王文斌 菅宏偉 程國杰 唐學(xué)弘 李馨

[摘要] 目的 探討急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者血小板參數(shù)與急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生的關(guān)系，及評估各血小板參數(shù)對MACE的預(yù)測效能。 方法 回顧性分析2013年7月～2017年7月北京市大興區(qū)人民醫(yī)院行急診PCI的急性STEMI患者365例的臨床資料，對患者進(jìn)行隨訪，記錄患者隨訪期間MACE發(fā)生情況。根據(jù)有無MACE發(fā)生分為MACE組（144例）和無MACE組（221例），比較兩組患者臨床指標(biāo)及各血小板參數(shù)方面的差異。 結(jié)果 兩組患者在年齡、高血壓病史、血小板計(jì)數(shù)、平均血小板體積、血小板分布寬度方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，平均血小板體積（MPV）是STEMI患者接受急診PCI術(shù)后近期MACE發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子（OR = 4.54，95%CI：1.11～18.47，P = 0.035）。MPV預(yù)測MACE的靈敏度和特異度分別為72.9%和72.7%。 結(jié)論 MPV增大與STEMI患者急診PCI術(shù)后近期MACE發(fā)生有關(guān)，可能是此類患者近期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子。

[關(guān)鍵詞] 急性ST段抬高性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；血小板參數(shù)；主要不良心臟事件

[中圖分類號] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（b）-0048-04

[Abstract] Objective To explore the relationship between platelet parameters and the incidence of major adverse cardiac events （MACE） in STEMI patients treated with percutaneous coronary intervention （PCI）， and evaluate the predictive efficacy of each platelet parameter on MACE events. Methods From July 2013 to July 2017， the clinical data of 365 STEMI patients treated with primary PCI in the Daxing District People's Hospital were retrospectively analyzed. The date of MACE patient during the follow-up were recorded. According to the follow-up results， they were divided into two groups： MACE group （144 cases） and no MACE group （211 cases）. The differences in baseline data and platelet parameters between the two groups were compared. Results There were significant differences between the two groups in age， hypertension history， platelet count， mean platelet volume and platelet distribution width （P < 0.05）. Logistic regression analysis showed that MPV was independently associated with short-term MACE in acute STEMI after primary PCI （OR = 4.54， 95%CI： 1.11-18.47， P = 0.035）. The sensitivity and specificity of MPV in predicting MACE were 72.9 % and 72.7%， respectively. Conclusion The increase in MPV is associated with recent MACE in STEMI patients after primary PCI and may be an independent predictor of the short-term prognosis of such patients.

[Key words] ST segment elevation myocardial infarction； Percutaneous coronary intervention； Platelet parameters； Major adverse cardiac events

急性心肌梗死是冠心病的嚴(yán)重表現(xiàn)形式，也是導(dǎo)致患者致死、致殘的重要原因。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者的重要治療手段，可以大大改善患者的預(yù)后[1-2]。但急診PCI術(shù)后仍有部分患者發(fā)生主要不良心臟事件（MACE）[3]。研究顯示，患者PCI術(shù)后MACE的發(fā)生與血小板活化相關(guān)，而血小板參數(shù)與血小板活化有關(guān)[4]。關(guān)于血小板參數(shù)與急性心肌梗死患者PCI術(shù)后MACE事件的發(fā)生關(guān)系已有一些報(bào)道[5-6]，但結(jié)論尚不一致。本研究回顧性分析行急診PCI的急性STEMI患者，探討血小板參數(shù)與STEMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的關(guān)系及對MACE的預(yù)測價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013年7月～2017年7月在北京市大興區(qū)人民醫(yī)院行急診PCI的急性STEMI患者365例的臨床資料。急性STEMI診斷符合2013年美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)發(fā)布的急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：患者存在心肌缺血癥狀，持續(xù)ST段抬高，伴隨心肌壞死標(biāo)志物的升高。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集所有患者的年齡、性別、心率、血壓、身高、體重、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、冠脈病變情況、住院天數(shù)及住院期間MACE發(fā)生情況。生化指標(biāo)包括低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血肌酐。超聲心動(dòng)圖指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。入院即刻血常規(guī)：包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）、血小板壓積（PCT）。

1.2.2 隨訪及MACE事件定義 對所有患者進(jìn)行隨訪，觀察住院期間和出院后1年內(nèi)MACE的發(fā)生情況，出院不足1年的患者觀察至研究結(jié)束時(shí)的MACE發(fā)生情況。平均隨訪（8.5±3.5）個(gè)月。MACE事件[8-9]定義為：①新發(fā)生的非致死性心肌梗死；②心源性死亡；③不穩(wěn)定性心絞痛；④支架內(nèi)再狹窄；⑤支架內(nèi)血栓；⑥心力衰竭。

根據(jù)患者隨訪期間內(nèi)是否發(fā)生MACE將患者分為MACE組（144例）和無MACE組（221例）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。Logistic 回歸分析臨床指標(biāo)與終點(diǎn)事件的相關(guān)性。應(yīng)用ROC曲線分析血小板參數(shù)對MACE的診斷效力。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本臨床資料比較

兩組患者在性別、吸煙史、糖尿病史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。MACE組患者年齡高于無MACE組，MACE組有高血壓病史的患者比例顯著高于無MACE組，MACE組患者PLT、MPV、PDW水平均高于無MACE組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者LVEF、LDL-C、WBC和冠脈病變情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 臨床指標(biāo)與MACE的關(guān)系

將患者年齡、性別、有無高血壓和糖尿病史、是否吸煙、LDL-C、PLT、MPV、PDW水平進(jìn)行Logistic回歸分析，男女分別賦值為1和0，有無高血壓及糖尿病分別賦值為1和0，吸煙和不吸煙分別賦值為1和0，有無MACE事件分別賦值為1和0，結(jié)果顯示有高血壓病史及MPV升高與MACE發(fā)生有關(guān)（P < 0.05）。見表2。

2.3 血小板參數(shù)對近期MACE的診斷效力

分別以MPV、PDW、PLT、PCT為檢驗(yàn)變量，MACE有無為狀態(tài)變量，作 ROC曲線分析，得出各檢驗(yàn)變量的曲線下面積（AUC）（表3）。取AUC>0.5且P < 0.05的指標(biāo)作圖（圖1），選擇約登指數(shù)最大的截?cái)帱c(diǎn)對應(yīng)的界值作為近期MACE事件的診斷界值，記錄其相應(yīng)的靈敏度和特異度。MPV的AUC = 0.771，P值0.000；PDW的AUC = 0.742，P = 0.000。MPV的診斷界值為8.5 fL時(shí)，預(yù)測未來MACE事件的靈敏度為72.9%，特異度為72.7%，約登指數(shù)為0.456；PDW診斷界值為15.4%時(shí)，預(yù)測未來MACE事件的靈敏度為78.3%，特異度為62.2%，約登指數(shù)為0.405。

3 討論

該研究發(fā)現(xiàn)STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的患者M(jìn)PV、PDW高于無MACE發(fā)生患者，但對兩者進(jìn)行Logistic回歸排除混雜因素影響后，僅MPV影響MACE的發(fā)生，MPV對近期MACE的診斷效力高于PDW。因此，MPV可能是STEMI患者急診PCI治療后近期MACE的獨(dú)立預(yù)測因子。既往研究報(bào)道了類似的結(jié)果，Choi等[10]研究發(fā)現(xiàn)，MPV與患者PCI術(shù)后心源性死亡相關(guān)，MPV升高組死亡率升高。Verdoia等[6]對1300例行PCI的患者研究發(fā)現(xiàn)高PDW和年齡、糖尿病史等相關(guān)，高PDW患者冠狀動(dòng)脈血栓的存在較少，存在更高的冠狀動(dòng)脈鈣化，更高的支架率和更低的遠(yuǎn)端栓塞率。在接受冠狀動(dòng)脈支架術(shù)的患者中，PDW不增加圍術(shù)期心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，因此不認(rèn)為高PDW是PCI后圍術(shù)期栓塞并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。但該研究隨訪時(shí)間較短，可能對結(jié)果存在影響。也有研究報(bào)道PDW與行急診PCI的STEMI患者的預(yù)后相關(guān)。Ulucan等研究[5]發(fā)現(xiàn)PDW升高對AMI患者隨訪6個(gè)月的結(jié)果及死亡率有影響，但該研究未對可能影響患者預(yù)后的心功能分級及病變程度進(jìn)行比較，對預(yù)后結(jié)果可能造成一定影響。在本研究中，并未發(fā)現(xiàn)PDW的獨(dú)立預(yù)測價(jià)值，可能與入選患者冠脈疾病類型以及樣本量的局限有關(guān)。

MPV與血小板生成相關(guān)，新生成血小板的MPV大，富含蛋白、酶及血小板顆粒，比MPV小的血小板存在更大的形成血栓的潛力[11-12]。血小板中的a顆粒和致密顆粒等可以釋放大量促血栓的因子，如P選擇素、5-羥色胺B-血栓球蛋白、ADP、TXA及TXB，這些物質(zhì)不僅能夠促進(jìn)血栓形成，還能誘發(fā)和加重炎性反應(yīng)，并能導(dǎo)致內(nèi)皮功能異常、促進(jìn)細(xì)胞的黏附和聚集，同時(shí)誘發(fā)血管痙攣[13]。有學(xué)者[14]對行急診PCI術(shù)的STEMI患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后無復(fù)流組的MPV明顯高于正常血流組，提示MPV升高在一定程度上反映機(jī)體處于血栓前狀態(tài)，誘發(fā)或加重?zé)o復(fù)流的發(fā)生。Celik等[15]研究也發(fā)現(xiàn)MPV與患者急診PCI術(shù)后無復(fù)流、6個(gè)月內(nèi)的死亡率及住院期間MACE發(fā)生率相關(guān)。也有研究[16]顯示，高的MPV會(huì)導(dǎo)致心肌再灌注受損。Acar等[17]對急性前壁心肌梗死行急診PCI的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，左室血栓陽性組MPV明顯升高，MPV是左室血栓形成的預(yù)測因子。Wang等[18]對MPV與急診PCI患者心功能的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，MPV升高組患者左室功能較差。Wasilewski等[19]研究顯示，MPV升高是心肌梗死患者全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。Shah等[20]研究發(fā)現(xiàn)患者血運(yùn)重建后MPV的變化速率增加時(shí)患者的死亡率增加。

綜上所述，MPV與急性STEMI患者接受急診PCI治療后MACE發(fā)生有關(guān)，MPV可能是此類患者近期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限，具有一定局限性。

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