李 清，彭 巖

（上海市普陀區(qū)曹楊街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200062）

據(jù)報(bào)道［1］，全球糖尿病患者已達(dá)到2.85億，我國(guó)糖尿病患者數(shù)占總患者數(shù)的三分之一。糖尿病患者帶病生存期間治療的全面達(dá)標(biāo)是減少并發(fā)癥、改善預(yù)后的關(guān)鍵［2］。堅(jiān)持隨訪是血糖控制的重要保證，但受眾多因素的影響，開(kāi)展隨訪的過(guò)程中往往伴隨著失訪問(wèn)題。我國(guó)糖尿病患者的失訪率高達(dá)24%［3］。本研究旨在研究糖尿病門(mén)診建檔患者失訪的原因與干預(yù)效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015年1月1日前我院門(mén)診糖尿病電子管理系統(tǒng)登記在冊(cè)，但超過(guò)12個(gè)月未至糖尿病門(mén)診復(fù)診的糖尿病患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)認(rèn)知功能障礙，小學(xué)以上文化程度，能夠完成相關(guān)調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病、妊娠糖尿病等其他類(lèi)型的糖尿病患者，建卡時(shí)提供的電話(huà)錯(cuò)誤無(wú)法隨訪者，搬遷或死亡，年齡不滿(mǎn)18周歲，無(wú)法正常進(jìn)食者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容及方法 ①病例資料：設(shè)計(jì)患者一般資料調(diào)查表，包括患者的年齡、性別、文化程度、家族史、職業(yè)、治療方式、用藥情況、醫(yī)保、定點(diǎn)醫(yī)療以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度等。②失訪原因調(diào)查：參考相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)出常見(jiàn)的失訪原因，采用開(kāi)放式提問(wèn)的方式對(duì)失訪患者進(jìn)行調(diào)查。采用電話(huà)調(diào)查的方式，按照事前設(shè)計(jì)好的調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)容逐一提問(wèn)。通過(guò)調(diào)查了解患者的現(xiàn)狀，包括能否到醫(yī)院參加隨訪、來(lái)院的路程、來(lái)院的交通工具方式、是否能獨(dú)自來(lái)院隨訪、親友所提供的幫助等。將前10名的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。同時(shí)調(diào)查患者對(duì)隨訪的態(tài)度，將隨訪的重要性，分為不重要、一般、很重要3個(gè)等級(jí)；并詢(xún)問(wèn)患者對(duì)隨訪的建議，了解采用何種方法能夠幫助其更多地參與隨訪。

1.2.2 強(qiáng)化隨訪干預(yù)方法 對(duì)150例失訪患者進(jìn)行為期12個(gè)月的強(qiáng)化隨訪干預(yù)。①由固定的醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行電話(huà)隨訪。醫(yī)護(hù)人員需具備糖尿病專(zhuān)業(yè)知識(shí)，并能對(duì)患者開(kāi)展健康教育，包括疾病基本知識(shí)、預(yù)防措施、治療措施、用藥知識(shí)（如遵醫(yī)囑治療的重要性，拜糖平要進(jìn)第一口主食時(shí)嚼服，預(yù)混胰島素要飯前30 min皮下注射）、飲食控制、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、自我監(jiān)測(cè)等［4］。通過(guò)隨訪溝通，向患者強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑行為、按時(shí)來(lái)院復(fù)診的重要性，發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性；增加患者對(duì)疾病及其治療的了解，讓患者正確對(duì)待疾病、接受治療。②使用由上海市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌科統(tǒng)一制定的隨訪記錄單動(dòng)態(tài)記錄隨訪患者的就診時(shí)間、身高、體重、腰圍、臀圍、血壓、血糖、餐后2 h血糖等指標(biāo)，以及并發(fā)癥篩查和用藥情況，同步錄入糖尿病信息管理系統(tǒng)。③對(duì)于電話(huà)隨訪后3個(gè)月內(nèi)仍未到門(mén)診復(fù)診的患者，再次進(jìn)行電話(huà)隨訪，盡量讓患者能來(lái)醫(yī)院就診。④對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難、自費(fèi)原因?qū)е率гL的患者，由醫(yī)務(wù)人員做好記錄，每月提供1次免費(fèi)測(cè)血糖，以增加其來(lái)院復(fù)診次數(shù)，同時(shí)如有免費(fèi)的檢查項(xiàng)目第一時(shí)間通知該部分患者參加。⑤對(duì)于去外院就診的患者，告知其定期來(lái)門(mén)診監(jiān)測(cè)血糖相關(guān)指標(biāo)等。⑥每月為患者提供1次免費(fèi)的健康講座，請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人員給患者講解有關(guān)糖尿病方面的知識(shí)，加強(qiáng)患者與患者間、患者與醫(yī)護(hù)人員間的交流，增加患者的社會(huì)支持度［5］。⑦對(duì)于來(lái)門(mén)診隨訪的患者，每年進(jìn)行免費(fèi)的周?chē)窠?jīng)篩查和眼底篩查。干預(yù)時(shí)間為12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①健康知識(shí)的掌握情況［6］：采用自行設(shè)計(jì)的糖尿病健康知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷于強(qiáng)化隨訪前后對(duì)患者進(jìn)行2次調(diào)查。內(nèi)容包括：基礎(chǔ)知識(shí)（4個(gè)條目）、飲食知識(shí)（4個(gè)條目）、用藥（6個(gè)條目）、運(yùn)動(dòng)（4個(gè)條目）、自我監(jiān)測(cè)（6個(gè)條目）、并發(fā)癥預(yù)防（6個(gè)條目）、定期復(fù)查（4個(gè)條目）共7個(gè)維度內(nèi)容，每個(gè)條目設(shè)立知曉、部分知曉、不知曉3個(gè)選項(xiàng)，分別記分3分、2分、1分，最后每項(xiàng)得分均轉(zhuǎn)化為100分，得分大于80分者為掌握。②血糖水平：于干預(yù)前后測(cè)定患者的空腹血糖、餐后2 h血糖，血糖檢測(cè)方法采用葡萄糖氧化酶法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)編制錄入程序，所有調(diào)查資料由專(zhuān)人進(jìn)行錄入并核對(duì)。采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病門(mén)診建檔失訪患者一般資料 見(jiàn)表1。

表1 糖尿病失訪患者一般資料 （N＝150）

2.2 門(mén)診建檔糖尿病患者失訪原因分析 見(jiàn)表2。

表2 門(mén)診建檔糖尿病患者失訪原因分析

2.3 糖尿病患者強(qiáng)化隨訪前后健康知識(shí)的掌握情況見(jiàn)表3。

2.4 糖尿病患者強(qiáng)化隨訪前后血糖水平 見(jiàn)表4。

表4 糖尿病患者強(qiáng)化隨訪前后血糖水平（mmol/L，ˉx±s）

3 討論

3.1 社區(qū)糖尿病患者隨訪管理現(xiàn)狀 本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2007年起設(shè)立糖尿病小屋，并設(shè)有專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行健康輔導(dǎo)，建立糖尿病達(dá)標(biāo)信息管理系統(tǒng)，為轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者建立糖尿病管理檔案，進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤與動(dòng)態(tài)管理。在設(shè)有專(zhuān)科護(hù)士健康輔導(dǎo)的前提下，2015年仍有14%建檔患者6個(gè)月內(nèi)未復(fù)診，經(jīng)過(guò)電話(huà)隨訪發(fā)現(xiàn)患者血糖監(jiān)測(cè)率低，糖尿病有關(guān)知識(shí)知曉率低，導(dǎo)致其血糖不能達(dá)標(biāo)，并發(fā)癥的發(fā)生危險(xiǎn)也有所增加。

3.2 糖尿病患者失訪原因分析 本研究結(jié)果顯示，糖尿病患者的失訪原因主要為對(duì)隨訪重視不夠、身體原因、錯(cuò)誤認(rèn)知等。通過(guò)分析患者一般資料發(fā)現(xiàn)，隨訪態(tài)度是導(dǎo)致患者失訪的重要因素。據(jù)調(diào)查［7］，49.36%的糖尿病失訪患者按照原藥方去藥店買(mǎi)藥，該部分患者對(duì)隨訪的了解明顯存在偏差，認(rèn)為隨訪只是定期到門(mén)診開(kāi)取藥品，看診后拿藥就是就醫(yī)行為的終結(jié)。部分患者憑借自身感覺(jué)來(lái)判斷病情的輕重，認(rèn)為糖尿病已經(jīng)治愈或無(wú)需到門(mén)診復(fù)診［8］。由于社區(qū)醫(yī)院的藥品品種有限，患者常去二、三級(jí)醫(yī)院就診配藥，但配藥后又不經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖。無(wú)醫(yī)保的患者，由于經(jīng)濟(jì)能力有限且不重視自身疾病，也很少監(jiān)測(cè)血糖。但血糖超過(guò)理想控制范圍時(shí)，通常也無(wú)明顯癥狀，導(dǎo)致患者降低了對(duì)高血糖的警惕性。失訪的糖尿病患者中多數(shù)尚未出現(xiàn)并發(fā)癥或僅有部分出現(xiàn)了輕微的神經(jīng)病變和小血管病變，因此并不重視隨訪和復(fù)查。另有研究［9］表明，糖尿病患者失訪的主要原因是主觀上認(rèn)為難以長(zhǎng)期堅(jiān)持，惰性難以克服，與本研究結(jié)果基本一致。

表3 糖尿病患者強(qiáng)化隨訪前后健康知識(shí)的掌握情況 （N＝150）

3.3 強(qiáng)化隨訪干預(yù)在糖尿病失訪患者中的應(yīng)用效果做好預(yù)防和干預(yù)才有可能減緩并逐步遏止糖尿病的發(fā)生發(fā)展，糖尿病教育是一種治療性的干預(yù)措施［10］。強(qiáng)化對(duì)糖尿病失訪患者的干預(yù)，應(yīng)及早致電了解失訪原因，告知患者定期監(jiān)測(cè)的重要性，并邀請(qǐng)患者繼續(xù)保持隨訪。在社區(qū)可依托糖尿病管理團(tuán)隊(duì)加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患之間的溝通，形成伙伴式的關(guān)系，通過(guò)不間斷的、全程的、專(zhuān)業(yè)化的服務(wù)，促進(jìn)糖尿病患者掌握相關(guān)技能，改變糖尿病患者的態(tài)度行為，提高血糖的控制效果。結(jié)果顯示，開(kāi)展強(qiáng)化隨訪干預(yù)后，糖尿病患者各方面的健康知識(shí)掌握情況顯著改善，血糖水平（空腹血糖、餐后2h血糖）顯著下降。研究［11］認(rèn)為，在隨訪總時(shí)長(zhǎng)一樣的前提下，對(duì)糖尿病患者的隨訪頻率和單次隨訪時(shí)長(zhǎng)對(duì)失訪并未產(chǎn)生顯著性的影響。因此，在對(duì)糖尿病患者進(jìn)行隨訪干預(yù)時(shí)不必拘泥于固定的隨訪間隔，應(yīng)結(jié)合患者的個(gè)體情況，為患者制訂個(gè)性化的隨訪計(jì)劃，以提高患者的復(fù)診率。利用糖尿病信息管理系統(tǒng)導(dǎo)出失訪患者名單進(jìn)行定期隨訪，可確保糖尿病專(zhuān)科治療與健康教育的連續(xù)性。對(duì)失訪的糖尿病患者進(jìn)行隨訪干預(yù)的同時(shí)，可每月為患者提供一次免費(fèi)的健康講座，并提供免費(fèi)周?chē)窠?jīng)篩查和眼底篩查，以提高患者來(lái)院復(fù)診的積極性。