陶 然

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院南部，上海 201620）

疼痛作為第五大生命體征已引起醫(yī)護(hù)人員的普遍重視。研究顯示，即便在昏迷、休克、衰弱等無主訴能力期間，部分重癥患者仍能感受到疼痛［1-4］。準(zhǔn)確的評估是ICU疼痛管理的第一步，也是關(guān)鍵一步。由于疼痛是一種主觀感受，患者主訴被認(rèn)為是疼痛診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［5］。重癥患者因神智欠清、氣道切開、置口插管等原因，常缺乏主訴能力。美國重癥醫(yī)學(xué)院2013版《ICU成人患者疼痛、躁動和譫妄臨床實(shí)踐》推薦使用行為疼痛量表（behavioral pain scale，BPS）、重癥疼痛觀察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）對無法自主表達(dá)的重癥患者進(jìn)行疼痛評估［2］。其中后者被國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為比BPS具有更好的指導(dǎo)性和可操作性，更適用于機(jī)械通氣患者［6-7］。近年來，CPOT被翻譯成中文版并應(yīng)用于口插管及非口插管重癥患者的疼痛評估，研究證明其具有良好的信效度［8-10］。本研究旨在按規(guī)范步驟完成CPOT中文版的譯制和文化調(diào)適過程，并檢驗(yàn)其在無主訴能力機(jī)械通氣患者中的信效度?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2016年1—6月收治于我院ICU的機(jī)械通氣患者70例，男49例，女21例；年齡26～88歲，平均年齡（61.7±14.6）歲。其中，創(chuàng)傷16例，神經(jīng)重癥15例，胸腹部手術(shù)12例，其他內(nèi)科患者27例。經(jīng)家屬同意后納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；血流動力學(xué)穩(wěn)定；未使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。無法通過點(diǎn)頭、眨眼等形式清晰表達(dá)疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：鴉片類藥物成癮；癱瘓；深度昏迷；深度鎮(zhèn)靜。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 CPOT由加拿大學(xué)者Gélinas等［11］2006年為無法自主表達(dá)疼痛的危重患者研制，通過對面部表情、肢體活動、肌肉緊張度、通氣依從性等條目進(jìn)行評分來判斷患者的疼痛程度，每個條目0～2分，患者疼痛評分為4個條目評分之和，分值越高，表示疼痛程度越高。該量表可用于意識清醒或不清醒的機(jī)械通氣患者疼痛評估，其英文版被證明具有良好的信效度和使用效果［12-19］。

1.2.2 翻譯及回譯 根據(jù)量表翻譯和文化調(diào)適原則，分別由1名具有豐富ICU臨床經(jīng)驗(yàn)、熟練掌握漢語和英語的醫(yī)師和護(hù)士獨(dú)立將CPOT翻譯成中文，對兩份譯稿中不一致部分進(jìn)行討論，最終形成統(tǒng)一意見。邀請另外1名對原量表不知情且精通中英文雙語的駐美護(hù)理學(xué)訪問學(xué)者對中文翻譯初稿進(jìn)行回譯。由原譯者將回譯稿與原稿進(jìn)行細(xì)致比較、分析，找出不一致部分，對其中文版本中的對應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)修改。反復(fù)使用回譯技術(shù)，直到兩份原量表在內(nèi)容、語義、格式、應(yīng)用上相一致。再邀請相關(guān)專家判定修改后的中文版CPOT表面效度。

1.2.3 檢測英文版CPOT與中文版CPOT間的等同性選擇5名既懂中文又懂英文的護(hù)士同時使用中文版與英文版CPOT對同1例口插管患者進(jìn)行疼痛評估，比較兩個版本總分之間、各條目得分之間的相關(guān)性。如相關(guān)性較低，則需對中文版CPOT進(jìn)行再修改，直至總分及各條目相關(guān)系數(shù)均大于0.7。

1.2.4 效度評價方法 采用內(nèi)容效度指標(biāo)，選擇5名專家對中文版CPOT進(jìn)行評價，判斷其是否反映所要測量的變量、是否包括足夠的項(xiàng)目且有恰當(dāng)?shù)膬?nèi)容分配比例。根據(jù)專家意見對問卷進(jìn)行修改，2周后再次評議，測量每個條目CVI。

1.2.5 信度評價方法 數(shù)據(jù)收集：分別由護(hù)士A與護(hù)士B用中文版CPOT測量每例患者在平靜狀態(tài)、非疼痛性操作前及操作中（測腋溫）、疼痛性操作前及操作中（吸痰）的疼痛得分。為測量重測信度，由同1名操作護(hù)士在2 h后重復(fù)測腋溫及吸痰過程，并由護(hù)士A再次測量操作前及操作中的CPOT得分。評價指標(biāo)：①內(nèi)部一致性：通過計(jì)算Cronbach’sα系數(shù)測量中文版CPOT內(nèi)部一致性。②評定者間信度：將同一患者同一測量時間護(hù)士A與護(hù)士B所得分?jǐn)?shù)配對，每例患者得5對數(shù)據(jù)，計(jì)算相關(guān)系數(shù)。③重測信度：將護(hù)士A所測得每例患者第1次測腋溫前后、第1次吸痰前后數(shù)據(jù)分別與第2次測腋溫前后、第2次吸痰前后數(shù)據(jù)配對，計(jì)算相關(guān)系數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。應(yīng)用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比等描述研究對象一般資料；應(yīng)用Cronbach’sα系數(shù)、相關(guān)分析等評價中文版CPOT信效度。

2 結(jié)果

2.1 翻譯及回譯 經(jīng)兩次翻譯及回譯，得到如下中文版CPOT量表。5名護(hù)士進(jìn)行中英文相關(guān)性檢測，每個條目及總分評分完全相符，相關(guān)性為1。

2.2 效度分析 本研究邀請了5名重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的臨床專家，從事重癥醫(yī)療護(hù)理工作均超過10年。其中護(hù)士3名，職稱：主管護(hù)師2名，副主任護(hù)師1名；醫(yī)師2名，職稱：主治醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名。第1輪內(nèi)容效度測評，CVI＝0.93，根據(jù)專家意見修改量表，見表2。第2輪CVI＝1，具有良好內(nèi)容效度。

表1 翻譯及回譯過程所得中文版CPOT

表2 第1輪測CVI后根據(jù)專家意見修改所得中文版CPOT

2.3 信度分析

2.3.1 內(nèi)部一致性信度 本研究中，由同1名護(hù)士對70例患者分別在非疼痛性操作（測量體溫）和疼痛性操作（吸痰）時各評估1次，共計(jì)完成140例次的評估。結(jié)果顯示，中文版CPOT的Cronbach’sα＝0.84。

2.3.2 評定者間信度 護(hù)士A與護(hù)士B在每例患者的平靜狀態(tài)下、非疼痛性操作前及操作中（測腋溫）、疼痛性操作前及操作中（吸痰）分別使用中文版CPOT進(jìn)行評分，每例患者得5對數(shù)據(jù)，共350對數(shù)據(jù)。采用Pearson相關(guān)分析計(jì)算2名護(hù)士評分間的相關(guān)系數(shù)，r＝0.86，P＜0.01，兩組數(shù)據(jù)間具有良好的相關(guān)性，量表具有良好的評定者間信度。

2.3.3 重測信度 護(hù)士A所測得每例患者第1次測腋溫前后、第1次吸痰前后數(shù)據(jù)分別與第2次測腋溫前后、第2次吸痰前后數(shù)據(jù)配對，得280對數(shù)據(jù)。采用Pearson相關(guān)分析計(jì)算兩組數(shù)據(jù)間相關(guān)系數(shù)，r＝0.90，P＜0.01，兩組數(shù)據(jù)間相關(guān)性良好，量表具有良好的重測信度。

3 討論

3.1 中文版CPOT的效度評價 效度是指某一研究工具能真正反映它所期望研究的概念的程度。通常采用表面效度、內(nèi)容效度、效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度、結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行測量［20］。表面效度是一種直覺判斷，對研究工作是否能反映研究內(nèi)容的評價是用“有”或“無”來區(qū)分，不能體現(xiàn)程度高低，因此證據(jù)力度較弱。結(jié)構(gòu)效度是最具理論形式的效度，反映的是研究工具與其所依據(jù)的理論或概念框架間的相結(jié)合程度。因CPOT條目數(shù)較少，且在漢化過程中結(jié)構(gòu)未進(jìn)行調(diào)整，而原量表在國外研究中已被證明具有良好的結(jié)構(gòu)效度［2］，故未再進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度測量。效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度側(cè)重反映的是研究工具與其他測量標(biāo)準(zhǔn)之間的相關(guān)性。國內(nèi)其他幾項(xiàng)對中文版CPOT效度的研究均采用效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度指標(biāo)，這一指標(biāo)證據(jù)力度較強(qiáng)，但需要與疼痛評分的“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行對照。之前幾項(xiàng)測試中文版CPOT信效度的研究對象均為有自主表達(dá)能力的重癥患者，能夠做到以患者主訴作為疼痛“金標(biāo)準(zhǔn)”［8-10］。而本研究的研究對象為無主訴能力的重癥機(jī)械通氣患者，因此無法評定效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。在翻譯和文化調(diào)試過程中，研究者對原量表的某些內(nèi)容進(jìn)行了細(xì)微的調(diào)整，為檢驗(yàn)測量內(nèi)容的適合性和相符性，即測量所選題目是否符合測量目的和要求，因此選用了內(nèi)容效度作為效度評價指標(biāo)，一般當(dāng)每條目的CVI均大于0.8時，認(rèn)為量表具有良好的內(nèi)容效度。

本研究第1輪測評中，總CVI為0.93，但有4個選項(xiàng)CVI為0.6。2名醫(yī)學(xué)專家和1名護(hù)理學(xué)專家認(rèn)為，肌緊張度中選項(xiàng)的相關(guān)表述可能與患者疾病本身有關(guān)，須予排除；呼吸機(jī)報警及對抗也須首先排除其他引起報警及對抗的原因。根據(jù)專家意見對量表進(jìn)行修改，在“肌緊張”及“呼吸機(jī)順應(yīng)性”相關(guān)選項(xiàng)的描述中分別加入“排除疾病因素”、“排除其他常見報警原因”，以提醒醫(yī)護(hù)人員對可能產(chǎn)生干擾的情況進(jìn)行排除。修改后的復(fù)測中，所有專家均認(rèn)為量表的各條目及選項(xiàng)都能很好地反映患者疼痛情況。

3.2 中文版CPOT的信度評價 信度是指使用某研究工具所獲得結(jié)果的一致程度或準(zhǔn)確程度，穩(wěn)定性、內(nèi)在一致性、等同性是其主要特征［20］。本研究中分別用重測信度、Cronbach’sα系數(shù)、評定者間信度來反映這些特性。參考量表編制的同類文獻(xiàn)，根據(jù)Kendall工作準(zhǔn)則，樣本含量取量表?xiàng)l目的10倍，本研究的量表?xiàng)l目為4個，考慮20%的無效問卷，所需樣本量為50例。本研究實(shí)際調(diào)查樣本量為70例，可以滿足相應(yīng)的樣本量需求。

本研究重點(diǎn)在于CPOT問卷漢化后是否可靠，尤其是在同一人群中采用同一問卷測量結(jié)果的穩(wěn)定性，因此選用了重測信度。在測量重測信度時，重復(fù)測量的間隔時間選擇很重要，但無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。間隔時間過長，可能存在研究對象的特征隨時間發(fā)生變化，影響測量結(jié)果的一致性；間隔時間過短，受試者可能受前1次測量影響，產(chǎn)生“記憶效應(yīng)”。因ICU機(jī)械通氣患者病情變化快，諸多因素可以影響患者疼痛程度，參考國內(nèi)外相關(guān)研究，綜合考慮及權(quán)衡，本研究將重復(fù)測量時間定為2 h。

內(nèi)在一致性是指研究工具的各條目間的同質(zhì)性或內(nèi)在相關(guān)性。問卷對每個概念的測量往往用到一系列條目，因而根據(jù)這些條目間的相關(guān)性可以評價信度。假如將一個條目視為一個初始問卷的話，那么k條目問卷就相當(dāng)于將k－1個平行問卷與初始問卷相連接，組成了長度為初始問卷k倍的新問卷，k條目問卷的信度系數(shù)為：（k為量表中問題條目數(shù)，為第i題得分的方差，為總得分的方差），稱為Cronbach’sα系數(shù)，代表問卷?xiàng)l目的內(nèi)在一致性?？梢哉J(rèn)為Cronbach’sα系數(shù)適用于本研究量表的內(nèi)在一致性評價。

評定者間信度是他評量表的最常用指標(biāo)［21］。CPOT問卷中文版是應(yīng)用在無主訴能力ICU機(jī)械通氣患者中，由調(diào)查者對被測量者進(jìn)行評價打分，因此選用了評定者間信度。據(jù)研究，2名護(hù)士對相同患者用同一評估工具進(jìn)行測量，其評分相關(guān)性可代表評定者間信度［22］。因此，本研究由2名護(hù)士對同1例患者不同狀態(tài)下的疼痛程度進(jìn)行同時獨(dú)立評分，并計(jì)算2名護(hù)士評分之間的相關(guān)系數(shù)，以測量中文版CPOT的評定者間信度。

Gélinas等指出［19］，較為理想的客觀疼痛評估工具，內(nèi)部一致性信度 Cronbach’sα系數(shù)應(yīng)波動在0.70～0.90，評定者間信度、一致性系數(shù)應(yīng)在0.80以上。本研究重測信度為0.90，Cronbach’sα系數(shù)為0.84，評定者間信度為0.86，證明中文版CPOT在研究對象中有良好的穩(wěn)定性、內(nèi)在一致性和等同性，與類似研究結(jié)果一致［8-10］。

4 小結(jié)

漢化的CPOT可用于國內(nèi)無自主表達(dá)能力的機(jī)械通氣患者疼痛程度的評估，對這一部分患者的疼痛管理具有較好的實(shí)用價值。但在使用過程中，要注意適用范圍，在評價肌張力時要首先排除因疾病因素導(dǎo)致的肌緊張和攣縮；在呼吸機(jī)順應(yīng)性降低時要排除其他因素導(dǎo)致的人機(jī)對抗，最后再考慮疼痛因素。建議今后逐漸在臨床使用CPOT開展無主訴患者疼痛評估，以規(guī)范重癥患者疼痛管理，并從患者、護(hù)士感受等角度進(jìn)一步評估其使用效果。