占志高　蔡曉娟

【摘要】 目的：觀察低劑量右美托咪定預(yù)注射對瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的影響。方法：選取2016年10月-2017年10月在筆者所在醫(yī)院接受全麻手術(shù)治療的129例患者為研究對象，按用藥方案不同分三組，每組43例，A、B、C三組在麻醉誘導(dǎo)前30 min分別靜注0.9%氯化鈉注射液5 ml、氯胺酮0.5 mg/kg、右美托咪定0.5 μg/kg，觀察三組麻醉后蘇醒、拔管、麻藥停用至VAS≥4分間隔的時間及疼痛、不良反應(yīng)情況。結(jié)果：A組蘇醒、拔管時間分別為（20.71±7.62）、（24.47±3.96）min，長于B組的（17.26±9.32）、（20.82±3.14）min及C組的（18.15±8.90）、（21.07±3.62）min，麻藥停用至VAS≥4分間隔時間為（15.82±8.62）min，短于B組、C組的（25.46±9.41）、（26.52±7.62）min，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A組術(shù)后30、60、120 min的VAS評分分別為（5.63±0.74）、（3.63±0.19）、（2.42±0.41）分，高于B組的（3.41±0.26）、（2.52±0.09）、（1.51±0.92）分及C組的（3.36±0.18）、（2.61±0.08）、（1.47±0.85）分，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；三組患者的煩躁、頭暈、惡心嘔吐、喉痙攣及呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：術(shù)前預(yù)注射低劑量的右美托咪定，能有效減輕瑞芬太尼麻醉引起的痛覺過敏，且氯胺酮的效果與右美托咪定相當(dāng)。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定； 瑞芬太尼； 麻醉； 痛覺過敏

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.17.076 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）17-0-03

瑞芬太尼是新一代的超短效μ阿片受體激動劑，在臨床麻醉中應(yīng)用廣泛，該麻醉劑具起效迅速、劑量易控、作用時間短、持續(xù)輸注無蓄積等優(yōu)點(diǎn)，但是，經(jīng)持續(xù)給藥后，容易導(dǎo)致麻醉后急性痛覺過敏[1-2]。痛覺過敏可致阿片藥物的鎮(zhèn)痛效果減弱，亦可引起全麻蘇醒期躁動，影響術(shù)后恢復(fù)[3-4]。為此，筆者所在醫(yī)院以2016年10月-2017年10月收治的129例全麻手術(shù)患者為研究對象，旨在分析預(yù)注小劑量右美托咪定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月-2017年10月在筆者所在醫(yī)院接受全麻手術(shù)治療的129例患者為對象，納入患者均符合全麻及相關(guān)手術(shù)指征，無疼痛病史，術(shù)前48 h無鎮(zhèn)痛藥史，麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級，自愿簽訂研究同意書；并將藥物過敏、精神疾病、重癥器質(zhì)性疾病等患者排除。按用藥方案不同分三組，A組43例，男27例，女16例，年齡24～74歲，平均（52.14±10.21）歲，手術(shù)時間80～109 min，平均（96.13±8.02）min；B組43例，男24例，女19例，年齡22～71歲，平均（55.04±11.02）歲，手術(shù)時間78～108 min，平均（96.02±8.14）min；C組43例，男20例，女23例，年齡26～72歲，平均（53.06±10.17）歲，手術(shù)時間81～115 min，平均（93.02±7.11）min。三組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，且本次研究獲取筆者所在醫(yī)院倫理委員會準(zhǔn)許。

1.2 方法

三組術(shù)前均未用藥，予以常規(guī)檢查及監(jiān)測。A、B、C三組在麻醉誘導(dǎo)前30 min分別靜注0.9%氯化鈉注射液（石家莊四藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H13023201，250 ml：2.25 g）5 ml、氯胺酮（石藥銀湖制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14020754，2 ml：0.1 g）

0.5 mg/kg、右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110085，2 ml：0.2 mg）0.5 μg/kg；隨后三組均行麻醉，給予0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，1 ml：5 mg）+0.4 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，2 ml：100 μg）+0.2 mg/kg順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，10 mg）+2 mg/kg異丙酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282，20 ml：200 mg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；誘導(dǎo)結(jié)束后靶控輸注異丙酚3 μg/kg+瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030199，2 mg）4 ng/ml以維持麻醉；術(shù)畢前10 min停止維持麻醉，并靜注10 μg舒芬太尼至術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察三組蘇醒、拔管、麻藥停用至VAS≥4分間隔的時間及不同時間點(diǎn)疼痛情況；并比較三組不良反應(yīng)情況。疼痛情況采用視覺模擬疼痛評分（VAS）評價：0分無痛，0～3分輕度痛覺過敏，4～6分中度痛覺過敏，>6分重度痛覺過敏，10分難忍劇痛[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者麻醉后蘇醒、拔管時間及麻藥停用至VAS≥4分間隔時間比較

A組蘇醒、拔管時間長于B組、C組，麻藥停用至VAS≥4分間隔時間短于B組、C組（P<0.05）；B組、C兩組蘇醒、拔管時間及麻藥停用至VAS≥4分間隔時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 三組VAS評分比較

三組術(shù)后15 min的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A組術(shù)后30、60、120 min的VAS評分均高于B組、C組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而B組、C組術(shù)后15、30、60、120 min時的VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

三組患者的煩躁、頭暈、惡心嘔吐、喉痙攣及呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

阿片類藥物是手術(shù)常見的一種麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是導(dǎo)致術(shù)后麻醉過敏的主要原因之一，其可引發(fā)機(jī)體促傷害機(jī)制，使得機(jī)體極度敏感傷害性刺激，臨床稱其為“阿片類藥物誘導(dǎo)痛覺過敏”（opioid induced hyperalgesia，OIH）[6]。在術(shù)后早期，OIH可加劇患者疼痛，促使呼吸、循環(huán)及內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，嚴(yán)重可致精神創(chuàng)傷，影響患者預(yù)后。瑞芬太尼引起的痛覺過敏機(jī)制，考慮為：瑞芬太尼易降低μ阿片受體活性，開放環(huán)磷酸腺苷通路，促進(jìn)脊髓釋放出強(qiáng)效啡肽[7-8]。在本次研究中，筆者所在醫(yī)院為預(yù)防瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏，針對全麻手術(shù)患者在麻醉誘導(dǎo)前分別預(yù)先注射0.9%氯化鈉注射液5 ml、氯胺酮0.5 mg/kg、右美托咪定0.5 μg/kg，結(jié)果顯示：A組蘇醒、拔管時間均長于B組、C組（P<0.05），麻藥停用至VAS≥4分間隔時間均短于B組、C組（P<0.05），但B組、C組間蘇醒、拔管時間及麻藥停用至VAS≥4分間隔時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A組術(shù)后30、60、120 min的VAS評分均高于B組、C組（P<0.05），B組、C組間術(shù)后15、30、60、120 min的VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；這與廖益永等[9]研究結(jié)果相似，提示預(yù)先注射低劑量右美托咪定能有效緩解瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏，且效果等同于氯胺酮。原因分析：右美托咪定可對脊髓α2腎上腺素受體產(chǎn)生直接作用，阻斷疼痛信號傳輸，并抑制P物質(zhì)或傷害性肽類產(chǎn)生，釋放一氧化氮、膽堿能等物質(zhì)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果；同時，右美托咪定亦可起到鎮(zhèn)靜效果，這與其能激活藍(lán)斑核內(nèi)α2腎上腺素受體有關(guān)[10]。關(guān)于右美托咪定緩解疼痛過敏的具體機(jī)制，考慮是：該藥物對N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）突觸的后電位具抑制作用，減弱其興奮，抑制切口傳導(dǎo)刺激信號，并借助興奮的前、后突觸α2受體產(chǎn)生負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，促使神經(jīng)細(xì)胞膜被超極化，以達(dá)到降低痛覺神經(jīng)元活性的目的；亦能夠阻斷去甲腎上腺素能的通路，減少傷害性炎性物質(zhì)傳輸，故而有效緩解疼痛[11]。由于右美托咪定使用量大可誘發(fā)低血壓、心動過緩、延遲蘇醒等不良現(xiàn)象，故建議使用低劑[12]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)氯胺酮的效果類似于右美托咪定，這是因?yàn)槁劝吠且环N非競爭性抵抗NMDA受體的藥劑，對興奮神經(jīng)遞質(zhì)具抑制效果，并能與NMDA相互作用起到麻醉效應(yīng)，并抑制突觸前膜生成谷氨酸鹽，強(qiáng)化突觸后膜內(nèi)的鎂離子阻塞NMDA受體通道，有效發(fā)揮抑制疼痛中樞敏感化的作用，達(dá)到減輕痛覺過敏的效果[13-14]。

綜上所述，低劑量右美托咪定預(yù)注射能顯著減輕瑞芬太尼麻醉后的痛覺過敏，效果顯著，值得推廣。

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（收稿日期：2018-01-08）