生成予以調(diào)節(jié)后改善機(jī)體免疫功能[14]。茵陳蒿與上述涼血活血藥物聯(lián)用可強(qiáng)化其退黃利濕之效，不僅將免疫反應(yīng)過(guò)于激烈加重肝細(xì)胞壞死與肝臟炎癥環(huán)節(jié)阻斷，還可加快消退黃疸速度。梔子可清降苦寒、解毒清熱、除煩瀉火，配伍茵陳蒿、大黃可去濁毒、清濕熱。現(xiàn)代藥理研究表明大黃可將肝臟細(xì)胞清除內(nèi)毒素能力增強(qiáng)，將內(nèi)毒素誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生IL-6、IL-8及TNF-α等環(huán)節(jié)阻斷，還可加快腸蠕動(dòng)，減輕黃疸，同時(shí)有效預(yù)防性肝性腦病。全方共奏解毒涼血、利濕祛毒之效，可對(duì)微循環(huán)予以改善，通暢氣血，濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，改善其功能會(huì)便于恢復(fù)肝功能，有利于疾病轉(zhuǎn)歸[15]。

本組結(jié)果表明治療6個(gè)月后觀察組肝功能明顯改善，且組HBeAg、HBV-DNA水平及炎癥因子水平如TNF-α、IFN-γ、IL-6及IL-8明顯降低，由此可知，解毒涼血法聯(lián)合恩替卡韋抗病毒治療慢性乙型肝炎臨床療效較好，可有效降低炎癥因子水平，值得應(yīng)用。