李同軍，劉旭東，于志國△，榮光華

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

腰椎間盤突出癥(Prolapse of lumbar intervertebral disc)指腰椎間盤退變、髓核突出，壓迫刺激脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)引起以腰痛和下肢放射疼痛和/或相應(yīng)區(qū)域運(yùn)動和感覺障礙等為主要臨床特征的綜合征，也是腰腿痛最常見的原因之一[1]。由于腰椎間盤突出造成的脛腓神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為小腿后側(cè)、足背外側(cè)、跟外側(cè)和足底感覺障礙及小腿前外側(cè)和足背前、內(nèi)側(cè)感覺障礙，且多數(shù)伴有麻木感、蟻行感。其屬于中醫(yī)“痹證”范疇，《靈樞·經(jīng)脈》中有“腰似折，辦不可以曲，胭如結(jié)，踹如裂”的記載。中醫(yī)對該病的治療過程可分為通經(jīng)、松筋、止痛、整復(fù)和展筋[2]。已有研究表明[3]，上述癥狀大多可以通過推拿結(jié)合理療治療得到緩解或治愈。本次臨床觀察通過對160例腰椎間盤患者采用不同治療方法治療后分析治療前后的數(shù)據(jù)變化情況，證實(shí)了五段拔伸推拿法對腰椎間盤突出癥脛腓神經(jīng)損傷的治療作用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

臨床實(shí)驗(yàn)病例均來源于2015年6月—2017年12月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院推拿科病房的腰椎間盤突出癥脛腓神經(jīng)損傷患者共160例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各80例。觀察組男性45例，女性35例；年齡最小者32歲，最長者65歲；病程最短者10天，最長者45天。對照組男性55例，女性25例；年齡最小者33歲，最長者63歲；病程最短者8天，最長者42天。兩組患者在性別、年齡、病程方面均無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會編著的第1版《臨床診療指南骨科分冊》的相關(guān)內(nèi)容。①既往有慢性腰部疼痛病史，急性發(fā)生，腰腿痛，腰痛或下肢疼痛呈典型的腰骶神經(jīng)根區(qū)域分布，腿痛重于腰痛;②體征：腰椎彎曲，活動受限,直腿抬高試驗(yàn)或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，神經(jīng)根張力試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性;③按神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)以下4種神經(jīng)障礙體征的兩種，即感覺異常、肌力減弱、肌肉萎縮和反射改變;④影像學(xué)檢査：顯示腰椎間盤突出的部位及程度、椎管受壓程度等，包括X線片或椎管造影等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時伴有脛腓神經(jīng)損傷表現(xiàn);②年齡20歲以上，75歲以下;③無嚴(yán)重的高血壓、外傷、骨折及骨質(zhì)疏松等病史;④能接受推拿治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠或哺乳期婦女;②合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎等疾病者;③神經(jīng)官能癥及精神病患者;④腰椎腫瘤、腰椎結(jié)核、腰椎滑脫者。

1.5 終止或剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入者;②未能完成療程，中途要求退出的受試者;③患者依從性差，未能嚴(yán)格按照治療方案執(zhí)行的受試者;④研究過程中出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥或患有其它重癥的受試者;⑤研究過程中由于人為因素而導(dǎo)致數(shù)據(jù)出現(xiàn)嚴(yán)重偏差的資料。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

脫落標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)簽署知情同意書并篩選合格納入隨機(jī)化試驗(yàn)的受試者，因故未能完成本研究方案所規(guī)定的療程和觀察周期，作為脫落病例。

病例脫落的處理:當(dāng)病例脫落后，盡快與受試者聯(lián)系，詢問原因，記錄最后一次治療時間，完成所能完成的評估項(xiàng)目。如因出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療無效而退出者，研究者應(yīng)根據(jù)受試者的實(shí)際情況采取相應(yīng)的治療措施，脫落病例均應(yīng)妥善保存相關(guān)試驗(yàn)資料。

2 治療方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)入院檢查和入院治療，在進(jìn)行治療前進(jìn)行視覺疼痛量表評分、下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。上述基本檢查記錄完成后，不同治療組采用不同的治療方法。

2.1 五段拔伸推拿組

患者俯臥位，用枕頭將患側(cè)足踝部墊起，囑患者放松，第一步：醫(yī)者應(yīng)觸診找到病變節(jié)段及壓痛點(diǎn),病變部位可以是棘突及棘突旁,也可以是橫突,醫(yī)者一手按其病變部位，一手壓住患側(cè)足踝部，雙手對稱用力，反方向牽拉，力度由輕到重，由松到緊，緩慢牽拉，按其腰部病變部位的手應(yīng)以魚際為著力點(diǎn)施以推法和按法以松解筋膜肌肉,當(dāng)牽拉用力時可聽到理筋整復(fù)的彈響聲,握足踝部手可通過調(diào)整足踝部角度找到患者疼痛的角度，其疼痛角度可刺激到其粘連水腫的部位，通過手法牽拉松解其粘連，減輕腿部神經(jīng)的壓力及損傷,調(diào)整其筋膜、肌肉、神經(jīng)；第二步：醫(yī)者一手按其患側(cè)骶尾部(秩邊穴附近)，一手壓住患側(cè)足踝部，雙手對稱用力，反方向牽拉，其他手法同上，可通過此手法調(diào)整其患側(cè)骨盆、骶髂關(guān)節(jié)；第三步：醫(yī)者一手按其患側(cè)承扶穴處，一手壓住患側(cè)足踝部，雙手對稱用力，反方向牽拉，其他手法同上，此手法對于大腿后外側(cè)疼痛麻木及承扶穴局部疼痛有很好的療效；第四步：醫(yī)者一手按其患側(cè)委中穴處，也可根據(jù)癥狀按其陽陵泉穴處,一手壓住患側(cè)足踝部，雙手對稱用力，反方向牽拉，其他手法同上，此手法對于小腿后外側(cè)疼痛麻木有很好的療效；第五步：醫(yī)者一手按其患側(cè)承山穴處，一手壓住患側(cè)足踝部，雙手對稱用力，反方向牽拉，其他手法同上，此手法對于小腿后外側(cè)疼痛麻木、足部外側(cè)疼痛麻木有很好的療效。每步操作5 min，可根據(jù)患者癥狀適當(dāng)加減，以患者感覺輕松透熱為度。每次治療20 min左右，每天1次，7天為1個療程，治療2個療程。

2.2 傳統(tǒng)推拿組

首先對患者肢體及腰部進(jìn)行放松，依次運(yùn)用按、壓、揉、推、滾5種輕手法，使患者腰及腿部肌肉充分放松，沿足太陽膀胱經(jīng)從上至下,到腰部時力度加大，一直到下肢足跟部，反復(fù)3次。然后運(yùn)用搖、抖、扳、盤、運(yùn)5種重手法進(jìn)行整脊治療。最后進(jìn)行理筋治療手法，運(yùn)用推法和叩打法。每次治療20 min左右，每天1次，7天為1個療程，治療2個療程。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床治愈：患側(cè)感覺障礙消失且神經(jīng)傳導(dǎo)速度與肌電圖檢測結(jié)果恢復(fù)正常。顯效：患側(cè)感覺障礙較輕且神經(jīng)傳導(dǎo)速度與肌電圖檢測結(jié)果處于正常范圍內(nèi)[脛神經(jīng)：腘窩-踝部傳導(dǎo)速度(49.24±6.64)m/s，踝-蹲短展肌潛伏期(4.82±0.95)ms；腓總神經(jīng)：腘窩-踝部傳導(dǎo)速度(55.6±5.3)m/s，踝-趾短伸肌潛伏期(4.5±0.7)ms]。有效：患側(cè)感覺障礙較重且神經(jīng)傳導(dǎo)速度與肌電圖檢測結(jié)果超出正常范圍但治療前后有明顯改善。無效：患側(cè)感覺障礙及神經(jīng)傳導(dǎo)速度與肌電圖檢測結(jié)果治療前后均未改變。

4 評定方法

4.1 視覺模擬評分表(Visual Analog Seale,VAS)

國內(nèi)臨床上通常采用由中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)會監(jiān)制的VAS疼痛評分卡對患者疼痛程度進(jìn)行評分。VAS卡一面刻有10 cm長度的數(shù)字,卡的背面有可滑動的游標(biāo),卡的兩端分別代表無痛(0)和/最劇烈的疼痛(10)?；颊呙鎸o刻度的一面,然后由患者本人將游標(biāo)放在當(dāng)時最能代表疼痛程度的位置，醫(yī)生面對有刻度的一面,記錄下患者的疼痛程度。在本研究中,采用VAS分別記錄下患者治療前和治療后的腰腿部疼痛程度。

4.2 對神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定評分

使用國產(chǎn)海神NDI-500型多功能神經(jīng)電診儀對兩組患者治療前后的患側(cè)脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度進(jìn)行測定，并進(jìn)行對比。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間的計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組有效率比較采用χ2檢驗(yàn)，治療前后對比采用配對樣本t檢驗(yàn)，所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P≤0.05為結(jié)果具有顯著性差異，P≤0.01為結(jié)果具有極顯著性差異。

6 結(jié)果

6.1 兩組觀測指標(biāo)治療前后的變化情況

觀測指標(biāo)結(jié)果如表1顯示：五段拔伸推拿組和傳統(tǒng)推拿組治療前比較均不具有顯著性差異(P>0.05)，在治療后兩組間比較，脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度有顯著性差異(P≤0.05)，視覺模擬疼痛量表評分結(jié)果具有極顯著性差異(P<0.01)。組內(nèi)治療前后比較發(fā)現(xiàn)，五段拔伸推拿組脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度升高，且前后比較具有顯著或極顯著性差異(P≤0.05或P<0.01)，而視覺模擬疼痛量表評分降低且具有極顯著性差異(P<0.01)。傳統(tǒng)推拿組視覺模擬疼痛量表評分前后比較具有極顯著性差異(P<0.01)。

表1 兩組治療前后各觀測指標(biāo)變化情況比較

6.2 兩組治療效果比較

經(jīng)卡方檢驗(yàn)證實(shí)，P<0.05，組間有效率具有顯著性差異。見表2。五段拔伸推拿組總有效率明顯高于傳統(tǒng)推拿組。

表2 五段拔伸推拿組和傳統(tǒng)推拿組治療效果比較 [例(%)]

7 討論

腰椎間盤突出癥是一種局部營養(yǎng)障礙、神經(jīng)傳導(dǎo)功能受損，導(dǎo)致以周圍神經(jīng)功能障礙受損為主要臨床表現(xiàn)的常見及多發(fā)疾病，現(xiàn)今腰椎間盤突出癥的治療方法較多，如冒炳峰[3]采用單純推拿手法治療腰椎間盤突出癥，取得較好的治療效果。畢勝等[4]通過對3具新鮮尸體進(jìn)行模擬扳法，觀察其對椎間盤是否可以起到還納作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該方法并不能對椎間盤起到較強(qiáng)的回納作用，這為五段拔伸法的應(yīng)用提供了可靠的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。五段拔伸推拿法是作者及團(tuán)隊(duì)在多年臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)下，將傳統(tǒng)拔伸法改進(jìn)并加以完善，對其進(jìn)行細(xì)化分段拔伸解決各段的癥狀，把腰部到整個下肢分為五段分別進(jìn)行不同角度的拔伸,故名為“五段拔伸”,是對拔伸法的進(jìn)一步拓展。五段拔伸法與現(xiàn)代牽引療法相似，其機(jī)理基本一致。研究認(rèn)為[5-6]，牽引療法的機(jī)制主要有減輕機(jī)械壓迫、改善空間位置關(guān)系、緩解炎性刺激、恢復(fù)力學(xué)平衡等方面，為本次臨床觀察提供了基礎(chǔ)理論依據(jù)。

通過查閱各類文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)治療腰椎間盤突出癥脛腓神經(jīng)損傷的保守治療手段主要以針灸、中藥、整脊為主。前者由于療程較長患者容易出現(xiàn)恐懼心理，且在治療過程中容易出現(xiàn)疲勞、麻木、酸脹、灼熱疼痛、皮下出血等，甚至部分患者會出現(xiàn)緊張、呼吸困難或者暈針等反應(yīng)。而后兩者，治療的療程更長，要求醫(yī)者的辨證診治能力極強(qiáng)或者手法技術(shù)水平極高。所以需要一種行之有效、易于操作、可廣泛應(yīng)用的操作手法。五段拔伸推拿法是將傳統(tǒng)的推拿手法[7]與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)牽引的理療基礎(chǔ)相結(jié)合產(chǎn)生的一套操作簡便、容易掌握的手法。在臨床的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)無論是土法牽引還是電動牽引對牽引力量的選擇基本是以經(jīng)驗(yàn)選擇，而且牽引的位置只能在腰椎，對骨盆骶髂關(guān)節(jié)等位置基本沒有治療意義。五段拔伸法應(yīng)用牽引理論以分段的方式分別作用于腰部及整個下肢，在臨床上有很好的效果，其豐富了保守治療腰椎間盤突出癥脛腓神經(jīng)損傷的方法，同時也為今后醫(yī)者對該病的研究提供新的方向。

綜上，五段拔伸法推拿法治療腰椎間盤突出癥脛腓神經(jīng)損傷有理論基礎(chǔ)，療效穩(wěn)定，能明顯改善患者癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度，值得臨床推廣。