陳 明,董培賢,任惠鋒 ,范 濱

1.西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安710021)，2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(咸陽712000)

主題詞 心力衰竭/中西醫(yī)結(jié)合療法 參附注射液 @左卡尼汀

目前，研究[1]顯示，心腦血管疾病發(fā)病率較高，且一般預(yù)后較差。慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)并不是一個獨立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段，是一種復(fù)雜的臨床綜合征，其起因是由各種因素導(dǎo)致初始心肌損傷，繼而引發(fā)心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，最終導(dǎo)致心室泵血功能低下[2]。左卡尼汀能夠為心肌細(xì)胞提供能量來源，并因此而提高組織器官功能，在治療CHF中具有一定的療效[3]。近年來，中醫(yī)藥治療心臟疾病收獲了顯著的療效，研究[4]顯示，參附注射液在治療心力衰竭中療效較好，且安全性較高。本研究探討參附注射液聯(lián)合左卡尼汀治療CHF的療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年3月至2017年5月本院急診科及重癥醫(yī)學(xué)科收治的70例慢性心力衰竭患者，其中男35例，女35例，年齡55～80歲，平均(65.9±3.6)歲；病程3～15年，平均(11.3±1.9)年；致病原因包括冠心病38例，高血壓性心臟病19例，肺心病13例；NYHA分級Ⅲ級40例，Ⅳ級30例。采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各35例。治療組中男18例，女17例；年齡56～80歲，平均年齡(66.1±3.5)歲；病程4～15年，平均病程(11.7±2.2)年；致病原因包括冠心病18例，高血壓性心臟病10例，肺心病7例；NYHA分級Ⅲ級21例，Ⅳ級14例。對照組中男17例，女18例，年齡55～79歲，平均年齡(65.8±3.7)歲；病程3～15年，平均病程(10.9±1.8)年；致病原因包括冠心病20例，高血壓性心臟病9例，肺心病6例；NYHA分級Ⅲ級19例，Ⅳ級16例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究均通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，患者及其家屬對本研究知情，并簽署研究知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的“慢性心力衰竭診斷治療指南”[5]中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②由冠心病、高血壓性心臟病、肺心病引起的CHF患者；③慢性心力衰竭診斷參照美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)分級[6]進(jìn)行確定，選取心功能Ⅲ～Ⅳ級的患者。Ⅲ級患者患有心臟病，從事體力活動時明顯受限。休息時無任何癥狀，但稍有一定的體力活動就會導(dǎo)致勞累、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅳ級：從事體力活動時嚴(yán)重受限，或者不能從事任何體力活動，靜息狀態(tài)下也會有明顯的心衰癥狀，體力活動后加重；④患者及家屬能配合完成本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染、休克的患者；②合并吸氧也難以糾正的呼吸衰竭患者，并需進(jìn)行機械通氣；③合并肝腎功能不全者；④合并住院期間出現(xiàn)連續(xù)心動過速或安靜狀態(tài)下心率超過120次/min者。

2 治療方法 兩組患者均限制液體入量，吸氧、臥床休息，均使用硝普鈉擴張血管，呋塞米利尿，西地蘭強心增加心肌收縮力。治療組在上述治療基礎(chǔ)上給予參附注射液(規(guī)格：10 ml/支；國藥準(zhǔn)字：Z51020664) 50 ml加入50 ml 5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，左卡尼汀( 國藥準(zhǔn)字：H20080513) 2 g加入到注射用生理鹽水10 ml中靜脈注射，兩種藥物均為1次/d。對照組同期給予注射用生理鹽水20 ml靜脈注射和5%葡萄糖100 ml靜脈滴注。兩組均以治療2周為1個療程。

3 評價指標(biāo) ①療效評價標(biāo)準(zhǔn)：參考治療前后臨床癥狀、體征及NYHA 分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，分為顯效、有效和無效3個等級。顯效：胸悶、氣短、呼吸困難等臨床癥狀及肺部濕羅音、外周水腫消失，心功能改善至Ⅱ級或Ⅰ級；有效：以上癥狀、體征均較治療前減輕，心功能改善至III級；無效：臨床癥狀、體征無改善或顯著加重，心功能分級無明顯變化。以顯效+有效計算總有效率。②采用多普勒超聲心動圖測定患者治療前后的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)。③評估6分鐘步行距離(6MWD)，檢測血漿腦鈉肽(BNP)的水平，BNP水平越高表明心功能損傷程度越嚴(yán)重。④記錄并比較兩組患者治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料如年齡、病程、LEVF、LVEDd、SV、CO、6MWD、BNP等采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對比行t檢驗；計數(shù)資料如性別、致病原因、NYHA分級、療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況等采用 [例(%)]表示，組間對比行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者治療后心功能改善療效評價比較 治療后，治療組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后心功能療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組患者治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，兩組患者心功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組均較治療前顯著改善(P<0.05)，且治療組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 兩組患者治療前后BNP水平與6MWD指標(biāo)變化比較 治療前，兩組患者BNP、6MWD差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組BNP水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，6MWD指標(biāo)顯著升高(P<0.05)，且治療組BNP水平及6MWD指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者治療前后BNP水平及6MWD指標(biāo)變化比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況 與對照組相比，治療組患者未出現(xiàn)明顯的不適，未出現(xiàn)心律失常、低血壓等不良反應(yīng)，肝腎功能等各項生化指標(biāo)檢查也未顯示異常，安全性較好。

討 論

慢性心力衰竭(CHF)屬中醫(yī)“心悸”、“怔忡”、“水腫”、“喘證”范疇，發(fā)病機制為心腎陽虛，運血無力，故溫補心腎是治療CHF的重要方法[7]。參附注射液源于傳統(tǒng)中藥參附湯，是由紅參、附片等中提取制成的中藥注射劑，主要含有人參皂苷和烏頭類生物堿等化學(xué)成分，有回陽、益氣、固脫之功效[8]。研究[9]顯示，參附注射液能有效改善心肌缺血性心律失常患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，降低室性早搏、室性心動過速的發(fā)生率，同時對烏頭堿所致室性早搏、室性心動過速有顯著的對抗作用。

參附注射液是紅參和附子提取物組成，紅參中的活性成分人參皂甙可抑制心肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP 酶，促進(jìn) Na+-Ca2+離子交換，Ca2+內(nèi)流增加，從而提高心肌收縮力；還能提高心肌搏動頻率和幅度，提高心肌耐缺氧能力，促進(jìn)心肌細(xì)胞 DNA 合成，改善心肌組織血流量，對心肌超微結(jié)構(gòu)有保護(hù)作用。人參皂甙還可以抑制內(nèi)皮素及血栓素A2的產(chǎn)生和增加前列環(huán)素的生成，從而降低小血管阻力，增加心腦腎的灌注[10-11]。研究[12-13]表明，人參皂甙能明顯增加心輸出量，降低心肌耗氧量等作用，有利于改善和糾正心衰的病理生理異常。附子片中的烏頭類生物堿(去甲烏藥堿)[14-15]不僅能刺激β-受體，增強心肌收縮力，增加心輸出量，還可以興奮α-受體，恢復(fù)血管功能，減輕心臟前后負(fù)荷，改善心肌能量代謝，降低心肌耗氧，從而保護(hù)心臟，提高LVEF。因此，參附注射液能達(dá)到益氣活血、回陽救逆、固脫的功能。

左卡尼汀是脂肪酸代謝的必需輔助因子，缺血、缺氧時，脂酰CoA堆積，堆積的脂酰CoA可致膜相崩解而導(dǎo)致細(xì)胞死亡。足量的游離左卡尼汀可使脂酰CoA進(jìn)入線粒體內(nèi)，使氧化磷酸化得以順利進(jìn)行。左卡尼汀是心肌細(xì)胞的主要能量來源，腦、腎等許多組織器官亦主要靠脂肪酸氧化供能，左卡尼汀通過能量產(chǎn)生而提高組織器官的功能[16]。研究[17]表明，心肌內(nèi)卡尼丁濃度下降幅度與心功能損害程度相一致，補充外源性卡尼丁有益于心肌代謝功能恢復(fù)和癥狀好轉(zhuǎn)。BNP是慢性心力衰竭特異性標(biāo)志物，在診斷心衰、判斷病情進(jìn)程、指導(dǎo)治療和評估預(yù)后等方面已獲得廣泛認(rèn)可。BNP血漿濃度與心功能狀態(tài)密切相關(guān)，在慢性心力衰竭患者中，較高的BNP濃度往往提示預(yù)后較差。研究[18]發(fā)現(xiàn)，BNP 是最好的評價心衰預(yù)后的神經(jīng)激素標(biāo)志物，BNP是唯一獨立的預(yù)測因子。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率顯著高于對照組 (P<0.05)。治療后，兩組患者心功能指標(biāo)均較治療前顯著改善(P<0.05)，且治療組改善效果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明參附注射液聯(lián)合左卡尼汀能顯著改善患者的心肌收縮力，提高心臟射血能力。治療后，兩組BNP水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，6MWD指標(biāo)顯著改善(P<0.05)，且治療組BNP及6MWD指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明治療組患者的心肌狀況要優(yōu)于對照組，患者心臟功能更優(yōu)。治療期間，治療組患者未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，表明參附注射液和左卡尼汀的安全性較高。

綜上所述，在常規(guī)西藥的基礎(chǔ)上，加用參附注射液聯(lián)合左卡尼汀治療CHF，能顯著降低患者BNP水平，增強心肌收縮力，提高LVEF水平，改善心功能，且安全性較高，值得應(yīng)用 。