陳 芳，李 勇，侯 夢，秦 晶

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

大面積燒傷手術(shù)與普通外科手術(shù)區(qū)別較大，需要護(hù)理人員細(xì)致的護(hù)理配合，護(hù)生在實(shí)習(xí)期間接觸的燒傷患者與一般手術(shù)室接觸的患者也有所不同。與其他疾病相比，燒傷導(dǎo)致個體外貌改變給護(hù)士帶來的惡性視覺沖擊和感官刺激更加直接明顯［1］。在燒傷手術(shù)室實(shí)習(xí)期間，對護(hù)生的心理和帶教老師的帶教方法提出了更高的要求，我院燒傷科手術(shù)室主要承擔(dān)各類燒傷手術(shù)的配合工作，同時大部分手術(shù)為局麻手術(shù)，護(hù)生在手術(shù)室實(shí)習(xí)期間，不僅要學(xué)習(xí)常規(guī)手術(shù)室實(shí)習(xí)的要求，還要學(xué)習(xí)大面積燒傷手術(shù)的配合要求和溝通技巧，這對護(hù)生的非技術(shù)能力提出了更高的要求。因此，如何保障護(hù)生在燒傷科手術(shù)室實(shí)習(xí)的心理狀態(tài)和實(shí)習(xí)效果，是燒傷手術(shù)室護(hù)理教學(xué)必須關(guān)注的問題?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年8月—2015年10月于我院燒傷科手術(shù)室實(shí)習(xí)的15名護(hù)生，進(jìn)行深入訪談，其中，女13名，男2名，年齡21～24歲，平均年齡（21.7±1.3）歲 ；學(xué)歷：本科生4名，大專生11名。所有接受訪談的人員語言表達(dá)能力正常清晰，能進(jìn)行良好地溝通，同時對本研究知情同意。

1.2 方法 本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法。

1.2.1 資料收集方法 研究者先設(shè)計(jì)擬定半結(jié)構(gòu)式訪談主要提綱，防止訪談問題的缺失影響效果觀察：①在手術(shù)室實(shí)習(xí)你遇到最大的困難是什么？②在燒傷科手術(shù)室你適應(yīng)嗎？如不適應(yīng)，那遇到的最大問題是什么？③你覺得手術(shù)室的帶教老師怎樣教學(xué)能讓你更快的適應(yīng)實(shí)習(xí)？④你覺得怎樣才能在燒傷科手術(shù)室更好地實(shí)習(xí)？⑤對手術(shù)室的教學(xué)培訓(xùn)課程有什么要求？⑥對配合燒傷手術(shù)的意見和建議。⑦認(rèn)為自身欠缺的需要學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)知識有哪些？⑧是否愿意成為手術(shù)室護(hù)士？訪談前先對訪談?wù)哌M(jìn)行培訓(xùn)，要求訪談?wù)弑苊鈱⒆约旱挠^點(diǎn)影響訪談對象，避免評價(jià)對象的回答干擾訪談對象，防止對訪談對象形成暗示。訪談開始前，訪談?wù)邞?yīng)提前與訪談對象約定訪談的具體時間，選擇適宜訪談的環(huán)境和地點(diǎn)，保障舒適度、安靜，避免干擾、交談方便的訪談地點(diǎn)，選擇在科室辦公室進(jìn)行訪談；事先必須向訪談對象說明本次訪談目的，使用錄音筆進(jìn)行現(xiàn)場錄音前，必須征得訪談對象的同意后方可進(jìn)行錄音并記錄，同時運(yùn)用觀察法觀察并記錄訪談對象的面部表情及肢體語言。

表1 訪談對象的一般資料 （N＝15）

1.2.2 資料整理與分析 在訪談結(jié)束后避免信息的延遲，48 h內(nèi)將訪談的內(nèi)容整理，形成文字稿并建立檔案，以供日后分析。資料分析采用Colaizzi 7步分析法［2］：①仔細(xì)閱讀所有資料；②析取有重要意義的陳述；③對反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)匯集成主題；⑤寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；⑥歸納出相似的觀點(diǎn)；⑦返回受訪者處求證。通過訪談資料的整理提煉后，發(fā)現(xiàn)主要心理應(yīng)激問題，設(shè)置應(yīng)對方案。

2 結(jié)果

2.1 主要問題1：燒傷患者對護(hù)生的感官沖擊嚴(yán)重，護(hù)生的心理應(yīng)激反應(yīng)重。

2.1.1 視覺沖擊 燒傷患者的皮膚完整性缺失，燒傷創(chuàng)面的感官刺激嚴(yán)重，有的患者甚至面目全非，護(hù)生剛接觸到燒傷患者時第一反應(yīng)是恐懼，尤其不能接受燒傷患者的燒傷初期水腫嚴(yán)重及大面積燒傷恢復(fù)期瘢痕攣縮的情況。在這兩種情況下患者的外觀有較大的改變，護(hù)生剛開始接觸視覺沖擊較大。受訪者1：“從來沒有見過受傷成這樣的人，面目全非，第一次看到很害怕，面對他腦子一片空白不知道該做什么”。受訪者5：“患者一進(jìn)房間，看到他五官都不完整臉上都是疤，眼瞼和嘴都翻出來，左手已經(jīng)沒有手指，腳也沒有了，很害怕”。

2.1.2 嗅覺沖擊 燒傷患者的特點(diǎn)創(chuàng)面易感染伴異味，手術(shù)室環(huán)境密閉，患者創(chuàng)面的異味久久不能散發(fā)，造成護(hù)生的不適感，不能專心地進(jìn)行工作，甚至不愿進(jìn)入手術(shù)間。受訪者7：“第一次體會到了銅綠假單胞菌感染會那么臭，都想吐了”。

2.1.3 環(huán)境悶熱沖擊 大面積燒傷患者皮膚的屏障功能幾乎全部喪失，體溫調(diào)節(jié)能力嚴(yán)重下降，非常容易散失熱量。因此，為了維持患者的正常體溫，病室環(huán)境溫度的維持必須有嚴(yán)苛的要求［3］。燒傷患者的皮膚完整性受損，體溫流失大，為避免患者出現(xiàn)術(shù)中低體溫，燒傷手術(shù)室的環(huán)境溫度要求在28～32℃，濕度要求在40%～60%，在這樣的環(huán)境中護(hù)理患者，手術(shù)間內(nèi)又要求時刻戴著口罩，護(hù)生感到悶熱、呼吸不順暢等不適感。臨床工作需要護(hù)理人員零距離接觸患者，燒傷患者異常的體貌、開放的傷口以及各種滲液引起的強(qiáng)烈視覺、嗅覺刺激使得他們長期暴露于應(yīng)激中［4］。護(hù)生在實(shí)習(xí)過程中的感官不適、心理應(yīng)激也隨之產(chǎn)生。受訪者13：“手術(shù)間好熱，人又多，每天都出好多汗，有時手術(shù)房間里都悶得喘不過氣，這活兒真不好干”。受訪者9：“沒想到和自己預(yù)想的手術(shù)室實(shí)習(xí)生活一點(diǎn)都不像，工作環(huán)境那么艱苦，以后不敢做這個工作了”。

2.2 主要問題2：手術(shù)室實(shí)習(xí)期間的焦慮和陌生感

2.2.1 護(hù)生對燒傷科的實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)不足，在訪談中發(fā)現(xiàn)有部分護(hù)生沒有進(jìn)入過燒傷科實(shí)習(xí)的經(jīng)歷，這部分護(hù)生前期的心理反應(yīng)較大，焦慮的狀態(tài)也明顯。部分年輕護(hù)士由于工作經(jīng)驗(yàn)不足，高負(fù)荷的工作量和緊張的醫(yī)療環(huán)境，一定程度上會影響他們的生理和心理健康［5］。受訪者2：“我這次暈過去是第一次看到這樣的患者，沒有想到燒傷后會變成這樣，整個人腫脹成原來的幾倍，身上全是切開的傷口，以前沒有暈倒過可能是一下子接受不了。什么也不敢做，老師不會因?yàn)槲疫@樣就會產(chǎn)生負(fù)面的評價(jià)吧”。受訪者8：“看到他們燒傷后的樣子，以后再也不敢用煤氣了”。受訪者6：“怕做錯了，上次對無影燈時污染了手術(shù)臺被醫(yī)生說了，怕越幫越忙”。

2.2.2 手術(shù)室節(jié)奏快，工作緊張，精神高度集中，護(hù)生擔(dān)心在工作中易出現(xiàn)差錯，心理壓力大。護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，生活和學(xué)習(xí)環(huán)境發(fā)生了很大的變化，影響了護(hù)生的心理狀態(tài)［6］。研究顯示，實(shí)習(xí)護(hù)生在實(shí)習(xí)期間焦慮檢出率為59%，明顯高于國內(nèi)常模。醫(yī)院手術(shù)室普遍具有節(jié)奏快，工作強(qiáng)度高，高度集中注意力時間長、人際關(guān)系復(fù)雜等特點(diǎn)，護(hù)生在此實(shí)習(xí)期間更易引起身心的應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題［7］。受訪者3：“不知道該怎樣面對他們，我想做好護(hù)理操作卻不敢碰患者，我看到他們這樣心里好難受”。受訪者4：“沒想到在手術(shù)室會見到這樣的患者，都不敢看也不敢做操作了”。受訪者11：“教員和我說過后就在房間里忙了，看大家都在忙，感覺老是不知道該干嘛，不敢動，要是教員手把手教我可能會好點(diǎn)。手術(shù)室的東西都很貴，怕弄壞了，不敢碰”。受訪者15：“很同情他們，也很想做好我的實(shí)習(xí)工作，但大燒傷手術(shù)醫(yī)師都在忙，不知該先供應(yīng)無菌物品還是調(diào)節(jié)機(jī)器功率”。

2.3 主要問題3：自我懷疑，擔(dān)心無法勝任實(shí)習(xí)任務(wù)

2.3.1 手術(shù)室工作的特殊性，護(hù)生在學(xué)校理論課中沒有專門的章節(jié)進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，手術(shù)室的工作自成體系，與病房的護(hù)理工作完全不同，以往的實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)在手術(shù)室無用武之地。手術(shù)室實(shí)習(xí)的專業(yè)知識多，實(shí)習(xí)期間短期內(nèi)無法全面了解，往往前聽后忘，新的知識又開始傳授，壓力特別大，難以適應(yīng)。擔(dān)心無法完成手術(shù)室的實(shí)習(xí)要求，考核不能達(dá)標(biāo)，完成不了學(xué)校的實(shí)習(xí)任務(wù)，影響實(shí)習(xí)期間總體的考核成績。受訪者10：“感覺學(xué)校里學(xué)的和實(shí)際的差距很大，根本沒用，以前書本上都沒有學(xué)過這些，和病房的工作也不一樣，這樣考試能過關(guān)嗎？”受訪者12：“這里學(xué)的東西好多，我不能都掌握，怕理論考試，考砸了太難看了”。受訪者14：“?？菩缘闹R點(diǎn)很強(qiáng)，手術(shù)室的知識點(diǎn)很廣泛，出科考試如果沒考到優(yōu)秀的成績，實(shí)習(xí)小結(jié)太難看，肯定會影響總體成績的”。

3 討論

手術(shù)室作為護(hù)士實(shí)習(xí)必經(jīng)的科室，應(yīng)根據(jù)燒傷科手術(shù)室的工作特點(diǎn)，為分配至燒傷科手術(shù)室的護(hù)生提供良好的?？平虒W(xué)，因地制宜地設(shè)置教學(xué)計(jì)劃和模式，提高護(hù)生的臨床實(shí)習(xí)效果，幫助她們減少心理應(yīng)激的發(fā)生，保障護(hù)生的實(shí)習(xí)積極性，提高手術(shù)室的教學(xué)質(zhì)量。

3.1 設(shè)置人性化教學(xué)管理，減輕護(hù)生的感官沖擊和心理應(yīng)激反應(yīng)

3.1.1 制作專科圖文教學(xué)手冊，多媒體教學(xué)課件，通過循序漸進(jìn)圖片和多媒體展示，加深護(hù)生對燒傷類型及燒傷創(chuàng)面了解，減輕護(hù)生突然接觸燒傷患者的感官沖擊。由教學(xué)小組成員分工協(xié)作制作燒傷?？频膱D文教學(xué)手冊和多媒體教學(xué)課件。教學(xué)小組成員通過資料分析后提煉出感官沖擊這一問題，設(shè)計(jì)彩頁圖文教學(xué)宣傳手冊，專人收集燒傷患者圖片資料，包括不同深度的燒傷創(chuàng)面圖片，不同種類燒傷的圖片（化學(xué)燒傷、電擊傷、熱液燒傷等），不同面積的燒傷圖片。再由教學(xué)組成員整合資料，配合文字介紹，整理成冊。實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)入手術(shù)室實(shí)踐前，先集體經(jīng)過圖文宣傳冊的介紹，了解燒傷知識，通過圖文的基礎(chǔ)接觸，讓護(hù)生產(chǎn)生視覺感官印象，減少直接進(jìn)入手術(shù)室面對燒傷患者的視覺沖擊。

3.1.2 應(yīng)用提神用品，減輕護(hù)生的嗅覺沖擊和不適感。針對護(hù)生們提出的燒傷創(chuàng)面異味和燒傷手術(shù)室內(nèi)悶熱不適等現(xiàn)象，手術(shù)室教學(xué)組購置清涼油、風(fēng)油精等，將其少許涂抹在護(hù)生太陽穴或鼻部周圍后，再進(jìn)入燒傷手術(shù)室。這些藥品特有的清香醒腦的作用，可減少異味對護(hù)生的嗅覺沖擊，緩解不適感，減少眩暈惡心等癥狀。通過改善護(hù)生的感官，減輕護(hù)生的不適感，護(hù)生的實(shí)習(xí)積極性普遍得到了提高。

3.2 設(shè)置燒傷科手術(shù)室的?？平虒W(xué)計(jì)劃，提高教學(xué)質(zhì)量

3.2.1 由淺入深，由普通到?？频姆绞窖蜻M(jìn)行。第1天由普通手術(shù)室統(tǒng)一教學(xué)，通過理論、情景模擬了解手術(shù)室的基本理論與操作實(shí)踐，為進(jìn)入燒傷科手術(shù)室做準(zhǔn)備。第2天進(jìn)入燒傷科手術(shù)室先熟悉外部環(huán)境，集中進(jìn)行燒傷手術(shù)的多媒體教學(xué)，通過圖文傳授基本的燒傷知識。挑選有特征性的實(shí)例講解燒傷患者的傷后手術(shù)治療過程，循序漸進(jìn)地讓護(hù)生接觸燒傷的圖文知識，使護(hù)生對燒傷手術(shù)的場景有種直面感，減輕直接進(jìn)入手術(shù)室實(shí)踐的陌生感，讓護(hù)生易于接受燒傷手術(shù)室的專業(yè)知識。

3.2.2 改變教學(xué)模式和方法，促進(jìn)護(hù)生手術(shù)室?？萍寄艿恼莆?，增加實(shí)習(xí)信心。研究指出，在手術(shù)室臨床教學(xué)中可采用ESPCS干預(yù)方法，緩解護(hù)生的焦慮情緒，ESPCS干預(yù)方法包括講解、模擬、練習(xí)、溝通、支持共5個部分［7］。護(hù)生入科后，分配“一對一”的帶教教員，由帶教教員按實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃，由淺入深地講解燒傷手術(shù)知識。通過多媒體、圖文和典型病例介紹后，實(shí)施模擬練習(xí)，然后再進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行實(shí)踐演示。實(shí)習(xí)第3周設(shè)置護(hù)生簡單燒傷手術(shù)配合的情景模擬演示任務(wù)，教員在帶教過程中，協(xié)助護(hù)生共同完成情景模擬的練習(xí)和演示。通過教學(xué)設(shè)置的項(xiàng)目，教員與護(hù)生增進(jìn)了溝通，增加了教員對護(hù)生的專業(yè)指導(dǎo)和情感交流，幫助護(hù)生實(shí)時解決出現(xiàn)的問題，及時給予護(hù)生鼓勵、疏導(dǎo)和支持。有效教學(xué)行為能夠建立良好的師生感情，潛移默化地影響護(hù)生，增強(qiáng)護(hù)生的學(xué)習(xí)意愿，提高實(shí)習(xí)質(zhì)量［8］。而情景模擬教學(xué)法是一種仿真模擬教學(xué)法，是通過一種體驗(yàn)性的學(xué)習(xí)模式，提高實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床綜合能力，提升其操作技能；它強(qiáng)調(diào)護(hù)生的參與意識，增強(qiáng)護(hù)生的角色情感和責(zé)任感，對培養(yǎng)護(hù)生的創(chuàng)新能力和實(shí)踐能力具有促進(jìn)作用，適合技能培訓(xùn)［9］。

3.3 安排溝通能力強(qiáng)的教員進(jìn)行帶教，及時了解并解決護(hù)生負(fù)性心理和情緒 在常規(guī)教學(xué)的過程中，要求教員實(shí)時注意護(hù)生的反應(yīng)，出現(xiàn)應(yīng)激現(xiàn)象時，及時進(jìn)行疏導(dǎo)。護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)期間，承擔(dān)著護(hù)士和護(hù)生的雙重角色，承受來自學(xué)校、醫(yī)療環(huán)境、患者、臨床帶教老師等多方面的壓力［6］。臨床帶教時，教員可通過對工作中的典型問題進(jìn)行開放式討論，找出解決辦法，幫助護(hù)生積累臨床經(jīng)驗(yàn)，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生，提高護(hù)生的應(yīng)對能力［8］。教員作為臨床實(shí)踐中直接面對護(hù)生的人員，教員的溝通能力直接影響到護(hù)生的心理感受和護(hù)理實(shí)踐學(xué)習(xí)積極性。

3.3.1 教員在教學(xué)期間采用溫和的方式與護(hù)生進(jìn)行溝通，鼓勵支持護(hù)生，減少其緊張感。讓護(hù)生一進(jìn)病區(qū)就產(chǎn)生親切感。應(yīng)及時表揚(yáng)和鼓勵，讓護(hù)生有機(jī)會表達(dá)想法，及時消除不良情緒［10］。通過平時教學(xué)過程中的交流，督促護(hù)生，給予心理支持。帶教老師的肯定和鼓勵可消除護(hù)生的緊張、焦慮情緒，使其產(chǎn)生安全感。這種充滿安全感的心理狀態(tài)是護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)中實(shí)踐、反思、學(xué)習(xí)和成長的土壤［11］。

3.3.2 教員通過列舉典型燒傷患者的實(shí)例感動護(hù)生、激發(fā)其內(nèi)在的同情心和救死扶傷的精神。由護(hù)生訪談中可知，多數(shù)護(hù)生在面對特殊護(hù)理操作時，內(nèi)心有不同程度的困惑與矛盾［12］。用友善的方式教授護(hù)生，通過積極的學(xué)習(xí)方式和態(tài)度，樂觀地面對壓力，及時解決護(hù)生心中的困惑。通過加強(qiáng)學(xué)習(xí)專業(yè)知識加速角色進(jìn)入，提高護(hù)生燒傷手術(shù)室的實(shí)習(xí)效果。

4 小結(jié)

本研究采用質(zhì)性研究方法，深入探討了燒傷手術(shù)室護(hù)生心理應(yīng)激，提煉出了3個主要問題。護(hù)理管理與教學(xué)人員應(yīng)重視護(hù)生的心理應(yīng)激和實(shí)習(xí)效果，通過人性化教學(xué)管理，設(shè)置燒傷科手術(shù)室的專科教學(xué)計(jì)劃、改變教學(xué)模式和方法；安排溝通能力強(qiáng)的教員進(jìn)行帶教，影響護(hù)生的心理感受，促進(jìn)護(hù)理實(shí)踐學(xué)習(xí)積極性；通過講解燒傷的典型事例激發(fā)內(nèi)在的同情心和救死扶傷的精神。運(yùn)用上述舉措?yún)f(xié)助護(hù)生完成燒傷手術(shù)室的實(shí)習(xí)任務(wù)，提高科室教學(xué)質(zhì)量。