孔 琴，丁小萍，戴曉潔，何阿祥

（海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院，上海 200003）

頸脊髓損傷（cervical spine cord Injuy，CSCI）是脊柱外科常見嚴重損傷，多由交通事故、建筑工地事故等因素造成，隨著交通運輸業(yè)及建筑工業(yè)的發(fā)展，其發(fā)病率有上升趨勢［1］。肺不張、肺部感染等呼吸道并發(fā)癥是CSCI患者早期死亡主要原因［2］。而頸脊髓損傷后呼吸肌無力導致排痰功能障礙、痰液潴留是肺功能不全及肺部感染的主要病理生理過程。痰液的黏彈性和氣道纖毛功能是影響排痰的兩大因素［3-4］。據(jù)報道，咳嗽訓練有助于增加腦卒中、慢性脊髓損傷等患者呼吸肌力量［5-7］，有助于提升老年人咳嗽能力［8］，且被證實可提高胸、腹部開放性手術患者的排痰的效果，并降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率［9-11］。本研究擬將咳嗽訓練方法應用于頸脊髓過伸傷伴不全癱患者，并評價其是否具有促進CSCI患者早期恢復咳痰能力，降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率等作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月—2015年12月收治于我院脊柱外科頸脊髓損傷伴不全癱患者127例。納入標準：意識清醒，入院診斷為頸脊髓損傷伴不全癱，損傷節(jié)段位于頸3-7”，并于我院接受前路或后路減壓植骨內固定術，住院天數(shù)術后8 d以上。排除標準：合并胸、腹部損傷無法進行咳嗽訓練；使用呼吸機或合并肺部挫裂傷，COPD等肺部基礎疾病者；頸脊髓損傷伴全癱行氣管切開者；有基礎心臟病，心功能分級（NYHA分級）達到或超過3級者。對符合入選條件的患者采用擲幣法進行分組。正面為觀察組，反面為對照組。觀察組67例，男47例，女20例，年齡21～68歲，平均年齡42.5歲；對照組60例，男42例，女18例，年齡25～72歲，平均年齡41.5歲。兩組患者年齡、性別、頸髓損傷平面、住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。該研究在醫(yī)院倫理委員會審批并指導下進行，每例參與研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 咳嗽訓練及方法 咳嗽訓練規(guī)范操作方法：為避免咳嗽訓練造成頸部震動加重伴有頸椎不穩(wěn)患者病情，患者需于行頸椎內固定術后方可進行咳嗽訓練。具體操作：患者去枕平臥，頭部抬高約10°，頸托固定頸部，1名輔助護士用雙手固定患者頭頸部，維持頸部穩(wěn)定。負責護士將雙手掌根放置于患者的雙側中上腹部，手掌內側于腹正中線處肚臍處靠攏，拇指交叉，余四指并攏，向外上方斜約45°，以保證雙手掌與腹部有最大接觸面積，能有效按壓腹部。囑患者深吸一口氣，責任護士壓住腹部后用力咳嗽，消除膈肌對患者咳嗽的影響。該操作要點是患者咳嗽時，負責護士應雙手按住雙側中上腹，使咳嗽主要力量來源于胸壁肌肉，并通過反復對胸壁肌肉進行咳嗽訓練促進其咳嗽功能的恢復［9，12］。

兩組患者自入院開始，均實施霧化吸入、叩背、咳痰等常規(guī)排痰護理措施。觀察組除常規(guī)排痰措施外，于頸椎內固定術后1 d開始進行咳嗽訓練，每天4次，分別為上午 8：00—9：00，中午 12：00—13：00，下午17：00—18：00，晚上 21：00—22：00。每次連續(xù)進行 3組咳嗽訓練，每組咳嗽8次，每組間隔5 min?？人杂柧毘掷m(xù)1周。1周后觀察兩組患者咳痰能力、主觀咳嗽力量評分、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等指標。

常規(guī)排痰操作：①霧化吸入：負責護士教會患者口含吸嘴，慢慢深吸氣，吸氣末屏氣約5 s后，用鼻呼氣；每次霧化吸入15 min，每日4次。分別于上午、中午、下午及睡前。②叩背方法。1名輔助護士用雙手固定患者頭頸部，與另1名輔助護士為患者軸線翻身，側臥30°，負責護士右手五指并攏，掌指關節(jié)屈曲呈杯狀，以指腹及大小魚際肌叩拍患者背部，腕關節(jié)用力，由下至上，由邊緣到中央反復叩拍，靠近脊柱時力度變輕，叩拍5 min，上、下午各1次。

1.3 評價指標 ①咳痰能力評價［10］：咳嗽訓練1周后，術后8 d囑兩組患者于4次霧化吸入后均進行咳痰，由負責護士分別聽診每例患者每次排痰前后肺部呼吸音變化并記錄。按體征的輕重進行咳痰評分。3分：肺部無啰音。呼吸音正常：2分：肺部有少量濕啰音，呼吸音基本正常：1分：呼吸音粗且有大量濕啰音或痰鳴音。排痰后評分提高2分為顯效，提高1分為好轉，評分未提高為無效。②主觀咳嗽力量評分：參照呼吸困難Borg評分法［13］。最低分0分，表示完全無法進行自主咳嗽。最高分10表示，咳嗽力量與傷前一致。0～10分咳嗽力量逐漸增強。術后8 d于4次霧化吸入后進行咳痰，由患者參照術前咳嗽力量進行主觀評分。4次取平均分作為該患者咳嗽力量評分。③統(tǒng)計住院術后8 d需經鼻導管吸痰的例數(shù)、醫(yī)院內獲得性肺炎和肺不張的發(fā)生率，由呼吸內科醫(yī)師會診診斷。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計處理，等級資料應用率進行統(tǒng)計學描述，應用Fisher確切概率法進行假設檢驗，計量資料應用（±s）進行統(tǒng)計學描述，比較采用兩獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術后8 d咳痰能力 見表1。

表1 兩組患者術后8 d咳痰能力

2.2 兩組患者術后8 d主觀咳嗽力量評分 見表2。

表2 兩組患者術后8 d主觀咳嗽力量評分（分±s）

表2 兩組患者術后8 d主觀咳嗽力量評分（分±s）

8 d觀察組組別 n 術前1 d 術后67 3.2±1.3 5.4±1.8對照組 60 3.0±1.5 3.8±2.1 t值0.805 4.623 P值0.422 ＜0.001

2.3 兩組患者術后8 d需吸痰、肺部感染和肺不張發(fā)生情況 見表3。

表3 兩組患者術后8 d需吸痰、肺部感染和肺不張發(fā)生情況

2.4 兩組患者術后早期并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者術后8 d內均無頸部血腫、頸部內置物松動、脫落、斷裂，頸部傷口裂開、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 CSCI患者的臨床特點 CSCI患者副交感神經功能活躍，氣管、支氣管分泌物多，而肋間肌、腹肌都處于癱瘓狀態(tài)。當患者用力咳嗽時膈肌下降，腹肌收縮能力減弱，腹部膨隆，肺內壓和胸膜腔內壓降低，不能產生有效咳嗽，易發(fā)生肺炎、肺不張、呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，為CSCI早期死亡原因之首［14-15］。因此，如何有效排痰成為CSCI患者護理的關鍵環(huán)節(jié)。痰液的黏彈性和患者咳嗽功能是影響排痰的兩大因素［16］。有效的圍手術期咳嗽訓練，指導患者掌握正確咳痰方法，可顯著縮短患者康復進程［8］。

3.2 咳嗽訓練促進CSCI患者排痰及可能機制 本研究表明，咳嗽訓練后CSCI患者自主咳痰能力顯著增強，主觀咳嗽力量評分顯著升高，術后8 d需導管輔助吸痰及肺部感染患者比例顯著降低，證實咳嗽訓練可提高CSCI患者排痰能力?；颊吲盘的芰Φ脑黾优c肋間肌有效力量的增強有密切關系［17-18］?？赡軝C制為通過反復、規(guī)律的收縮、舒張訓練，部分無功能的肋間肌得以恢復肌力，而殘余的肋間肌肌力代償性增強，使患者單次咳嗽的力量及持續(xù)咳嗽的能力增強，進而促進排痰。肋間肌的恢復可能是手術減壓后自然恢復及咳嗽訓練雙重作用的結果，但觀察組咳痰能力及咳嗽訓練評分顯著高于對照組，證實咳嗽訓練有助于肋間肌恢復。

增大肺部有效肺活量是咳嗽訓練促進CSCI患者排痰的另一重要機制［19］。CSCI患者因呼吸肌無力，可導致部分肺泡塌陷，出現(xiàn)肺不張。長期肺不張可導致肺泡粘連、機化、纖維化，喪失氣體交換功能，最終對肺功能造成不可逆的損傷［17-18］。研究表明，肺不張是CSCI患者遠期肺功能不全的主要病理基礎［3，15，20］。本研究發(fā)現(xiàn)，咳嗽訓練1周后，患者肺不張的比例顯著降低，可能與咳嗽訓練時氣道內壓力升高，促進塌陷的肺泡重新張開，同時排出潴留的痰液，降低了粘連機會等有關。通過肺部有效肺活量的增加，患者每次咳嗽時呼氣峰流速增加，單次咳嗽時間更長，更有利于排除粘附于氣道上的痰液。

研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術后8 d肺部感染風險顯著低于對照組。CSCI患者呼吸力量減弱，排痰能力不足，痰液潴留，促使細菌滋長，加之抵抗力下降，易出現(xiàn)肺部感染。而肺部感染可進一步惡化肺功能，導致成人急性呼吸窘迫綜合征，引發(fā)患者死亡［1，7］。目前，臨床上以抗生素、氣管切開等對癥治療為主，療效相對有限且滯后。如何有效降低肺部感染發(fā)生風險成了脊柱外科臨床治療護理亟待解決的難題［20］。本研究中，通過咳嗽訓練，患者肋間肌力增強，有效肺活量增加，排痰能力增強，促使患者肺部感染風險降低。

3.3 咳嗽訓練的安全性 理論上，頸椎內固定術后，頸部存在即刻穩(wěn)定性，并非CSCI患者進行咳嗽訓練的禁忌癥［1，21］。研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后8 d內均無頸部血腫、頸部內置物松動、脫落、斷裂，頸部傷口裂開、感染等發(fā)生，證實咳嗽訓練具有一定安全性，并未增加患者術后早期并發(fā)癥發(fā)生風險。但具體實施過程中仍應熟練掌握操作手法、方向、力度、操作過程等，防止并發(fā)癥發(fā)生。

4 小結

咳嗽訓練有助于促進CSCI患者肋間肌力量恢復，增加有效肺活量，促進排痰。同時，咳嗽訓練有助于減少肺部感染、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率?？人杂柧毦哂幸欢ò踩?，操作簡潔，對恢復CSCI患者早期自主排痰能力，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥具有積極意義，值得臨床推廣應用。