張源源　周立田　楊平來　薛元峰　嚴建松

【摘要】 目的：探討標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床效果。方法：以2014年1月-2017年10月筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科76例重型顱腦損傷患者為研究對象，依據(jù)治療方法不同分為兩組。試驗組38例，患者行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)；對照組38例，患者行常規(guī)骨瓣開顱術(shù)。對比觀察兩組預(yù)后，統(tǒng)計并發(fā)癥。結(jié)果：試驗組術(shù)后良好/輕殘率52.63%，高于對照組的21.05%，重殘/死亡率47.37%，低于對照組的78.95%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.79、5.79，P<0.05）。試驗組遲發(fā)出血2.63%，腦脊液漏2.63%，切口疝0，各發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.94、4.61、4.16，P<0.05）；試驗組急性腦膨出23.68%，外傷性癲癇0，顱內(nèi)感染2.63%，與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=1.89、1.82、1.82，P>0.05）。結(jié)論：標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷效果優(yōu)于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，對提高生存率、改善患者具有積極作用，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷； 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)； 療效； 安全性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.17.060 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）17-0-02

近年來，建筑業(yè)發(fā)展和高速工具的應(yīng)用使意外事故發(fā)生數(shù)增多，重型顱腦損傷的發(fā)病率也逐漸增加。本病病情兇險，進展迅速，為臨床常見急危重癥，患者多伴嚴重腦挫裂傷及水腫，可引起惡性顱內(nèi)高壓，致殘致死率高，因此，快速充分降低顱內(nèi)壓、防止繼發(fā)腦疝，成為臨床治療本病的關(guān)鍵[1]。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)是臨床廣泛用于清除顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)高壓的手術(shù)技術(shù)，療效確切。筆者所在醫(yī)院近年以此治療重型顱腦損傷取得理想效果，本文以2014年1月-2017年10月筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科76例重型顱腦損傷患者為研究對象，進行分析和探討，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年1月-2017年10月筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科76例重型顱腦損傷患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確頭部外傷史，神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，CT掃描確診顱腦損傷；（2）入院格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分，傷后持續(xù)昏迷6 h以上或二次昏迷，符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）麻醉耐受良好（ASA Ⅰ～Ⅲ級），具有手術(shù)適應(yīng)證；（4）患者主要致傷原因為交通事故、高空墜落、工傷事故等[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴重多發(fā)傷；（2）合并嚴重內(nèi)科疾病或功能不全；（3）合并顱腦其他器質(zhì)性病變；（4）神經(jīng)功能障礙史，或合并其他影響療效評估的疾?。唬?）臨床資料不全。本次研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)同意?；颊呔炇鹬橥鈺?。依據(jù)治療方法分為兩組。試驗組38例，其中男24例，女14例；年齡17～79歲，平均（46.2±8.1）歲；傷后入院時間35 min～3.5 h，平均（63.2±18.1）min；入院GCS評分3～8分，平均（5.2±0.7）分；持續(xù)昏迷23例，伴瞳孔散大17例。對照組38例，其中男22例，女16例；年齡13～74歲，平均（45.9±7.7）歲；傷后入院時間40 min～3.5 h，平均（63.5±17.7）min；入院GCS評分3～8分，平均（5.3±0.6）分；持續(xù)昏迷22例，伴瞳孔散大18例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

試驗組采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)?；颊咝g(shù)前完善必要檢查，常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備。術(shù)中，于額顳頂做大弧形切口，切口始于顴弓上耳屏前1 cm，沿耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，再沿頂骨正中線向前至發(fā)額部發(fā)際下，期間注意保護顳淺動脈主干。常規(guī)懸吊皮瓣，于正中線矢狀竇旁2～3 cm開骨窗，平均8 cm×12 cm，術(shù)中可適當(dāng)咬除蝶骨嵴外側(cè)緣，充分顯露顳底。以一次性腦顱外引流器常規(guī)清除硬膜外血腫，于顳前部“T”字形弧形剪開硬腦膜并懸吊，充分暴露額葉、顳葉、頂葉、顱窩等處，盡量清除血腫及壞死腦組織，充分止血。確認滿意后，減張縫合硬腦膜，去骨瓣減壓，逐層縫合頭皮切口，術(shù)畢。

對照組采用常規(guī)骨瓣開顱術(shù)。患者術(shù)前以顱腦CT定位血腫，于合適位置開骨窗進行血腫清除和顱內(nèi)減壓，骨窗大小約6 cm×8 cm，術(shù)后減張縫合硬腦膜，根據(jù)實際酌情還納骨瓣，常規(guī)縫合頭皮切口，術(shù)畢。

兩組術(shù)后均加強生命體征監(jiān)測和顱內(nèi)壓水平觀察，積極予以補液、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、脫水降顱壓、營養(yǎng)支持等一般治療，常規(guī)護理。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

以格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評估患者預(yù)后，預(yù)后良好、恢復(fù)正常生活為5分；輕度殘疾、可獨立生活為4分；重度殘疾，生活需照顧為3分；植物生存為2分；死亡為1分[3]。統(tǒng)計良好/輕殘率（GOS 4～5分）和重殘/死亡率（GOS 1～3分）；統(tǒng)計兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后比較

試驗組術(shù)后良好/輕殘率高于對照組，重殘/死亡率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

試驗組遲發(fā)出血、腦脊液漏、切口疝發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者急性腦膨出、外傷性癲癇和顱內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

重型顱腦損傷可引起難以控制的顱內(nèi)高壓，進而繼發(fā)腦疝危象，引起呼吸循環(huán)衰竭等癥，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，因此，臨床治療本病以及時手術(shù)，快速清除血腫，充分降低顱內(nèi)壓為重點[4]。

既往，臨床治療本病多基于顱內(nèi)血腫CT定位采取常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，患者術(shù)中骨窗較小，病灶暴露有限，在一定程度上影響血腫清除效果，易導(dǎo)致減壓不充分，影響療效[5]。另外，骨窗較小，術(shù)后膨出腦組織易嵌頓在骨窗邊緣，形成切口疝，也增加了并發(fā)癥及腦組織缺血缺氧性壞死的可能，故綜合療效并不十分理想[6]。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)是近年廣泛用于治療顱腦損傷的手術(shù)方法，其在國外開展較早，近年引入中國臨床，在實踐應(yīng)用中普遍得到好評[7]。與常規(guī)開顱手術(shù)相比，其應(yīng)用優(yōu)勢主要包括以下幾點：（1）大骨瓣開顱，術(shù)中骨窗大，病灶暴露充分，能最大范圍地清除血腫和壞死腦組織，且術(shù)后硬腦膜減張縫合，顱內(nèi)壓降低更充分；（2）大骨瓣開顱，咬除蝶骨嵴外側(cè)緣，可使骨窗下緣直達顱底，有助于減輕腦干受壓和側(cè)裂區(qū)血管壓迫，促進腦供血和靜脈回流的恢復(fù)，從而幫助改善腦血液供應(yīng)，糾正缺血缺氧性酸中毒，控制繼發(fā)腦損傷；（3）大骨瓣開顱易于顯露出血部位，便于術(shù)中徹底止血，從而減少遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生；（4）去大骨瓣開顱減壓后，腦組織向減壓側(cè)膨出，能增加有效代償容積，解除腦疝對骨窗的壓迫，有利于腦組織及功能，改善患者預(yù)后[8-9]。

文獻[10-11]研究指出，予以重型顱腦損傷患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)，與常規(guī)骨窗手術(shù)相比，不僅患者相同時刻的顱內(nèi)壓水平明顯降低，單位時間內(nèi)顱內(nèi)壓下降的速度也比常規(guī)手術(shù)快，對降低患者死亡風(fēng)險、改善預(yù)后具有重要作用。本次臨床研究對比觀察標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱和常規(guī)手術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床效果，結(jié)果顯示，根據(jù)GOS評分，前者術(shù)后良好/輕殘率52.63%，肯定了標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療顱腦損傷在提高患者生存率、改善患者預(yù)后中的作用和積極效果。此外，朱志峰[12]也在研究中指出，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)操作簡單，應(yīng)用安全有效，有助于減少傳統(tǒng)操作減壓不充分、止血不徹底等因素所致并發(fā)癥。本研究中，試驗組遲發(fā)出血2.63%，腦脊液漏2.63%，切口疝0，均低于對照組，與上述報道結(jié)論基本相符。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷效果優(yōu)于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，對提高生存率、改善患者具有積極作用，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2018-01-04）