王福育

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 102618)

退行性腰椎管狹窄癥(Degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是骨科常見病、多發(fā)病，好發(fā)于中老年人群，其發(fā)病率在腰椎疾病中僅次于腰椎間盤突出癥，臨床癥狀主要表現(xiàn)為間歇性跛行，腰部及腿部的疼痛麻木等不適，嚴重者可出現(xiàn)鞍區(qū)感覺異常和二便功能障礙等[1]。隨著我國進入老齡化社會，DLSS的發(fā)病率逐年增加，其引起的腰腿痛等癥狀嚴重影響患者生活質(zhì)量，因而，積極地預防并治療DLSS顯得尤為重要。目前，西醫(yī)主要治療方法包括手術(shù)、消炎止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等，但手術(shù)費用較高，部分患者耐受性較差，而藥物引起的不良反應較多[2-3]。近年，中醫(yī)藥治療腰椎管狹窄癥取得了顯著的療效[4]，本研究以溫通針法聯(lián)合獨活寄生湯治療退行性腰椎管狹窄癥患者48例，臨床療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月至2017年3月在我院就診的96例DLSS患者后按照就診順序隨機分為對照組和實驗組，每組各48例。對照組男性23例，女性25例，年齡40～56歲，平均(44.6±3.2)歲，病程5個月至17年，平均(2.3±4.5)年；實驗組男性26例，女性22例，年齡42～58歲，平均(47.2±5.1)歲，病程4個月至15年，平均(2.1±3.8)年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2 診斷標準

參照國家中醫(yī)藥管理局制訂的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中腰椎管狹窄癥診斷標準：①有慢性腰痛病史，部分患者有外傷史；②多發(fā)生于體力勞動者且年齡在40歲以上者；③腰腿痛伴或不伴下肢放射痛、麻木、無力等，休息后好轉(zhuǎn)，嚴重者伴有尿頻或排尿困難；④下肢肌萎縮，雙側(cè)或單側(cè)跟、膝腱反射減弱，直腿抬高試驗、腰背伸實驗均為陽性；⑤影像學可見椎體橫經(jīng)與矢狀徑乘積和椎管橫經(jīng)與矢狀經(jīng)乘積的比值大于4.5，中央椎管、側(cè)隱窩狹窄及黃韌帶肥厚等。

1.3 中醫(yī)辨證標準

①風寒痹阻：腰腿冷痛重著，時輕時重，拘急不舒，游走不定，遇寒加重，得熱痛減，舌淡、苔白滑，脈沉緊；②腎氣虧虛：腰腿疲軟無力，遇勞更甚，臥則減輕，頭暈耳鳴，形羸氣短，肌肉瘦削，精神倦怠，舌淡、苔薄白，脈沉細；③氣虛血瘀：面色少華或晦滯，神疲乏力，腰痛纏綿，下肢麻木，舌質(zhì)瘀紫、苔薄，脈沉澀[6]。

1.4 納入標準

①符合上述診斷標準的患者；②年齡40～58歲；③影像學檢查腰椎無滑脫及明顯神經(jīng)根骨性卡壓者；④中醫(yī)辨證分型屬于風寒痹阻和腎氣虧虛者；⑤同意參加本研究，并簽訂知情同意書。

1.5 排除標準

①嚴重心腦血管、肝、腎等疾病者；②既往有針刺及中藥過敏史者；③合并脊髓或馬尾損傷者；④精神、心理疾病者；⑤孕婦或哺乳期婦女。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 采用脫水、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療。具體用藥：脫水給予20%甘露醇(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號:H11020861)250 mL靜滴，每日1次，必要時加用地塞米松(天津天藥藥業(yè)股份有限公司，批號：20153553)5 mg；止痛給予塞來昔布膠囊(美國輝瑞制藥有限公司，批號：J20150063)口服，每2天1次，每次1片；營養(yǎng)神經(jīng)給予甲鈷胺(江蘇迪賽諾制藥有限公司，批號：20162564)，每天3次，每次1片。連續(xù)治療4周。

1.6.2 實驗組 采用溫通針法聯(lián)合獨活寄生湯治療。溫通針法，主穴：腰陽關(guān)、腰椎夾脊、委中；辨證配穴：①風寒痹阻加陰陵泉、關(guān)元；②腎氣虧虛加腎俞、太溪。隔日1次，連續(xù)治療4周。操作方法[7]：患者俯臥位，針刺部位皮膚常規(guī)消毒，左手拇指切按在進針處，右手持針垂直刺入穴位，待氣至后逐漸加重切按力度，同時右手向前捻轉(zhuǎn)、重插輕提，待針下沉緊時施以“關(guān)閉法”(選擇某一方向的穴位后左手拇指按壓該穴位的歸屬經(jīng)絡，防止針感傳向另一方向)，行針結(jié)束后守氣1 min，緩慢出針后按壓針孔片刻。留針30 min，每隔10 min行針1次。獨活寄生湯，基本組成[8]：獨活、杜仲、川牛膝各15 g，淫羊藿10 g，桑寄生20 g，人參、茯苓各10 g，甘草、羌活各6 g,秦艽15 g，細辛3 g,肉桂6 g。以上中藥由本院代煎，每劑煎2袋，每袋150 mL，每天服用1劑，分早晚2次溫服。連續(xù)治療4周。

1.7 評價指標

1.7.1 臨床療效評價 參照日本整形外科學會分數(shù)評估法[9](Japanese Orthopaedic Association scores，JOA)的評價方法，臨床治愈：JOA評分改善率≥75%；顯效：JOA評分改善率50%～74%；有效：JOA評分改善率25%～49%；無效：JOA評分改善率<25%。改善率=(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)×100%。

1.7.2 腰痛程度評價 采用視覺模擬痛疼評分量表[10](Visual analog scales，VAS)評估患者的腰痛程度，即采用10 cm直尺，0分端表示無痛，10分端表示最劇烈的腰痛，將有刻度的一面背向測試者，讓測試者在直尺上標出能代表自己腰痛程度的相應位置，0～2 cm計1分，3～5 cm計2分，6～8 cm計3分，9～10 cm計4分，分數(shù)越高患者腰痛程度越重。

1.7.3 腰椎功能恢復情況評價 采用JOA評分方法對患者腰椎功能恢復情況進行評估，包括患者自覺癥狀9分(腰痛、下肢痛及麻木、步行能力)、臨床體征6分(直腿抬高試驗及加強實驗、感覺障礙、肌力)、日常生活14分(平臥翻身、站立、洗漱、前屈、舉重物、行走)及膀胱功能(正常計0分、輕度受限計-3分、明顯受限計-6分)，總分29分，分數(shù)越高患者腰椎功能恢復越好[9]。

1.7.4 IL-1α和TNF-α測定 各抽取兩組患者治療前后空腹時血液5 mL，2 000轉(zhuǎn)/min，離心15 min，收集上清液，-80℃冰箱保存?zhèn)溆谩２捎妹嘎?lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清中IL-1α和TNF-α的表達情況，檢測過程嚴格按照試劑盒說明書操作(試劑盒購自于上海酶聯(lián)生物科技有限公司)。稀釋標準品，加入樣品及標準品，加酶標抗體，加底物液A、B顯色，終止反應，讀取吸光度數(shù)值[11]。

1.8 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組患者治療結(jié)果比較，實驗組的總有效率93.75%，顯著高于對照組的87.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 腰痛程度

與治療前比較，兩組患者治療2周后腰痛程度均無明顯緩解，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療4周后腰痛程度明顯減輕，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組與對照組組間治療前、治療2周及4周后比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后腰痛程度比較(分)

注：與治療前比較，#P<0.05

2.3 腰椎功能恢復

與治療前比較，兩組患者治療4周后臨床體征和日常生活明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；與對照組比較，實驗組患者治療4周后自覺癥狀和日常生活明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 IL-1α含量的變化

與治療前比較，對照組患者治療4周后血清中IL-1α的含量明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.395,P=0.027)；實驗組患者治療2周及4周后血清中IL-1α的含量均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；實驗組與對照組治療4周后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者治療前后腰椎功能恢復比較(分)

注：與對照組比較，*P<0.05;與治療前比較，#P<0.05

表4 兩組患者治療前后血清中IL-1α含量的比較

注：與對照組比較，*P<0.05;與治療前比較，#P<0.05

2.5 TNF-α含量的變化

與治療前比較，兩組患者治療4周后血清中TNF-α的含量均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；實驗組與對照組治療4周后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后血清中TNF-α含量的比較

注：與對照組比較，*P<0.05;與治療前比較，#P<0.05

3 討論

退行性腰椎管狹窄癥(DLSS)屬于中醫(yī)學“痹證”“腰痛”等范疇[12]，《醫(yī)林繩墨》載：“大抵腰痛之癥，因于勞損而腎虛者甚多……蓋腎虛而受邪，則邪勝而陰愈消，不能榮養(yǎng)于腰者，故作痛也”，《醫(yī)學衷中參西錄·論腰痛治法》載：“治斯證者，當用補腎之劑，而引以入督之品”，可見其基本病機屬本虛標實，素體稟賦不足、腎精虧耗、骨脈失養(yǎng)為本虛，是該病的發(fā)病基礎(chǔ)；風寒暑濕、六淫外邪為標實，是發(fā)病的外在因素?！蹲C治匯補·腰痛篇》載:“治惟補腎為先，而后隨邪之所見者施治，標急則治標，本急則治本，初痛宜疏邪滯，理經(jīng)髓，久痛宜補真氣，養(yǎng)血氣”，可見其治療以補腎為主，后在辨證論治的基礎(chǔ)上根據(jù)標本緩急隨癥加減進行治療[13]。

眾多學者研究表明，中藥和針灸治療DLSS療效顯著，同時對特殊針刺方法治療DLSS的臨床療效做了對比研究，證實其具有良好的治療效果[14]。此外研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子是導致腰椎管狹窄患者腰腿痛的主要原因之一，通過合成并釋放炎癥遞質(zhì)進一步刺激并加重神經(jīng)根性疼痛，且血清中IL-1α和TNF-α水平與腰痛程度及行動障礙程度密切相關(guān)[15]。“溫通針法”是在傳統(tǒng)燒山火和熱補針法基礎(chǔ)上化裁而成，具有扶正祛邪、祛風散寒、行氣化瘀等作用，“溫”“通”是本針法的精髓，也是針刺取得療效的關(guān)鍵所在，“溫”即通過行針使針下得氣，產(chǎn)生與溫針灸、艾灸等相似的溫煦作用,振奮陽氣而具有祛寒除濕的功效；“通”即通過行針手法使經(jīng)絡、氣血運行通暢，溫通結(jié)合，標本兼治，從而對DLSS的治療具有良好的臨床療效[16]。本次研究選取了與病變密切相關(guān)的穴位，其中主穴：腰陽關(guān)具有通調(diào)督脈、祛寒除濕之效，統(tǒng)領(lǐng)一身之陽氣；夾脊穴位于腰椎棘突下旁開0.5寸，能強壯腰膝、舒筋通絡；委中為膀胱經(jīng)合穴，膀胱經(jīng)挾脊抵腰絡腎，有“腰背委中求”之意。配穴：關(guān)元為肝、脾、腎三經(jīng)與任脈的交會穴，具有培元固本、溫化寒濕之功效，與腰陽關(guān)配伍，加強祛寒除濕的功效；腎俞能調(diào)補腎氣、通利腰脊，與腰陽關(guān)、委中相配伍，補腎強骨之力倍增；同時，太溪能夠強健腰膝、滋陰補腎。現(xiàn)代研究表明，針刺可促使硬膜囊及周圍組織水腫消退，緩解脊髓和神經(jīng)根的壓迫,同時能抑制大腦皮層痛覺中樞，有效阻斷神經(jīng)遞質(zhì)受體的傳導，增強鎮(zhèn)痛作用[7]。獨活寄生湯出自于《備急千金要方》，載:“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱、臥冷濕地當風得之，不時速治，喜流入腳膝為偏枯冷痹、緩弱疼重或腰痛攣腳重痹，宜急服此方”，臨床常用于治療素體肝腎虧虛、外感風寒濕邪而致的痹證[17]。方中杜仲、牛膝、淫羊藿補肝益腎、強筋壯骨；桑寄生祛風勝濕、通絡止痹；人參、茯苓、甘草益氣扶正；獨活、羌活、秦艽散濕止痛，又佐以細辛以入腎搜風，肉桂以溫經(jīng)散寒，縱觀全方共奏益肝腎、祛風濕、止痹痛、通經(jīng)絡之功效?，F(xiàn)代藥理研究證實，獨活寄生湯可抗炎鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)機體免疫功能等[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，運用溫通針法同時結(jié)合獨活寄生湯治療退行性腰椎管狹窄癥，不僅能夠減輕患者的腰痛程度、改善臨床體征、提高日常生活質(zhì)量，同時能夠抑制血清中IL-1α和TNF-α的表達。