歐 青，袁 麗，古 艷，王 芳

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都 610041）

1型糖尿病在我國(guó)的發(fā)病率僅為5%，是由自身免疫反應(yīng)破壞胰島β細(xì)胞所致胰島素絕對(duì)缺乏型糖尿病，需終身行胰島素治療［1］；同時(shí)也需要進(jìn)行心理、飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖、并發(fā)癥等綜合自我管理。由于1型糖尿病患者具有發(fā)病年齡偏小、認(rèn)知水平尚未成熟、行為習(xí)慣尚未穩(wěn)定、自我管理能力差等特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤管理較為困難。本研究對(duì)出院的1型糖尿病患者采用多形式隨訪方式，進(jìn)行有效的健康教育，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2014年12月—2015年12月于我院內(nèi)分泌科出院的1型糖尿病患者41例。其中，男12例，女29例；年齡16～36歲，平均年齡（23.4±12.0）歲；病程0.5～12.0年；BMI 13.9～25.3 kg/m2，平均BMI（19.7±5.0）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合 1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；知情同意，自愿參加；出院后完成6個(gè)月隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知功能及記憶障礙；已參與其他糖尿病教育與管理項(xiàng)目。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 患者入院時(shí)由糖尿病教育護(hù)士對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估，住院期間接受2次“一對(duì)一”和小組教育，出院時(shí)在我院的HIS系統(tǒng)糖尿病管理隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)中建立基本信息檔案、隨訪計(jì)劃和隨訪調(diào)查表。患者基本信息包括姓名、性別、年齡、身高、體重、職業(yè)、文化程度、電話、勞動(dòng)強(qiáng)度、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、血脂、血壓、腎病指數(shù)、飲酒史、吸煙史等。“糖尿病院外管理隨訪調(diào)查表”的設(shè)計(jì)嚴(yán)格按照改良Delphi法，在查閱大量文獻(xiàn)和咨詢糖尿病專家的基礎(chǔ)上，由研究者自行設(shè)計(jì)形成《隨訪糖尿病患者自我管理情況調(diào)查問(wèn)卷》。問(wèn)卷內(nèi)容分為飲食依從性、運(yùn)動(dòng)依從性、血糖監(jiān)測(cè)依從性、用藥依從性和低血糖情況5個(gè)維度，具體包括每日飲食量及加餐、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度方式和持續(xù)時(shí)間、空腹血糖、餐后2 h血糖、每周監(jiān)測(cè)血糖次數(shù)、低血糖發(fā)生次數(shù)及原因、是否停藥及改藥、飲酒及吸煙量、用藥種類、HbA1C等23個(gè)條目。其中，飲食依從性調(diào)查患者每日飲食中攝入主食、肉類和蔬菜水果的量；運(yùn)動(dòng)依從性調(diào)查患者每周運(yùn)動(dòng)頻率、每天運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)方式；血糖監(jiān)測(cè)依從性調(diào)查患者近1周監(jiān)測(cè)血糖的次數(shù)、近期空腹和餐后2 h血糖值；用藥依從性調(diào)查患者近1周未遵醫(yī)囑用藥的次數(shù)和原因；低血糖情況調(diào)查近1周低血糖發(fā)生的次數(shù)，發(fā)生低血糖時(shí)的血糖值、低血糖原因。該問(wèn)卷由5名相關(guān)專家進(jìn)行內(nèi)容效度的檢驗(yàn)，在研究前對(duì)20例糖尿病患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，顯示本問(wèn)卷效度為0.81，Cronbach’sα＝0.83，說(shuō)明問(wèn)卷具有良好的信效度。

1.2.2 多形式的隨訪干預(yù)方案

1.2.2.1 電話隨訪 1型糖尿病患者出院后于1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月由教育護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，調(diào)查患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥依從性，血糖監(jiān)測(cè)和低血糖情況，評(píng)估患者出院后自我管理情況，必要時(shí)現(xiàn)場(chǎng)立即給予相關(guān)知識(shí)的教育指導(dǎo)，并將指導(dǎo)內(nèi)容及效果記錄至糖尿病患者隨訪表單中。

1.2.2.2 微信平臺(tái)、微信群管理 建立糖尿病教育咨詢微信平臺(tái)，每天推送2條信息，信息內(nèi)容包括糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、糖尿病運(yùn)動(dòng)治療、胰島素注射治療、口服降糖藥、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理技巧、糖尿病心理護(hù)理、并發(fā)癥的治療與護(hù)理、糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)等?；颊叱鲈簳r(shí)掃描微信二維碼，關(guān)注糖尿病教育咨詢微信公眾號(hào)，定時(shí)接受推送信息。建立1型糖尿病微信管理群，群中包括糖尿病?？漆t(yī)師、教育護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)技師、心理咨詢師及1型糖尿病患者和家屬；由醫(yī)療專業(yè)人員形成管理團(tuán)隊(duì)，針對(duì)患者日常生活中出現(xiàn)的管理問(wèn)題進(jìn)行在線咨詢教育；群內(nèi)每周五下午由醫(yī)療專業(yè)人員組織進(jìn)行在線知識(shí)講座和討論，便于患者交流學(xué)習(xí)。

1.2.2.3 QQ群管理 建立1型糖尿病患者QQ群，出院時(shí)納入1型糖尿病患者及家屬便于相互交流。QQ群內(nèi)也包括教育護(hù)士、糖尿病?？漆t(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)技師和心理咨詢師，可對(duì)患者進(jìn)行團(tuán)隊(duì)式的管理。每天22點(diǎn)由教育者回復(fù)患者提出的問(wèn)題，每周一上午10點(diǎn)，由教育者上傳糖尿病指南、糖尿病預(yù)防與控制的最新研究進(jìn)展或特殊案例報(bào)道等至群文件，供患者下載閱讀。群內(nèi)設(shè)有圖片討論區(qū)，鼓勵(lì)患者拍攝飲食、運(yùn)動(dòng)、自我管理等照片上傳討論，教育者進(jìn)行評(píng)定。群相冊(cè)定期上傳舉辦糖尿病活動(dòng)照片、飲食圖譜、胰島素注射圖譜、口服降糖藥圖譜、運(yùn)動(dòng)知識(shí)圖譜、并發(fā)癥圖譜等；定期組織群內(nèi)活動(dòng)，并在專欄內(nèi)發(fā)送群消息進(jìn)行通知。

1.2.2.4 門診隨訪 1型糖尿病患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月在糖尿病教育門診進(jìn)行隨訪，評(píng)估患者自我管理情況，修訂護(hù)理管理方案，必要時(shí)聯(lián)系?？漆t(yī)師修改治療方案；并預(yù)約下次門診。

1.2.2.5 其他隨訪形式 由糖尿病專家設(shè)計(jì)短信內(nèi)容，并通過(guò)短信平臺(tái)由教育者向1型糖尿病患者每周末發(fā)送糖尿病相關(guān)知識(shí)2次。內(nèi)容涉及糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、自我管理各部分的注意事項(xiàng)和誤區(qū)，且保證簡(jiǎn)潔易懂，避免使用術(shù)語(yǔ)。法定節(jié)假日也保證每天發(fā)送1次，以督促患者在假期控制好疾??；相關(guān)教育活動(dòng)提前3 d進(jìn)行短信通知。以2個(gè)月為周期進(jìn)行循環(huán)發(fā)送，以保證患者完全掌握?；颊哌€可參加每月末的糖尿病教育大課堂（涉及糖尿病自我管理等內(nèi)容），參與每半年舉辦的糖尿病患者飲食、運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)活動(dòng)。

1.2.3 資料收集方法 由糖尿病健康教育專科護(hù)士在患者入院時(shí)收集數(shù)據(jù)，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)分別給予1次電話隨訪，并收集資料。電話隨訪時(shí)間約為30 min/次，根據(jù)《隨訪糖尿病患者自我管理情況調(diào)查問(wèn)卷》進(jìn)行隨訪，并將隨訪結(jié)果記錄在計(jì)算機(jī)隨訪系統(tǒng)中。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 從糖尿病教育管理中心隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)信息登記系統(tǒng)中導(dǎo)出隨訪數(shù)據(jù)。采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用頻數(shù)、構(gòu)成比。經(jīng)F分析和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同隨訪時(shí)段患者自我管理行為依從性情況見(jiàn)表1。

表1 不同隨訪時(shí)段患者自我管理行為依從性情況

2.2 不同隨訪時(shí)段患者健康管理行為和需求情況見(jiàn)表2。

2.3 不同隨訪時(shí)段患者血糖控制情況 見(jiàn)表3。

表2 不同隨訪時(shí)段患者健康管理行為和需求情況

表3 不同隨訪時(shí)段患者血糖控制情況（mmol/Lˉx±s）

表3 不同隨訪時(shí)段患者血糖控制情況（mmol/Lˉx±s）

注：①與入院時(shí)比較，P＜0.05

血糖入院時(shí)時(shí)段 空腹血糖 餐后2 h 0.035 0.011 3.189 6.757 P值9.21±2.87 16.79±2.35出院1個(gè)月 6.30±1.72① 8.87±3.40①出院3個(gè)月 6.34±1.90① 9.00±1.98①出院6個(gè)月 7.53±2.30① 9.48±2.37①F值

3 討論

3.1 出院1型糖尿病患者隨訪形式的現(xiàn)狀 傳統(tǒng)的糖尿病健康教育模式包括個(gè)體教育和集體授課等，F(xiàn)isher等［2］報(bào)道指出，糖尿病患者必須獨(dú)自面對(duì)糖尿病產(chǎn)生的身體損害，1型糖尿病患者由于發(fā)病年齡小，疾病管理能力差，經(jīng)濟(jì)條件限制等特點(diǎn)，導(dǎo)致其依從性和治療效果差。張丙金等［3］指出，使用互聯(lián)網(wǎng)形式的同伴教育在1型糖尿病患兒中能使其更好地接受糖尿病健康知識(shí)，減少其負(fù)性情緒，有效控制血糖。Noh等［4］研究表明，糖尿病患者進(jìn)行 6個(gè)月的 Email、QQ、飛信、微博、微信等多形式干預(yù)后，HbA1C水平均有明顯改善。李饒等［5］指出，中、青年糖尿病患者在院外糖尿病管理中可結(jié)合電話、QQ群等多形式隨訪，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程化、信息化的教育模式，以便在工作之余接收到最新的糖尿病防治指南和相關(guān)報(bào)道，提高自我管理興趣?？梢?jiàn)多形式隨訪方式已成為符合1型糖尿病患者隨訪管理的主要趨勢(shì)。

3.2 多形式的隨訪干預(yù)方案對(duì)出院1型糖尿病患者的健康教育效果顯著 本研究中，1型糖尿病患者平均年齡（23.4±12.0）歲，為中、青年糖尿病患者，對(duì)網(wǎng)絡(luò)的接受度強(qiáng)；與中、老年糖尿病患者相比，更能熟練地使用網(wǎng)絡(luò)工具?；ヂ?lián)網(wǎng)平臺(tái)的多形式隨訪方式突破了單一電話隨訪的局限性，可較廣泛地宣傳糖尿病知識(shí)，多途徑對(duì)患者進(jìn)行疾病管理。本研究顯示，多形式隨訪干預(yù)前后，出院后1型糖尿病患者飲食、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)、胰島素注射等自我管理行為依從性比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明多形式隨訪干預(yù)方案可使患者從多個(gè)平臺(tái)準(zhǔn)確地獲得相關(guān)疾病信息，并在患者全程自我管理中，滿足了其對(duì)糖尿病飲食運(yùn)動(dòng)管理、胰島素注射管理、急慢性并發(fā)癥預(yù)防、血糖自我監(jiān)測(cè)、治療方案調(diào)整、心理等多方面的需求，從而提高患者的依從性，與黃仕明等［6］報(bào)道基本一致。出院后1型糖尿病患者的健康管理行為和需求均有不同程度的提高（P＜0.05），說(shuō)明使用多形式隨訪方案管理患者，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)使其獲得同伴支持；患者們相互鼓勵(lì)、交流經(jīng)驗(yàn)等行為激發(fā)了其對(duì)學(xué)習(xí)疾病知識(shí)的積極性和主動(dòng)性，提升了患者管理疾病興趣，愿意與醫(yī)護(hù)人員合作，共同管理疾病［3］。出院后1型糖尿病患者空腹血糖、餐后2 h血糖和入院時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明多形式隨訪提高了院外患者的血糖控制效果；醫(yī)護(hù)人員多渠道地管理患者，較全面、系統(tǒng)地收集患者信息，與患者建立長(zhǎng)期信任的關(guān)系，有利于長(zhǎng)期實(shí)施教育指導(dǎo)，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。以計(jì)算機(jī)管理的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為導(dǎo)向，采用電話、微信、QQ群、短信、門診等多形式隨訪方式，為出院1型糖尿病患者的自我管理和血糖控制提供了全面、有效的管理模式。多形式隨訪方式還具有節(jié)約時(shí)間和資源、可接受性強(qiáng)、易溝通、教育面大、參與性強(qiáng)等特點(diǎn)，適合在1型糖尿病患者隨訪中推廣應(yīng)用。