賈 蕓，庹 焱，富晶晶

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127；2.上海市護理學會，上海 200040；3.復旦大學護理學院，上海 200032）

護理門診是?？谱o理發(fā)展的產(chǎn)物，是高品質(zhì)護理服務(wù)的最佳體現(xiàn)。護理門診由具有豐富臨床經(jīng)驗的護理專家出診，為前來就診的患者解決各方面的問題，使患者在生理及心理等方面得到科學的、系統(tǒng)的、專業(yè)的護理和指導，在促進患者健康和提高其生活質(zhì)量方面發(fā)揮了積極的作用。糖尿病護理門診是繼造口/傷口門診、PICC門診等之后迅速發(fā)展起來的專科護理門診之一。2010年，中國慢病監(jiān)測暨糖尿病專題調(diào)查報告顯示［1］，我國糖尿病發(fā)病率已躍居世界第一，并以驚人的速度增長，積極有效地控制和管理糖尿病已刻不容緩。據(jù)研究證實［2-3］，護理門診在提高患者遵醫(yī)行為、加強自我管理能力、改善臨床結(jié)局方面發(fā)揮了積極的作用。但由于目前護理門診在設(shè)定和運作上尚無統(tǒng)一標準和規(guī)范，各醫(yī)院出診護士的資質(zhì)層次不齊，使護理門診的成效無法被客觀評價。本研究通過對二級以上綜合醫(yī)院的糖尿病專科護理門診進行現(xiàn)狀調(diào)查和分析，旨在為更好地規(guī)范和管理糖尿病護理門診提供理論依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象及方法 2016年2—12月，對上海地區(qū)開設(shè)糖尿病護理門診≥6個月的二級以上綜合醫(yī)院進行調(diào)查，由負責?？崎T診的護士完成調(diào)查問卷。共調(diào)查三級醫(yī)院19所、二級醫(yī)院9所，發(fā)放問卷28份，收回有效問卷28份，有效回收率100%。

1.2 調(diào)查工具及內(nèi)容 在參考《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》［4］并結(jié)合高級護理實踐概念框架［5］的基礎(chǔ)上設(shè)計調(diào)查問卷，經(jīng)上海市護理學會內(nèi)科專業(yè)委員會糖尿病護理學組8名臨床護理專家審閱和反復修改后確定。問卷內(nèi)容主要涵蓋4個方面：①門診基本信息，包括開設(shè)年限、掛號名稱、年門診量、服務(wù)時間、收費情況、門診性質(zhì)、出診頻率、服務(wù)內(nèi)容、建檔情況、就診流程；②就診患者信息，包括患者來源、就診病種、健康需求；③出診護士信息，包括從事糖尿病護理臨床護齡、職稱、職務(wù)、接受糖尿病專科培訓情況。④護士自身評價，包括護士對自身價值認識、對門診今后工作的期望。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件，應(yīng)用頻數(shù)、均數(shù)、百分比對數(shù)據(jù)進行描述。

2 結(jié)果

2.1 上海地區(qū)綜合醫(yī)院糖尿病護理門診基本信息①開設(shè)年限：28所醫(yī)院開展護理門診的時間為0.5～9.0年，平均5.81年，中位時間5年。②門診掛號：掛號名稱各不相同，包括糖尿病護理門診、糖尿病教育門診、糖尿病護理咨詢門診、護理綜合門診、慢性病中醫(yī)護理門診、足病整合門診、監(jiān)測及教育門診、教育指導門診。③年門診量：19所三級醫(yī)院門診量12～480例次/年，中位年門診量120例次/年，9所二級醫(yī)院24～1 200例次/年，中位年門診量150例次/年。④服務(wù)時間：患者咨詢/教育時間10～120 min/例，中位咨詢時間30 min/例。⑤門診收費：共有18所醫(yī)院收費，占64.3%，三級醫(yī)院16～18元/例，二級醫(yī)院10元/例；其中，2所醫(yī)院設(shè)糖尿病護理特需門診，收費分別為108元/例和158元/例。其他基本信息，見表1。

表1 上海地區(qū)綜合醫(yī)院糖尿病護理門診基本信息（N＝28）

2.2 上海地區(qū)綜合醫(yī)院糖尿病護理門診就診患者信息 見表2。

表2 上海地區(qū)綜合醫(yī)院糖尿病護理門診就診患者信息（N＝28）

2.3 綜合醫(yī)院糖尿病護理門診出診護士信息 接受調(diào)查的28名護士均為女性；年齡33～54歲，平均年齡（42.5±6.9）歲；從事糖尿病臨床護理時間4～25年，平均時間（11.5±5.7）年；學歷：本科22名，大專5名，研究生1名；職稱：高級職稱11名，中級職稱7名；崗位設(shè)置：專職糖尿病護士8名，兼職糖尿病護士20名，兼職職務(wù)包括護士長和臨床帶教。所有被調(diào)查護士均接受過糖尿病?？谱o理和教育的培訓，培訓機構(gòu)包括中華護理學會、中華醫(yī)學會糖尿病學分會、上海市護理學會、HOPE世界健康基金會等。

2.4 護士自身評價 主診護士對自身專業(yè)價值的認識情況見表3。主診護士對?？谱o理門診今后工作的期望，主要包括：①希望加大宣傳力度，提高患者和社會公眾對護理門診的認識；②希望醫(yī)院和護理部在人力、物力等方面給予更多支持，保持良性循環(huán)；③希望增加門診次數(shù)，以滿足日漸擴大的患者群；④希望開發(fā)信息系統(tǒng)，對長期隨訪的患者進行數(shù)據(jù)錄入和管理；⑥希望有獨立的護理診室，不僅可為患者提供舒適的“一對一”服務(wù)環(huán)境，也便于存放長期隨訪患者的健康檔案和擺放各種糖尿病教育工具；⑦希望每年獲得進修學習機會，不斷提高自身專業(yè)水平和能力；⑧希望護理門診納入績效考核。

表3 主診護士對自身專業(yè)價值的認識 （N＝28）

3 討論

3.1 糖尿病護理門診的開展具有積極的臨床意義在綜合醫(yī)院就診糖尿病人數(shù)劇增的情況下，醫(yī)師無法在有限的門診時間為患者解決所有生理-心理方面的疑問，導致患者即使在用藥的情況下，血糖控制仍然不理想。研究［6-7］表明，血糖的良好控制除了用藥，很大部分取決于患者的自我管理，包括患者需要掌握疾病知識、胰島素注射方法、血糖管理，能合理調(diào)整飲食和運動、識別和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、具備與疾病相處的心理和應(yīng)對技能等。而這些方面均需要專業(yè)人員的指導和管理。住院糖尿病患者可以得到病房?？谱o士的教育和指導，而對于門診和社區(qū)的患者，護理門診則是得到臨床護理專家持續(xù)幫助的唯一途徑［8］。據(jù)報道［9-10］，通過糖尿病護理門診，患者的遵醫(yī)行為被強化，能適應(yīng)與疾病共處的狀態(tài)、能堅持健康生活方式，血糖得到良好控制，從而避免了并發(fā)癥的發(fā)生，降低了醫(yī)療費用。研究［3，11］顯示，經(jīng)過門診健康教育的患者其入院率和再住院率顯著降低，與從未在護理門診隨訪的患者相比，術(shù)后的康復時間明顯縮短，節(jié)省了醫(yī)療費用，減輕了家庭負擔。護理門診為患者和專家創(chuàng)造了面對面溝通交流的機會，有助于在信息平等的前提下設(shè)定管理目標和康復計劃，通過長期隨訪和系統(tǒng)教育，發(fā)現(xiàn)潛在的問題和錯誤行為，督促治療方案有效的落實，最終改善臨床結(jié)局，提高患者的生存質(zhì)量。

3.2 糖尿病門診護理服務(wù)形式各異

3.2.1 基本情況

3.2.1.1 門診數(shù)量 隨著大眾健康意識的增強，對健康咨詢需求的增加，由護理專家坐診的護理門診已被越來越多的患者接受。2016年初通過了解本市80所二級以上綜合醫(yī)院糖尿病護理門診開設(shè)情況，28所醫(yī)院被納入本調(diào)查研究。其中，18所醫(yī)院由護士獨立出診，其他為醫(yī)護聯(lián)合門診，開展時間最長達9年。二級醫(yī)院糖尿病護理門診年就診人數(shù)明顯多于三級醫(yī)院，可能與二級醫(yī)院出診頻率大于三級醫(yī)院有關(guān)。78%的醫(yī)院每周設(shè)立門診1～2次，22%的醫(yī)院每周設(shè)立門診3～5次。

3.2.1.2 就診時間 護理門診為患者提供服務(wù)的形式包括個體咨詢和小組輔導。其中個體咨詢最短用時10 min/例，小組輔導最短用時30 min/次，兩種形式最長用時均為2 h。相較醫(yī)療門診只有人均幾分鐘的就診時間，患者在護理門診的體驗將有較大的不同。盡管無法配藥，但患者可與?？谱o士充分交流和溝通，護士在傾聽患者身體感受和心理需求后，解釋相應(yīng)的疑問。針對心理狀況不佳的患者，?？谱o士會應(yīng)用各種評價工具發(fā)現(xiàn)其潛在的問題，及時提供專業(yè)的指導和幫助。部分醫(yī)院為患者提供飲食、運動、胰島素注射、血糖監(jiān)測方案等方面的健康教育處方，使患者門診結(jié)束后帶著監(jiān)測方案和管理目標進行居家自我照護。

3.2.2 門診流程 根據(jù)《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》中的規(guī)定，門診診察內(nèi)涵應(yīng)包括詢問病情、聽取主訴、病史采集、書寫病歷、體格檢查、問題評估、疾病處方和隨訪評估等步驟［4］。本調(diào)查中，絕大部分醫(yī)院糖尿病護理門診都未執(zhí)行完整的診療步驟，但在詢問病情和聽取主訴方面所有醫(yī)院都可以實現(xiàn)，超過一半的醫(yī)院實施了問題評估和定期隨訪，僅有19%的醫(yī)院落實了病歷書寫，所記錄的病歷主要是自制的隨訪檔案。為確?；颊叩木驮\過程得到科學、合理的專業(yè)服務(wù)，各醫(yī)院有必要制定相應(yīng)的工作流程，使護理門診服務(wù)更加規(guī)范。病歷的書寫不僅反映了專業(yè)的嚴謹性，也是積累經(jīng)驗和不斷提高的過程，可為今后開展護理科研奠定基礎(chǔ)。

3.2.3 門診收費 根據(jù)上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會在《上海市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目和價格匯編》，醫(yī)護人員提供技術(shù)勞務(wù)服務(wù)的診療收費標準為：二級醫(yī)院10元/人，三級醫(yī)院14元/人［12］。而香港護士診所收費標準規(guī)定，開展糖尿病教育60港元/人/次（約人民幣48元），胰島素注射首次教育150港元/人（約人民幣120元/人）［13］。臺灣個案管理師提供門診教育和隨訪收費200元新臺幣/人（約人民幣 40元/人）［14］。本研究中，2所醫(yī)院開設(shè)了特需門診，收費均超過百元，掛號人數(shù)正逐月增加?？梢?，由臨床護理專家為主導的門診滿足了不同層次患者的需求，說明經(jīng)濟條件較好的患者愿意為高品質(zhì)的護理服務(wù)買單。

3.3 糖尿病護理門診服務(wù)空間較大

3.3.1 服務(wù)內(nèi)容 糖尿病護理門診可滿足患者多元化的需求，醫(yī)院需提供專門的咨詢場所來滿足此類需求［15］。本研究中，護理門診主要提供健康教育，且以個體咨詢和小組教育居多；其次是行為指導，主要體現(xiàn)在血糖監(jiān)測方案的調(diào)整、胰島素注射錯誤方法的糾正、胰島素泵故障的排除等；再次是直接護理，多見于糖尿病足傷口的處理和壓瘡護理。部分門診具有一定特色，如慢病中醫(yī)護理門診、足病整合門診、監(jiān)測教育門診和護理綜合門診，表明護理門診滿足了患者多元化需求，為患者解決了除藥物以外的實際問題。

3.3.2 患者來源 護理門診的患者主要來自醫(yī)師推介和患者介紹。本研究中由醫(yī)師推薦近2/3，說明?？漆t(yī)師較重視非藥物治療對血糖控制帶來的影響，且對護理門診工作也給予了認可和支持。此外，多所醫(yī)院開展了醫(yī)院內(nèi)血糖管理和護理會診，在非內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者出院時均被轉(zhuǎn)介到護理門診隨訪成為患者源。護理門診作為一種延續(xù)護理模式為患者提供了從住院到出院的持續(xù)同質(zhì)化照護。

3.3.3 疾病種類 各醫(yī)院接診的患者并不局限于各期糖尿病，還包括代謝綜合征、肥胖、多囊卵巢綜合征等。隨著護理門診服務(wù)范疇的擴大，與糖尿病相關(guān)的各種代謝疾病、糖尿病合并癥或并發(fā)癥等患者，將來都可能成為護理門診的患者來源。這對糖尿病?？谱o士的知識深度和廣度提出了更高的要求。

3.3.4 咨詢內(nèi)容 患者門診咨詢的內(nèi)容較廣泛，包括與生活方式有關(guān)的（制訂食譜、運動指導、體重控制），與治療有關(guān)的（藥物注射部位問題、藥物不良反應(yīng)），與監(jiān)測有關(guān)的（制訂監(jiān)測方案及評估計劃、解釋化驗報告），與并發(fā)癥有關(guān)的（病足傷口處理、性功能減退、低血糖預(yù)防、并發(fā)癥識別），以及心理疏導等?？梢娀颊邔】狄蟛粌H停留在疾病本身，還涵蓋了從生理到心理的需要、從客觀到主觀的需要、從藥物到行為的需要等。糖尿病專科護士不能僅局限于護理學科的知識，向多學科、多元化發(fā)展已成為趨勢。

3.4 糖尿病護理門診護士具有較高專業(yè)資質(zhì) 當前護士隊伍的不穩(wěn)定、離職率高是護理人才流失的重要原因［16］。如何留住培養(yǎng)多年的高資質(zhì)護理人員、如何激發(fā)其專業(yè)能力為發(fā)展專科護理輸送力量是一個重要的課題。專科護士的培養(yǎng)是提高護理專業(yè)水平和促進護理事業(yè)發(fā)展的重要策略和方向［17］。本調(diào)查顯示，糖尿病門診出診的護士學歷普遍較高，意味著其專業(yè)知識掌握較扎實；從事糖尿病護理工作時間較長，平均11年，說明其臨床經(jīng)驗較豐富；糖尿病教育兼職護士長或帶教老師居多，雖然不符合?？谱o士的要求，但在?？谱o士轉(zhuǎn)型的階段，兼職在某種程度上可以提升護士的管理能力；所有護士都在較權(quán)威的機構(gòu)接受過糖尿病?？谱o理或教育的培訓，并獲得相關(guān)證書?？梢娽t(yī)院在選擇出診護士的資質(zhì)方面設(shè)定了較高的標準，對?？谱o士的工作模式進行了積極的探索，護理門診的開展不僅為高學歷、高職稱的護士提供了發(fā)展的空間，也提升了其專業(yè)水平和職業(yè)歸屬感。

3.5 糖尿病護理門診有助于提升專業(yè)品質(zhì) 在發(fā)達國家，糖尿病專科護士需具備扎實的理論基礎(chǔ)、熟練的?？萍夹g(shù)和高品質(zhì)的專業(yè)服務(wù)，是經(jīng)考核合格獲得?？瀑Y格證書的注冊護士［18］。目前，上海地區(qū)尚未開展專科護士資格認證工作，出診護士的選定也無統(tǒng)一標準，但從28所醫(yī)院的護士定位來看，在學歷、職稱、臨床經(jīng)驗、?？苹嘤柕确矫?，均按糖尿病?？谱o士的要求而定。接受本調(diào)查的護士認為，門診工作不僅有很強的獨立性和自主性，且能把所學的知識轉(zhuǎn)化成實際的專業(yè)護理服務(wù)，自我價值得到了實現(xiàn)。部分護士表示雖然每次接診的問題各異，在壓力和挑戰(zhàn)下，她們的能力得到了鍛煉，增強了責任感和自信心。對于今后的發(fā)展，護士也提出較多的期望，包括護理門診的資源配置、?？普J證、信息管理、績效制度等，均有待進一步探究。

4 小結(jié)

隨著人們對糖尿病的認識，護理門診的需求會隨之增加。為了促進?？谱o理的發(fā)展、深化護理服務(wù)內(nèi)涵，更多醫(yī)院會陸續(xù)開設(shè)糖尿病護理門診，會有更多高資質(zhì)的專科護理人員投入該項工作中，對提升?？谱o理品質(zhì)、促進護理?？苹l(fā)展具有重要意義。糖尿病護理門診在國內(nèi)尚處于起步階段，需要不斷總結(jié)和評價。在護理門診的管理和質(zhì)控方面，需要上級管理部門的介入。在人員資質(zhì)、服務(wù)范疇、資源配置、服務(wù)程序和考核機制等方面需要制定統(tǒng)一的標準和規(guī)范。