劉 波，王明嬌，盧興兵，陳 娟，石 佳，楊舒羽，曾素根

(四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，成都 610041)

肺癌是中國及全世界發(fā)病率與病死率最高的惡性腫瘤，放化療已成為晚期肺癌的主要治療模式[3]。放化療后骨髓抑制，藥物治療后外周血出現(xiàn)大量原始細(xì)胞極為罕見，是重要的臨床案例。而查閱文獻(xiàn)資料，對重組人血小板生成素和重組人粒細(xì)胞刺激因子的臨床研究較少，可引起重視，多研究豐富臨床知識。

1 臨床資料

患者，男，60歲，2+年前因“反復(fù)咳嗽咳痰”到某醫(yī)院胸部CT檢查：右肺上葉支氣管開口狹窄，后段支氣管截?cái)?，局部見一大小約2.3 cm×3.1 cm的軟組織密度結(jié)節(jié)影，邊界尚清，密度不均勻，有強(qiáng)化；右肺上葉尖段緊貼胸膜處見一直徑3.7 cm的稍高密度片團(tuán)影，呈分葉狀，邊緣模糊，考慮右肺上葉占位性病變。行纖支鏡取組織病理活檢：診斷鱗狀細(xì)胞癌。立即進(jìn)行化療。約1年后，患者轉(zhuǎn)入本院手術(shù)治療，術(shù)中見：右肺上葉肺門處見約6 cm×5 cm×4 cm不規(guī)則腫塊，包塊質(zhì)硬，邊界欠清，剖面呈魚肉狀；包塊侵犯右肺動脈主干、右側(cè)上葉支氣管開口；右肺上葉阻塞性肺不張；右肺門、隆突下及上縱隔等處有多枚淋巴結(jié)，直徑約1～2 cm，部分質(zhì)地較硬、融合成團(tuán)，并與支氣管致密粘連。手術(shù)切除腫瘤順利，術(shù)后病理：(右上肺)中分化鱗狀細(xì)胞癌，侵及支氣管，局灶侵及臟層胸膜。淋巴結(jié)送檢的10組LN(1/1)和標(biāo)本支氣管周圍淋巴結(jié)(2/2)枚查見癌轉(zhuǎn)移。

表1 患者手術(shù)前后及術(shù)后接受放化療期間血液細(xì)胞分析參數(shù)變化

注：Hb為血紅蛋白，PLT為血小板，WBC為白細(xì)胞，NEUT為中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，LYMPH為淋巴細(xì)胞百分率，MONO為單核細(xì)胞計(jì)數(shù)，EO為嗜酸性粒細(xì)胞百分率，BASO為嗜堿性粒細(xì)胞百分率

注：BAN為中性桿狀核粒細(xì)胞百分率，BAL為原始細(xì)胞百分率，MYL為中性中幼粒細(xì)胞百分率，MET為中性晚幼粒細(xì)胞百分率

患者在接受手術(shù)治療后，由于有癌轉(zhuǎn)移，采用注射用紫杉醇酯質(zhì)體和順鉑聯(lián)合化療及胸部放射治療，由于患者在接受放化療后，外周血白細(xì)胞和血小板降低，給予重組人血小板生成素注射液升血小板和重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液升白細(xì)胞聯(lián)合治療。在治療期間患者所有血液細(xì)胞分析均使用Sysmex公司生產(chǎn)的XE-2100全自動血液細(xì)胞分析儀；血液涂片染色為SP-10全自動血液涂片染色機(jī)，使用DI-60全自動數(shù)字化血細(xì)胞識別系統(tǒng)采取圖像，其檢測結(jié)果見表1、2和圖1。

流式細(xì)胞術(shù)分析使用BD公司生產(chǎn)的FACSCanto Ⅱ流式細(xì)胞儀，其外周血可見原始細(xì)胞群、淋巴細(xì)胞群、單核細(xì)胞區(qū)細(xì)胞和下階段粒細(xì)胞。原始細(xì)胞約占有核細(xì)胞37.6%，表達(dá)CD34、CD117、CD13、CD33(弱陽性)、cMPO(少數(shù)陽性)、CD38(少數(shù)陽性)、CD64(少數(shù)陽性)，不表達(dá)CD56，不表達(dá)CD5、CD7和CD19；P3群細(xì)胞約占有核細(xì)胞19%，符合單核細(xì)胞表型，其結(jié)果見圖2。

注：圖1采集標(biāo)本日期同表2(停藥后第1天)

圖1患者外周血原始細(xì)胞形態(tài)(DI-60數(shù)字化血細(xì)胞識別系統(tǒng)圖像)

注：圖2采集標(biāo)本日期同表2(停藥后第1天)

圖2外周血流式細(xì)胞檢測結(jié)果

2 討 論

患者于2015年1月在其他醫(yī)院診斷為肺癌，因存在2個(gè)腫塊先行化療，期間血液細(xì)胞檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)有原始細(xì)胞，腫塊未縮?。挥?015年12月來本院接受手術(shù)治療。因術(shù)中發(fā)現(xiàn)有癌轉(zhuǎn)移，次年2-5月進(jìn)行術(shù)后化療，第2～4周期使用注射用紫杉醇酯質(zhì)體(劑量240 mg，第1天)和順鉑(劑量40 mg，第1～3天)聯(lián)合化療，期間出現(xiàn)骨髓不耐受，外周血白細(xì)胞和血小板均減少；第3周期改用注射用紫杉醇酯質(zhì)體(劑量240 mg，第1天，3周使用1次)單藥化療。2016年12月至2017年1月采用胸部放射治療，期間患者外周血細(xì)胞三系顯著減少(表1)。立即停止化療，隨即使用重組人血小板生成素注射液升血小板、重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液升白細(xì)胞治療，治療1周后患者外周血出現(xiàn)大量原始細(xì)胞，因患者在較短時(shí)間內(nèi)外周血出現(xiàn)原始細(xì)胞，考慮為藥物所致，故停止使用重組人血小板生成素注射液和重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液，其治療前后外周血白細(xì)胞分類結(jié)果，見表2。

該患者在接受重組人血小板生成素注射液和重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液治療1周后，外周血涂片染色對白細(xì)胞進(jìn)行分類計(jì)數(shù)其原始細(xì)胞占40%，細(xì)胞形態(tài)(圖1)，流式細(xì)胞分析其原始細(xì)胞占37.6%(圖2)，二者接近。該患者拒絕行骨髓穿刺活檢，無法了解骨髓情況，并放棄治療申請出院，出院1周后死亡。

實(shí)體腫瘤患者進(jìn)行放化療后，在骨髓受到抑制導(dǎo)致外周血細(xì)胞三系降低較為常見，常使用白細(xì)胞刺激因子藥物升白細(xì)胞、重組人血小板生成素注射液升血小板治療，外周血較易出現(xiàn)幼稚細(xì)胞，但出現(xiàn)大量原始細(xì)胞較為罕見[1]。筆者認(rèn)為可能因?qū)嶓w腫瘤患者的血屏障功能下降，容易導(dǎo)致外周血易出現(xiàn)原始幼稚細(xì)胞，應(yīng)注意區(qū)分藥物引起的類白血病反應(yīng)還是合并白血病[1-6]。

如果是藥物引起的類白血病反應(yīng)，造成外周血出現(xiàn)原始幼稚細(xì)胞，會隨著藥物的停止使用時(shí)間延長而逐漸降低，骨髓的改變不顯著，對類白血病反應(yīng)本身不需要治療[4]。但如果惡性實(shí)體腫瘤患者合并白血病，需要做骨髓檢查及相應(yīng)白血病基因檢查才能確診。