劉 建,何 苗

(重慶市急救醫(yī)療中心骨科 400014)

胸與腰椎位于人體中部，是由多個運動節(jié)段組成的脊柱，也是機體的中樞支柱，胸腰椎位于活動交界處，絕大部分運動都會用到胸腰椎，因此是較易產生損傷的部位，當胸腰椎遭受過度的運動或外力時即可引起損傷[1-2]。胸腰椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨質連續(xù)性的破壞，按照Denis三柱概念，爆裂骨折已成為脊柱骨折中具有重要臨床意義的一種類型，如處理不當，易引起意外[3]。胸腰椎爆裂性骨折從年齡的分布來看，主要集中在青壯年，且絕大部分為男性。致傷暴力包括過度的前屈、后伸、擠壓、分離、剪切和旋轉力等，凡胸腰椎受力超過生理極限就會引起損傷[4]。在青壯年患者中，高能量損傷是其主要致傷因素，如車禍、高處墜落傷等，而老年患者由于本身存在骨質疏松，致傷因素則多為低暴力損傷，如滑倒、跌倒等。胸腰椎爆裂性骨折的發(fā)病機制為脊柱前中柱受力過多，軸向應力或伴隨屈曲應力導致椎體呈爆裂狀裂開，傳統(tǒng)治療方法有前后路椎體次全切除減壓重建[5-6]。但傳統(tǒng)手術治療失敗的情況常有發(fā)生，發(fā)生率為19.6%～75.0%[7]。本研究采用新型傷椎后1/3切除重建方法治療患者，治療效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年11月至2016年11月于本院接受治療的胸腰椎爆裂性骨折患者84例，其中男67例，女17例；年齡18～63歲，平均(35.1±4.7)歲。受傷原因：重物壓傷7例，交通傷35例，墜落傷42例。按隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組各42例。對照組男33例，女9例；年齡18～63歲，平均(34.6±5.3)歲。受傷原因：重物壓傷4例，交通傷19例，墜落傷19例。觀察組男34例，女8例；年齡18～62歲，平均(35.3±4.5)歲；受傷原因：重物壓傷3例，交通傷16例，墜落傷23例。納入標準：(1)年齡18～65歲；(2)診斷符合胸腰椎爆裂性骨折；(3)神志清醒，能夠表達自己的意思；(4)臨床資料齊全；(5)經患者及家屬同意參與本次研究。排除標準：(1)伴隨精神類疾病患者；(2)有重大器官損傷患者；(3)有其他部位骨折患者；(4)不遵醫(yī)囑的患者；(5)非自愿患者。

1.2方法

1.2.1傷椎后1/3切除重建 (1)對患者進行全身麻醉，患者采取右臥姿勢躺于手術臺，將第11肋(備用植骨)切除，經12肋上部胸膜外和腹膜后入路，將受損傷椎及其周邊椎體暴露，將患者肋間或腰間動脈切斷并快速止血。(2)小心清理受損部位周圍椎間盤和終板軟骨，同時注意避開骨性終板，在手術過程中僅對傷椎椎體的中后部位1/3進行鑿除，再使用咬骨鉗或小刮匙對露出的椎管內骨塊進行去除，以達到減壓的目的，去除自體骨備用植骨。(3)當徹底減壓后，測量將置入的融合器尺寸，使用椎體撐開鉗將上下椎體的終板打開合適空間，并選取合適尺寸的重建裝置。(4)在融合器內、外和椎體間隙中都填塞椎體松質骨，同時將融合器置入傷椎中，使用螺釘對上下終板進行固定，最后在確定內置物已在最佳位置固定后進行引流管放置，并對肌肉筋膜和皮膚進行縫合。

1.2.2后路椎體次全切除減壓重建 先對患者進行全身麻醉，患者采取俯臥姿勢，將腹部懸空，從后正中入路，根據(jù)CT測量結果釘入對應長度的椎弓根螺釘，同時進行復位和固定工作。對導致椎管嚴重壓迫的骨折塊進行手術切除，安裝鈦網，鎖定螺釘。

1.3療效評定 記錄兩組患者出血量、手術時間和植骨量并進行比較；對兩組患者術前、術后和最后1次隨訪時的Cobb角進行檢查、記錄并比較；利用患者表現(xiàn)和影像學評估相結合的方式對內固定失敗和融合情況進行檢查并比較；在術前和術后對所有患者進行Frankel分級評估，比較兩組患者神經功能恢復情況；9個月后通過CT檢查患者骨性融合情況，骨性融合率=堅強融合例數(shù)/總例數(shù)，內固定失敗指出現(xiàn)內固定方法選擇不當、感染和軟組織損傷等情況。

2 結 果

2.1兩組出血量、手術時間和內固定失敗率比較 與對照組比較，觀察組患者出血量更少，手術時間更短，內固定失敗率更低，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者出血量、手術時間和內固定失敗率的比較

注：與觀察組比較，#P<0.05

2.2兩組患者不同時間Cobb角及矯正度丟失情況 比較兩組患者在術前、術后和最后1次隨訪時的Cobb角，及矯正度丟失情況，術后兩組患者的Cobb角均大幅度減小，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間Cobb角及矯正度丟失情況的比較

表3 兩組患者植骨量和骨性融合情況的比較

注：與觀察組比較，#:P<0.05

2.3兩組患者植骨量和骨性融合情況 對照組患者植骨量要遠多于觀察組患者植骨量，且骨性融合情況不如觀察組患者好，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組患者治療前后Frankel分級情況 兩組患者治療前Frankel分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組患者中除A級患者外均有明顯好轉，治療后兩組患者Frankel分級情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后Frankel分級情況[n(%)]

3 討 論

胸腰椎段脊柱位于胸椎和腰椎之間的移行區(qū)，而胸椎和腰椎的活動度不同，前者位置相對固定，后者活動度較大，又是前凸腰曲與后凸胸曲的連接點，承受了較多的機體活動及負重力，因此很容易由于此范圍內集中的應力而導致受損，出現(xiàn)胸腰椎骨折的現(xiàn)象[8]。而胸腰段脊柱是骨折的常發(fā)部位，胸腰椎體的骨折會對前中柱的承載能力產生沖擊，甚至破壞其承載能力，受損的椎體骨塊會壓迫椎管內的神經，從而導致脊髓神經損傷，正是因為這些特點，胸腰段脊柱成為了具有重要臨床意義的脊柱段[9]。

胸腰椎爆裂性骨折是較為常見的胸腰椎骨折類型之一，其會導致脊前、中和后柱都受到不同程度的損傷，而脊中柱的損傷往往又會導致椎管內神經壓迫，引起嚴重的神經功能損傷[10]。現(xiàn)在對于胸腰椎爆裂性骨折的一般療法為后路椎體次全切除減壓重建治療，其優(yōu)點有：解剖難度小，操作簡單，出血量較少和創(chuàng)傷部位小等，但有關文獻報道：進行椎體次全切除治療患者的終板塌陷率在19.6%～75.0%，且融合效果也不理想，導致患者術后疼痛或相關并發(fā)癥發(fā)生的情況也時有發(fā)生，因此怎樣在保證優(yōu)點的前提前繼續(xù)完善其缺點是值得探討的問題[11]。傷椎后1/3切除重建是一種新型治療方式，阻礙椎體融合的主要因素是爆裂椎體水平的穩(wěn)定性，而傷椎后1/3切除僅切除中后部椎體，椎體的前中部較為完整地保留下來，傷椎結構得到較大程度的保存，為椎體融合提供了條件，促進椎體前中部植骨的融合。其次保留的傷椎部分相對于全切除可以提供更多的結構，提供血液供應，促進前中柱承載能力的恢復，從而減輕中后部柱的所受壓力，促進椎體愈合，降低終板塌陷率，增加其穩(wěn)定性[12]。因此傷椎后1/3切除重建能夠取得和后路椎體次全切除減壓重建治療相同甚至更好的效果，兩組患者不同時間的Cobb角、矯正度丟失和治療前后Frankel分級情況等數(shù)據(jù)比較無統(tǒng)計學意義，而觀察組患者骨性融合情況和內固定情況更好，與對照組患者骨性融合情況和內固定失敗率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。傷椎后1/3切除重建減少了植骨量，與全切除手術相比所需要的手術步驟減少，減少了手術時間，使患者手術時出血量減少，兩組患者植骨量、出血量和手術時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，傷椎后1/3切除重建能夠在傳統(tǒng)治療方法取得的基礎上有效提高患者手術效果，使患者骨性融合程度更好。