張 淼，武 丹，祝鵬宇△，王 妍，王可欣，聶文婷，馬燕輝

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

面神經(jīng)炎是因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致的周圍性面癱?；颊叱１憩F(xiàn)為急性起病，患側(cè)面部表情肌癱瘓，額紋消失，不能皺額蹙眉，眼裂閉合不全，口角歪斜[1]。其臨床分期眾多醫(yī)家意見(jiàn)不統(tǒng)一，但發(fā)病1～7天為急性期這一觀點(diǎn)被大多數(shù)醫(yī)家所認(rèn)同[2]。有文獻(xiàn)[2-4]證實(shí)急性期給予針灸治療可以縮短病程、提高治愈率、降低面肌痙攣等后遺癥的發(fā)生率。此病的突然發(fā)生給患者帶來(lái)巨大的心理落差、精神壓力和痛苦，在生活中也帶來(lái)諸多不便，如眼瞼閉合不全易導(dǎo)致迎風(fēng)流淚、結(jié)膜感染等，口角歪斜致飲食、飲水不便等。鑒于針刺單側(cè)面部代表區(qū)治療面神經(jīng)炎已在臨床廣泛應(yīng)用，本研究運(yùn)用針刺雙側(cè)面部代表區(qū)對(duì)急性期面神經(jīng)炎患者的治療效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年2月至2018年4月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院針灸門診收治的符合納排標(biāo)準(zhǔn)的60例急性期面神經(jīng)炎患者，按隨機(jī)數(shù)字法將患者分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，年齡23～60歲，病程最短0.5天，最長(zhǎng)2天；對(duì)照組30例，年齡20～65歲，病程最短1天，最長(zhǎng)3天。兩組患者的性別、年齡、病程及H-B面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)分級(jí)比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者一般情況

注：①χ2=0.067;②t=0.18;③z=-1.49;④χ2=1.071

表2 兩組患者H-B面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)分級(jí)比較

注：兩組經(jīng)秩和檢驗(yàn)Z=-0.041，P=0.967>0.05

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《針灸學(xué)》[5]：①突然起??；②患側(cè)眼裂增大，眼瞼閉合不全，額紋消失，皺眉力弱；③患側(cè)鼻唇溝變淺、口角低垂并牽引向健側(cè)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)特發(fā)性面神經(jīng)麻痹診治指南》[6]：①急性起病，通常3天左右達(dá)高峰；②單側(cè)周圍性面癱，伴或不伴耳后疼痛、舌前味覺(jué)減退、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏、淚液或唾液分泌異常；③排除繼發(fā)原因。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡15～65周歲;②首次發(fā)病直接就診于我科者;③單側(cè)發(fā)病;④簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①中樞性面癱；②格林-巴利綜合征、耳源性面神經(jīng)麻痹、后顱窩腫瘤、腦干病變及手術(shù)損傷等病變引起的周圍性面癱；③由腮腺炎、乳突炎、顱底腦膜炎及多發(fā)性硬化等引起的繼發(fā)性面癱者；④有嚴(yán)重意識(shí)障礙及精神疾病患者；⑤有嚴(yán)重心、肝、腎臟疾病及糖尿病者，有出血性疾病或有出血傾向者；⑥有糖皮質(zhì)激素過(guò)敏或禁忌癥者；⑦有嚴(yán)重皮膚感染者；⑧妊娠或哺乳期婦女；⑨有暈針病史者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①病例選擇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，而被誤納入者；②納入后不能配合針灸治療者；③試驗(yàn)中自行加入其他非醫(yī)囑治療手段，影響試驗(yàn)有效性和安全性判斷者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，應(yīng)停止臨床試驗(yàn)者；②病情加重應(yīng)停止臨床試驗(yàn)改用其他治療方法者；③試驗(yàn)中出現(xiàn)其他影響試驗(yàn)觀察的疾病，應(yīng)停止臨床試驗(yàn)者；④受試者不能忍受，不愿意繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)者；⑤因個(gè)人原因，無(wú)法繼續(xù)參加試驗(yàn)者。

2 治療方法

基礎(chǔ)治療：參照《中國(guó)特發(fā)性面神經(jīng)麻痹診治指南》[6]及《神經(jīng)病學(xué)》[1]兩組同時(shí)給予頓服潑尼松(天津力生制藥股份有限公司，H12020123)30～60 mg/天,連用5天，之后于5天內(nèi)逐步減量至停用；伐昔洛韋(四川明欣藥業(yè)有限責(zé)任公司，H10960202)0.5～1.0 g，2次/天，連服7天；維生素B1100 mg、B12(均為新鄉(xiāng)東升制藥有限公司，H41020254)500 μg,肌肉注射1次/天。

2.1 治療組

取穴：遵從焦氏頭針?lè)謪^(qū)，取雙側(cè)面部代表區(qū)(位于運(yùn)動(dòng)區(qū)下2/5)，百會(huì)、寧神(位于前額，印堂穴與神庭穴連線中點(diǎn))、陽(yáng)白、太陽(yáng)、四白、顴髎、下關(guān)、頰車、地倉(cāng)、翳風(fēng)和合谷(健側(cè))。臨癥加減：舌前2/3味覺(jué)消失者加廉泉，聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏者加聽(tīng)宮。操作：常規(guī)局部消毒，選用0.35 mm×40 mm無(wú)菌針灸針，以與頭皮15°夾角針刺雙側(cè)面部代表區(qū)，進(jìn)行200轉(zhuǎn)/min以上持續(xù)5 min的捻轉(zhuǎn)稍加提插，同時(shí)囑患者進(jìn)行抬眉、閉眼、皺鼻、撅嘴等動(dòng)作，留針30 min,期間每10 min可捻針3 min。同法針刺百會(huì)、寧神穴，進(jìn)行200轉(zhuǎn)/min以上持續(xù)3 min的捻轉(zhuǎn)，其余穴位按常規(guī)針刺角度進(jìn)針25 mm～30 mm，針刺動(dòng)作宜輕，刺激量宜小。太陽(yáng)與陽(yáng)白為一組，下關(guān)與地倉(cāng)為一組電針通電，使用G6805-II型電麻儀，施以連續(xù)波，強(qiáng)度以患者能感覺(jué)到為度。每次30 min，每日1次，連續(xù)治療6天后休息1天為一療程，共治療4個(gè)療程。于治療前、第2個(gè)療程結(jié)束、第4個(gè)療程結(jié)束分別對(duì)兩組進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

2.2 對(duì)照組

將雙側(cè)面部代表區(qū)改為只針刺健側(cè)(與患側(cè)面部相對(duì))面部代表區(qū)，余法同治療組。

3 療效觀察

3.1 評(píng)定指標(biāo)

3.1.1 H-B分級(jí) 參照第五次國(guó)際面神經(jīng)外科專題研討會(huì)推薦的House-Brackmann(H-B)面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)分級(jí)系統(tǒng)確定[7]。I級(jí)，正常面部所有區(qū)域正常。II級(jí)，輕度功能障礙總體：仔細(xì)觀察可看出輕微的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng);靜止：正常，對(duì)稱，張力正常;運(yùn)動(dòng)：上額運(yùn)動(dòng)中等，眼輕用力可完全閉合，口輕度不對(duì)稱。III級(jí)，中度功能障礙總體：明顯的功能減弱，但雙側(cè)無(wú)損害不對(duì)稱可觀察到并不嚴(yán)重的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，攣縮和(或)半側(cè)面部痙攣;靜止：正常,對(duì)稱，張力正常;運(yùn)動(dòng)：上額運(yùn)動(dòng)微弱，眼用力可完全閉合，用力可移動(dòng)口角，口角明顯不對(duì)稱。IV級(jí)，中重度功能障礙總體：明顯的功能減弱和(或)損害性不對(duì)稱;靜止：正常，對(duì)稱，有張力;運(yùn)動(dòng)：上額不動(dòng)，眼不能完全閉合，用力時(shí)口不對(duì)稱。V級(jí)，重度功能障礙總體：很少見(jiàn)運(yùn)動(dòng);靜止：不對(duì)稱;運(yùn)動(dòng)：上額不動(dòng)，眼不能完全閉合，口僅有輕微運(yùn)動(dòng)。VI級(jí)，完全麻痹無(wú)運(yùn)動(dòng)。

3.1.2 H-B量表計(jì)分法 對(duì)患者患側(cè)的額紋、眼裂、閉眼、鼻前庭活動(dòng)、鼻唇溝、示齒口角歪斜、鼓腮及吹口哨、舌前2/3味覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、耳后10項(xiàng)內(nèi)容的病損程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。正常0分；輕度異常1分；中度異常2分；重度異常3分。

3.1.3 FDI量表 參照由美國(guó)匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心(UPMC)研制的面部殘疾指數(shù)(FDI)量表[8]1～5項(xiàng)為軀體功能(FDIP)評(píng)分:①您在吃東西的時(shí)候，嘴里含有食物，將食物固定于一側(cè)頰內(nèi)的困難程度；②您用杯子喝飲料的困難程度；③在特殊發(fā)音的困難程度；④您有一側(cè)眼睛流淚過(guò)多或發(fā)干的問(wèn)題及其程度；⑤您在刷牙或漱口時(shí)的困難程度；每項(xiàng)2～6分，分?jǐn)?shù)越高代表面部功能恢復(fù)越好。6～10項(xiàng)為社會(huì)功能(FDIS)評(píng)分:⑥您感到平靜的時(shí)間長(zhǎng)短；⑦您將自己與周圍人隔絕的時(shí)間長(zhǎng)短；⑧您對(duì)周圍人發(fā)脾氣的時(shí)間；⑨早晨和夜間睡眠中多次醒來(lái)的頻繁程度；⑩您因面部功能問(wèn)題而放棄外出吃飯、逛商店、參加家庭或者社會(huì)活動(dòng)的次數(shù)；每項(xiàng)1～6分，分?jǐn)?shù)越低代表情緒越穩(wěn)定。

3.2 療效評(píng)定

痊愈：達(dá)H-B量表I級(jí)，即雙側(cè)額紋、鼻唇溝恢復(fù)對(duì)稱，皺眉與閉眼正常，鼓腮時(shí)口角不漏氣，進(jìn)食時(shí)牙頰間不滯留食物，談笑時(shí)無(wú)口角歪斜，面部表情正常；顯效：達(dá)H-B量表II級(jí)，即雙側(cè)額紋、鼻唇溝基本對(duì)稱、眼閉合欠實(shí)，皺眉略顯無(wú)力，鼓腮時(shí)口角不漏氣，進(jìn)食時(shí)牙頰間不滯留食物，笑時(shí)可見(jiàn)口角略不對(duì)稱；好轉(zhuǎn)：由IV或V級(jí)經(jīng)治療后改善為III級(jí)，即上額運(yùn)動(dòng)微弱，眼用力可完全閉合，用力可移動(dòng)口角，口角明顯不對(duì)稱；無(wú)效：經(jīng)治療后仍停留在IV級(jí)以上，即上額不動(dòng)，眼不能完全閉合，用力時(shí)口不對(duì)稱。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

治療組脫落1例，對(duì)照組脫落2例，最終有57例患者的有效療效數(shù)據(jù)參與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3.4.1 兩組H-B量表評(píng)分比較 由表3、4可知，兩組治療方法對(duì)改善面部局部體征組內(nèi)比較都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在改善額紋、眼裂、閉眼這3項(xiàng)即上部面肌體征方面，治療組方法優(yōu)于對(duì)照組，前2項(xiàng)評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，閉眼項(xiàng)兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.093)，這與閉眼動(dòng)作需要上、下眼輪匝肌共同收縮作用有關(guān)。其余7項(xiàng)即下部面肌體征的臨床改善，治療組優(yōu)于對(duì)照組，但兩組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組4個(gè)療程后總分比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.020)，說(shuō)明治療組總體療效優(yōu)于對(duì)照組。

表3 兩組治療前后H-B量表評(píng)分比較(分,

3.4.2 兩組面部殘疾指數(shù)比較 兩組治療前FDIP評(píng)分與FDIS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FDIP評(píng)分，各組組內(nèi)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即治療后均較治療前癥狀有所改善，尤其是在2個(gè)療程之后，癥狀改善較明顯；但兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.775)。FDIS評(píng)分，兩組組內(nèi)治療后評(píng)分均優(yōu)于治療前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間比較P=0.040,說(shuō)明雙側(cè)頭針療法對(duì)改善面神經(jīng)炎患者情志方面優(yōu)于單側(cè)頭針療法。見(jiàn)表5。

表4 兩組上下面肌體征比較(分,

注：與治療組比較，△Z=-0.259,P=0.796;□t=-0.778,P=0.44;▲Z=-2.219,P=0.026;■t=-1.901,P=0.063

表5 兩組治療前后面部殘疾指數(shù)比較(分,

3.4.3 兩組臨床療效比較 治療組總有效率86.2%，對(duì)照組總有效率78.6%，兩組比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Z=-1.804，P=0.071>0.05,差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表6。

表6 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

面神經(jīng)炎是臨床常見(jiàn)病，國(guó)外報(bào)道發(fā)病率在(11.5～55.3)/10萬(wàn)[6]，其發(fā)病原因尚不太明確，多認(rèn)為與免疫、感染和缺血機(jī)制等有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為此病的發(fā)生多因自身正氣不足脈絡(luò)空虛及感受外邪，導(dǎo)致面部局部氣血痹阻、面肌失用而發(fā)本病。面神經(jīng)炎急性期臨床治療多采用中西醫(yī)相結(jié)合的方法。西醫(yī)方面給予激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及適當(dāng)?shù)目共《舅幬铮上窠?jīng)水腫、及時(shí)控制疾病的進(jìn)展。中醫(yī)方面可給予針刺治療，針刺可以起到扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣化瘀的治療目的。在急性期針刺可以加速面部局部的淋巴、血液循環(huán)，能夠及時(shí)改善受損的面神經(jīng)及面肌的營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)可以促進(jìn)局部水腫的吸收[9-10]。

頭針是傳統(tǒng)針刺方法與西醫(yī)的大腦皮層解剖機(jī)能定位理論相結(jié)合而產(chǎn)生的針刺技術(shù)。面部運(yùn)動(dòng)代表是取焦氏頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)(定位是上點(diǎn)在前后正中線中點(diǎn)后0.5 cm，下點(diǎn)在眉枕線和鬢角前緣相交處，兩點(diǎn)連線即是)下2/5，具有治療面部癱瘓、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)等作用。頭針操作進(jìn)行200轉(zhuǎn)/min以上的捻轉(zhuǎn)，達(dá)到一定量時(shí)可產(chǎn)生“針場(chǎng)”[11]，通過(guò)高阻抗顱骨作用于面部在大腦皮層的代表區(qū)，激活和調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)細(xì)胞功能和抑制平衡，并通過(guò)皮質(zhì)腦干束作用于對(duì)側(cè)面神經(jīng)核，提高面神經(jīng)核的興奮性，促進(jìn)面神經(jīng)的恢復(fù)[11-13]，從而使癱瘓的面肌得到功能的恢復(fù)。由于面神經(jīng)核上半部接受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束的突觸傳入，即額部肌肉、上部眼輪匝肌的運(yùn)動(dòng)受雙側(cè)大腦皮質(zhì)支配，面神經(jīng)核下半部?jī)H接受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束的突觸傳入，其支配同側(cè)眼裂以下的面部運(yùn)動(dòng)。在面神經(jīng)炎急性期就開(kāi)始對(duì)雙側(cè)面部代表區(qū)進(jìn)行針刺，可提高對(duì)額部肌肉運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)率，改善患者抬眉不利、眼睛閉合不全的臨床癥狀，優(yōu)于只針刺健側(cè)面部代表區(qū)。同時(shí)在減少面部針刺穴位、遵循面神經(jīng)炎急性期面部刺激量宜輕、宜小的原則前提下，提高了臨床治愈率，改善患者的臨床癥狀，減少患者的痛苦。寧神穴是全國(guó)名老中醫(yī)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)孫申田教授提出的穴位，該穴位于大腦額葉額極在頭面部的投射區(qū)，主治神志疾病、情感障礙等，臨床上對(duì)焦慮、抑郁有很好的療效。針刺此穴位同時(shí)配合百會(huì)穴可以改善患者焦躁及沮喪的心情，提高患者抗病的信心，同時(shí)有利于疾病的恢復(fù)。面部選穴依據(jù)傳統(tǒng)針灸理論，可祛除外邪、疏通面部筋絡(luò)氣血、激發(fā)經(jīng)氣，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

由本試驗(yàn)觀察結(jié)果可知，雙側(cè)頭針對(duì)改善面神經(jīng)炎患者眼裂以上面肌體征的臨床療效要優(yōu)于單側(cè)頭針，這也與上述解剖論證相符合。同時(shí)，其對(duì)患者自身情緒的調(diào)節(jié)效果也要好于單側(cè)頭針，這方面結(jié)果除了寧神穴和百會(huì)穴的作用外，也可能與雙側(cè)頭針相對(duì)較快、較好地改善患者臨床癥狀有關(guān)?？偟膩?lái)說(shuō)，雙側(cè)頭針在改善面部體征的臨床效果要好于單側(cè)頭針，尤以上部面肌體征為著，這對(duì)降低患者抬眉不利等后遺癥的發(fā)生率有著重要的臨床意義。同時(shí)，雙側(cè)頭針對(duì)于改善下部面肌體征具有客觀的臨床效果，但與單側(cè)頭針比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床實(shí)踐中仍須進(jìn)一步的探索與總結(jié)。