曹盛楠，孫子雯，孫國棟

(山東省醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院，山東 濟南 250031)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是臨床中常見的一種由多因素導致膝關節(jié)軟骨退化損傷、關節(jié)邊緣骨質增生為主要特征的退行性骨關節(jié)病。本病表現為膝關節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙，甚至膝關節(jié)畸形。而該病的致殘率可高達53%，其中多見于中老年人，65歲以上人群發(fā)病率高達58%[1]，嚴重影響人們的健康生活。目前，西醫(yī)治療此病多采用非甾體抗炎藥、氨基葡萄糖類藥物、關節(jié)腔注射玻璃酸鈉等方法，后期則多選擇關節(jié)置換術；而中醫(yī)則采用中藥內服或外用、針灸、推拿等保守治療方法，其各種治療方法均有其自身的優(yōu)缺點，療效也有所不同。近年來，隨著中醫(yī)診治體系的發(fā)展，銀質針和針刀也逐漸成為本病的重要治療手段。而在研究過程中，將銀質針和針刀兩種治療手段優(yōu)點結合而發(fā)明的一種新型醫(yī)療器械——銀質針刀，并在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療過程中取得了很好的療效。本研究采取銀質針刀及針刀對比治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎并進行隨機對照觀察，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例患者均為山東省醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院中醫(yī)骨傷科2014年10月至2017年10月期間住院病人，采用隨機數字表法將患者隨機分為銀質針刀組和針刀組，兩組各45例。兩組患者一般資料經統計學處理，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組KOA患者一般資料比較

1.2 診斷標準

參照中華醫(yī)學會骨科分會膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準[2]：①近1月內膝關節(jié)反復疼痛；②(站立或負重位)X線片示關節(jié)緣骨贅形成、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節(jié)間隙變窄；③(至少2次)關節(jié)液清亮、黏稠，WBC<2 000個/mL；④(≥40歲)中老年患者；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合①②條或①③⑤⑥條或①④⑤⑥條者即可診斷為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。

1.3 納入標準

①符合KOA診斷標準；②年齡≥40歲；③對課題研究意義有正確的認識且自愿接受治療，并進行治療前后的療效評估，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不符合膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準及納入標準的患者；②無法堅持本研究治療方案的患者，接受其他治療方法而影響療效的患者；③合并心腦血管疾病、精神疾病、肝腎功能不全、全身感染或傳染性疾病的患者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤有類風濕性關節(jié)炎、痛風、腫瘤、急性創(chuàng)傷或骨折、明顯的膝內外翻畸形及患肢有血管、神經損傷的患者；⑥曾進行關節(jié)置換術后患者；⑦有出血傾向或正在服用抗凝血藥物的患者；⑧對本研究中用藥及使用器具出現任何不良反應者。

2 治療方法

2.1 銀質針刀組

定點：根據患者的病情選取仰臥位，并于腘窩部墊軟枕，選取膝關節(jié)周圍筋膜、內外副韌帶、髕骨下脂肪墊、內外側膝眼髕骨周圍明顯壓痛點或穴位等2～5個膝關節(jié)病變點，并用龍膽紫標記筆進行定點標記。繼而采用2%碘酊消毒,選取治療點部位的皮膚區(qū)，再用75%乙醇脫碘。

操作：醫(yī)生戴無菌手套，于操作部位鋪一次性使用無菌洞巾，確認進針部位，采用10 mL注射器抽取1%鹽酸利多卡因注射液，對每一病變定點回吸無血后進行皮下注射，再選用銀質針刀呈90°從皮膚的麻醉藥注射口垂直刺入，刀口線與血管神經走向平行，從進針點經皮膚、皮下組織、脂肪墊進行剝離黏連組織，按照此法依次進行所有病變點的治療，切割剝離后，將針體留于體內，根據病情可采用導熱儀導熱療法，使針刀柄接導熱治療儀，設置導熱溫度130℃(此時銀質針刀皮內溫度一般保持在45℃左右)，每次20 min左右；也可采用艾柱燃燒加熱法。治療結束后將銀質針刀拔出，蘸取碘伏消毒針眼，繼用邦迪創(chuàng)可貼覆蓋，按壓頃刻。囑患者務必保持手術區(qū)干燥清潔，避免膝關節(jié)勞累受涼。見圖1。

2.2 針刀組

定點：定點和消毒同銀質針刀組。

操作：醫(yī)生戴無菌手套，操作部位鋪一次性使用無菌洞巾，確認進針部位，采用10 mL注射器抽取1%鹽酸利多卡因注射液，對每一病變定點回吸無血后進行皮下注射，醫(yī)生持針刀使刀口線與人體縱軸一致，刀體與體表垂直，加壓進針刀，經皮膚、皮下組織、脂肪墊、進行剝離黏連組織，按照此法依次進行所有病變點的切割剝離，治療結束后將針刀拔出，蘸取碘伏消毒針眼，繼而選用邦迪創(chuàng)可貼覆蓋，按壓片刻。并囑患者保持手術區(qū)干燥，避免膝關節(jié)勞累受涼。見圖2。

圖1 銀質針刀導熱松解

圖2 針刀松解注：為方便讀者定位，照片為去除一次性洞巾拍攝

2.3 藥物治療

銀質針刀組及針刀組在治療過程中，服用相同藥物及同等劑量，即：①洛索洛芬鈉片[第一三共制藥(上海)有限公司生產，國藥準字：H20030769，每片60 mg]，每次0.06 g，每日兩次，共治療21天。②仙靈骨葆膠囊[國藥集團同濟堂(貴州)制藥有限公司生產，國藥準字：Z200225337，每粒0.5 g]，每次1.5 g,每日兩次，共治療21天。③鈣爾奇D(惠氏制藥有限公司生產，國藥準字：H10950029，每片含鈣600 mg/維生素D3125國際單位)，每次1片，每日兩次，共治療21天。

2.4 術后調護

在治療結束后，兩組患者均保持手術區(qū)干燥清潔，避免風、寒、濕邪侵襲，注意勞逸結合，減少膝關節(jié)負重，清淡飲食，情志舒暢，正氣顧護等。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

全部患者均在治療前、4周治療后、治療后1個月隨訪期間，分別由醫(yī)師詢問并填寫患者的基本資料信息及膝關節(jié)骨性關節(jié)炎指數評定量表(WOMAC)，對患者膝關節(jié)功能進行評估，對比臨床效果。在治療4周結束后的隨訪期間，囑咐患者除統一用藥外，停止一切其他治療，若患者自行采用他類治療者，視為無效事例，不統計為指標。

3.2 膝關節(jié)功能評定標準

評價標準選用西安大略麥馬斯特大學骨性關節(jié)炎指數(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)對膝關節(jié)功能進行評估，為國際公認的骨關節(jié)炎評價量表，此評分表是由Bellamy于1988年首先提出[3]，根據患者的癥狀體征來評價其嚴重程度及治療效果。包括疼痛、僵硬、進行日?；顒拥碾y度三方面[4]，共24項，覆蓋整個骨關節(jié)炎的基本癥狀和體征，其中疼痛部分項目有5個，僵硬部分項目有2個，進行日?；顒拥碾y度項目有17個，以無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)和很重(4分)5個等級評分。總積分越高表明病情越嚴重。

3.3 療效評定標準

根據治療前后WOMAC量表總積分，參照尼莫地平法計算公式評定療效[5]，即：療效指標=[(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)÷治療前癥狀積分]×100%。臨床治愈：癥狀消失，關節(jié)活動正常，療效指標≥95%；顯效：疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動不受限，療效指標≥70%，且<95%；有效：疼痛等癥狀基本消失，關節(jié)活動輕度受限，療效指標≥30%，且<70%；無效：疼痛等癥狀與關節(jié)活動無明顯改善，療效指標<30%。

3.4 安全性評價標準

在3周全部治療過程中，隨時監(jiān)測并評估不良反應，及時做好記錄。0級：無任何不良反應；1級：有輕微不良反應，但不需任何處理尚可繼續(xù)治療；2級：有不良反應，相應檢查處理后仍可繼續(xù)治療；3級：因不良反應而終止治療。

3.5 統計學處理

3.6 治療結果

3.6.1 兩組患者WOMAC量表各項評分結果比較 銀質針刀組及針刀組患者治療前WOMAC量表各項評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，表明具有可比性；在治療4周后，兩組患者在關節(jié)疼痛、僵硬及日?；顒诱系K方面與治療前相比積分均有所降低，差異具有統計學意義(均P<0.05)；在治療后1個月隨訪中，兩組患者的WOMAC各項評分較治療前亦有明顯降低，差異有統計學意義(均P<0.05)；兩組在治療4周后WOMAC量表中各項評分組間比較有顯著差異性(均P<0.01)，銀質針刀租優(yōu)于針刀組。兩組在治療結束后1月隨訪組間比較，疼痛積分比較差異無統計學意義(P>0.05)；僵硬積分與日常功能障礙積分差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，從遠期治療效果看銀質針刀組治療KOA患者功能障礙方面優(yōu)于針刀組。見表2。

表2 兩組患者WOMAC量表各項評分比較分)

注：與治療前比較，1)P<0.05，2)P<0.01；與針刀組比較，3)P<0.05,4)P<0.01

3.6.2 兩組患者治療后療效對比 治療4周后，銀質針刀組總有效率97.8%,明顯高于針刀組84.4%，具有統計學意義(P<0.05)；治療后1個月隨訪，針刀組總有效率與銀質針刀組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者療效比較 (例)

3.6.3 兩組KOA患者治療后安全性評價結果對比 銀質針刀組及針刀組在4周治療期間均未有患者出現暈針或休克等心理反應；銀質針刀組有1例患者出現針刺局部發(fā)紅，經嚴格皮膚消毒及處理后癥狀消失。針刀組在4周治療后有1人次出現對針刀材質輕微過敏反應，主要為皮膚瘙癢等現象，經局部處理后未影響治療；有1例患者出現針刺局部發(fā)紅，經嚴格皮膚消毒后消失；1例患者出現針刺部位腫脹疼痛，經調整深度及角度后癥狀消失。兩組治療后安全性評價結果顯示均有輕度不良反應發(fā)生，安全性評價銀質針刀組略優(yōu)于針刀組。見表4。

表4 兩組KOA患者治療后安全評價結果 (人次)

4 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎屬于中醫(yī)學“痹癥”范疇，其亦屬于“骨痹”“鶴膝風”類疾病，正如《素問》中記載：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”[6]。該病由于風寒濕邪等外邪留于肌膚筋肉之間，致使出現筋肉酸楚疼痛、麻木拘攣、活動受限等臨床表現。除此之外，有研究報道稱，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎主要是由于膝關節(jié)周圍軟組織損傷引起粘連、攣縮，造成膝關節(jié)內、外的力學平衡失調[7-8]。從病理而言，由于過度負重或創(chuàng)傷等原因，引起膝關節(jié)周圍軟組織慢性損傷，進而形成局部組織粘連、瘢痕；關節(jié)在力平衡失調的狀態(tài)下過多活動，會形成因軟組織附著點應力增高，而代償性地鈣化以增大受力面積，鈣磷在骨端沉積增多形成骨贅，反復惡性循環(huán)從而加重病情[9]，由此可以得出膝關節(jié)骨性關節(jié)炎周圍軟組織病變在關節(jié)炎發(fā)病中的重要性。

目前對于膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療，西醫(yī)治療此病多采用非甾體抗炎藥、氨基葡萄糖類藥物、關節(jié)腔注射玻璃酸鈉等方法，后期則多選擇關節(jié)置換術；如長期服用非甾體抗炎藥物(NSAIDs)會引起胃腸道反應使患者不能耐受[10-11]。中醫(yī)主要以保守治療為主，多采用針灸、推拿、外用膏藥等，這類治療方法雖然沒有明顯的不良反應，但起效作用較為緩慢[12]。相反，銀質針刀可以通過治療，使炎性物質迅速吸收，疼痛得到緩解，促使受損組織修復。

銀質針刀[13]是集銀質針與針刀于一體，其主要由50%白銀及50%鎳鉻合金組成，設計為針刀尾為上窄下寬的楔形，針刀體為直徑為1.1 mm的圓柱形，可直接用火加熱或連接導熱儀導熱進行治療。其功效不僅具有針灸針的刺激作用，可以活血化瘀、通經活絡；更具有針刀的剝離作用，可以松解肌肉筋攣、消除腫脹、緩解疼痛，促進軟組織病灶修復，改善局部微循環(huán)；還可以起到銀質針的導熱作用[14]，通過加熱可將熱能直接傳到之疼痛病變部位，進而起到消除炎癥、散寒祛濕、溫通經絡的作用。

研究中與銀質針刀相對進行研究的針刀，采用的是可循環(huán)消毒使用的漢章牌Ⅰ型4號針刀[15]。其針柄為扁平葫蘆形，針身為圓柱形，針頭為楔形，末端扁平帶刃。單純的針刀可以達到松解關節(jié)周圍韌帶、減輕炎癥及壓痛點、改善關節(jié)活動度的作用，而銀質針刀利用特有的材質，通過直接加熱，將溫熱效應傳達穴位及病灶，溫陽通絡，達到“通達腠理”之功效，進而改善組織及神經的自我修復，減輕疼痛，改善癥狀[16]。具有見效快、療程短、高治愈率、低復發(fā)率的特點，可廣泛應用于臨床。

總之，本研究結果表明，銀質針刀和針刀均能緩解骨性關節(jié)炎疼痛，改善膝關節(jié)功能。治療4周后，兩組WOMAC量表各項評分指數均明顯低于治療前指數，且兩組組間比較有統計學意義(均P<0.05)，說明在兩組治療效果中銀質針刀組優(yōu)于針刀組，其中對于疼痛及日常功能障礙的恢復效果更加明顯。兩組患者治療后1個月隨訪，銀質針刀組遠期治療效果優(yōu)于針刀組，凸顯出銀質針刀治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的療效優(yōu)勢，能明顯改善膝關節(jié)骨性關節(jié)炎癥狀，且不良反應較少，并在治療后1月隨訪中，其治療穩(wěn)定、復發(fā)率低，是一種適合臨床普及使用的治療方法，同時可以加強基礎研究，進一步明確治療機理，以期延緩骨關節(jié)炎發(fā)展，為骨關節(jié)炎的治療提供一種新手段。