鄭思思 李軍祥 王允亮 文占權(quán) 王麗 韓愛慶

[摘要] 目的 建立慢性胃炎中醫(yī)證候要素辨證量表。 方法 制訂慢性胃炎中醫(yī)癥狀條目池，收集2013年1月～2016年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院243例慢性胃炎門診患者的四診資料，保留出現(xiàn)率≥5%的癥狀，基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚堆方法提取證候要素，使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0，利用向前步進(jìn)（條件）回歸法進(jìn)行條目篩選，形成條目池；運(yùn)用二分類Logistic回歸分析確定各癥狀權(quán)重系數(shù)，再利用受試者工作特征（ROC）曲線確定各證候要素的診斷閾值。 結(jié)果 經(jīng)條目篩選最后保留有效條目共36條，在此基礎(chǔ)上建立了慢性胃炎中醫(yī)證候要素辨證量表。量表中共有氣滯、氣虛、熱、濕、陰虛、陽虛、血瘀、寒和痰9個(gè)證候要素，60分為診斷閾值。 結(jié)論 慢性胃炎證候要素辨證量表的研制是對(duì)慢性胃炎證候標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化進(jìn)行的有益探索。

[關(guān)鍵詞] 慢性胃炎；證候要素；辨證量表；標(biāo)準(zhǔn)化

[中圖分類號(hào)] R277.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）06（c）-0120-04

[Abstract] Objective To establish a TCM syndrome elements identification scale for chronic gastritis. Methods The item pool of TCM symptoms for chronic gastritis was made. The four diagnostic data of 243 outpatients with chronic gastritis in Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine from January 2013 to December 2016 was collected， of which， TCM syndrome elements having over 5% occurrence frequency were retained. TCM syndrome elements were extracted based on complex system entropy cluster. Statistical software SPSS 20.0 was used to analyze the data， and logistic regression of forward （conditional） method was used for the selection of scale items， so as to form item pool. Binary logistic regression analysis was used to confirm the weight coefficient of all symptoms， then receiver operating characteristic （ROC） curve was used to confirm the diagnostic threshold of all syndrome elements. Results Through items screening， a total of 36 significant items were retained， on basis of which， the TCM syndrome elements identification scale for chronic gastritis was established. There were 9 syndrome elements in the scale， including qi-stagnation， qi-deficiency， fire-heat， dampness， yin-deficiency， yang-deficiency， blood stasis， cold and phlegm. The diagnostic threshold score was 60 points. Conclusion The development of TCM syndrome elements identification scale for syndrome factors of chronic gastritis is an effective exploration for standardization of chronic gastritis syndrome.

[Key words] Chronic gastritis； Syndrome elements； Identification scale； Standardization

辨證論治，是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)之一，是理、法、方、藥運(yùn)用于臨床的過程，即通過四診八綱、臟腑、病因、病機(jī)等的中醫(yī)基礎(chǔ)理論對(duì)患者表現(xiàn)的癥狀、體征進(jìn)行綜合分析，辨別為何種證候，稱辨證；在辨證的基礎(chǔ)上，定出治療措施，稱論治[1]，證候是辨證論治的基礎(chǔ)[2]。本研究從證候要素研究入手引入數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，擬定證候要素辨證量表，為慢性胃炎的中醫(yī)證候診斷提供實(shí)用工具。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均來源于2013年1月～2016年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院門診收治的243例慢性胃炎患者。其中男85例（34.98%），女158例（65.02%）；年齡23～81歲，平均（50.05±13.07）歲，其中<40歲55例（22.63%），40～60歲130例（53.50%），>60歲58例（23.87%）；病程1個(gè)月～40年，平均（49.90±81.00）個(gè)月，其中<1年97例（40.00%），1～10年108例（44.44%），>10年38例（15.56%）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

主要依據(jù)胃鏡所見及胃黏膜組織病理學(xué)檢查以及2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)于上海召開的全國(guó)慢性胃炎研討會(huì)中提出的共識(shí)意見[3]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并消化性潰瘍、胃黏膜有重度異型增生或病理診斷疑有惡變者；②病理診斷疑有惡變者；③合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等其他原發(fā)性疾病者；④妊娠期、哺乳期婦女。

1.4 慢性胃炎中醫(yī)癥狀的采集及篩選

根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]和《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]慢性胃炎癥狀學(xué)內(nèi)容，并綜合相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]研究成果，初步形成“慢性胃炎中醫(yī)癥狀條目池”。然后采用流行病學(xué)橫斷面調(diào)查方法，調(diào)查人員根據(jù)調(diào)查表內(nèi)容詳細(xì)詢問受試者，將數(shù)據(jù)及時(shí)、完整、正確、清晰地填入調(diào)查表，最后進(jìn)行篩選，保留出現(xiàn)率≥5%的癥狀，作為進(jìn)一步研究的基礎(chǔ)。

1.5 證候要素判別方法

參考《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語：證候部分》[8]中氣滯證、氣虛證、熱證、濕證、陰虛證、陽虛證等證候表現(xiàn)，并由2名副主任以上職稱臨床醫(yī)生，判斷243例慢性胃炎患者中醫(yī)證候要素，并對(duì)熵聚堆分類后各癥狀群進(jìn)行辨證，作為慢性胃炎證候要素的依據(jù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用復(fù)雜系統(tǒng)熵聚堆方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，歸納慢性胃炎最常見的癥狀組合，分析證候?qū)傩裕崛∽C候要素。使用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 20.0，利用基于條件參數(shù)估計(jì)的向前逐步回歸法進(jìn)行條目篩選，形成條目池。分別運(yùn)用二分類Logistic回歸分析及ROC曲線分析方法確定權(quán)重系數(shù)及診斷閾值。

2 結(jié)果

2.1 證候要素的提取

經(jīng)復(fù)雜系統(tǒng)熵聚堆方法共得到21組癥狀組合，歸納出7個(gè)證候要素：氣滯、氣虛、熱、濕、陰虛、血瘀和痰，見表1。另外，結(jié)合文獻(xiàn)[9-10]及臨床觀察發(fā)現(xiàn)陽虛、胃寒是重度慢性胃炎發(fā)病的重要病機(jī)，故加入陽虛、寒證候要素。最終確定氣滯、氣虛、熱、濕、陰虛、陽虛、血瘀、寒和痰9個(gè)證候要素。

2.2 證候要素條目池篩選

將中醫(yī)四診信息指標(biāo)進(jìn)行數(shù)量化，以專家辨證結(jié)果為因變量，以癥狀指標(biāo)為自變量，使用Logistic向前逐步回歸法，逐個(gè)引入回歸方程，篩選出有顯著影響的條目，同時(shí)觀察入選條目對(duì)診斷的預(yù)測(cè)率。對(duì)入選的條目進(jìn)行專家討論，剔除不符合中醫(yī)辨證規(guī)律的癥狀，形成慢性胃炎中醫(yī)證候要素條目池，見表2。

2.3 證候要素辨證量表擬定

2.3.1 確定條目權(quán)重及閾值 對(duì)以上資料進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，通過其系數(shù)推斷該指標(biāo)所占的權(quán)重。應(yīng)用ROC曲線來確立診斷模型的診斷界值。根據(jù)各證候要素組別中包含的癥狀及其權(quán)重系數(shù)分別對(duì)243例患者按照各證候要素組別進(jìn)行打分，以試驗(yàn)的敏感度為縱坐標(biāo)，以1-特異性為橫坐標(biāo)，作ROC曲線分析，計(jì)算曲線下面積，并根據(jù)ROC曲線移動(dòng)診斷界點(diǎn)，參考靈敏度及特異度確定診斷閾值（選取靈敏度與特異度和的最大值）。見表3。

2.3.2 慢性胃炎中醫(yī)證候要素辨證量表 為方便量表應(yīng)用及臨床推廣，對(duì)各證候要素下條目權(quán)重進(jìn)行四舍五入，取整數(shù)為最終權(quán)重系數(shù)，并通過常量對(duì)計(jì)算結(jié)果進(jìn)行修正，使各證候要素的診斷閾值統(tǒng)一定為60。見表4。其中證素?zé)岢Ａ繛?7，較為異常，其癥狀條目頻率分布見表5，負(fù)相關(guān)變量頻率較高。

2.3.3 辨證量表的應(yīng)用 慢性胃炎中醫(yī)證候要素辨證量表以專家辨證為基礎(chǔ)，以數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)為工具，最大化仿真模擬了專家思維，為中醫(yī)證候的規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化提供探索。在實(shí)踐中可為學(xué)生學(xué)習(xí)、普通臨床醫(yī)生臨床診斷提供參考。辨證量表的具體應(yīng)用方法如下（以氣虛為例）：

y氣虛=55-10x胃中怕涼+7x食后腹脹+7x便溏+6x食欲不振+6x神疲乏力。

其中，55為常量值，x胃中怕涼、x食后腹脹…等變量的系數(shù)為量表中的癥狀權(quán)重，x胃中怕涼、x食后腹脹…等癥狀出現(xiàn)時(shí)記為1，否則記為0，y氣虛表示預(yù)測(cè)方程計(jì)算出的結(jié)果，y氣虛≥60則診斷為氣虛，y氣虛的（≥60）大小可代表氣虛的嚴(yán)重程度。

重新采集100例慢性胃炎樣本，將樣本數(shù)據(jù)回代入該方程進(jìn)行診斷預(yù)測(cè)，與專家診斷結(jié)果比較，測(cè)準(zhǔn)率均高于90%，最小為93.5%，最大可達(dá)99.6%。

3 討論

3.1 辨證系數(shù)負(fù)值情況

本研究亦采用復(fù)雜系統(tǒng)熵聚堆的方法提取證候要素，運(yùn)用Logisitc回歸和ROC曲線確定權(quán)重系數(shù)及診斷閾值，然而值得注意的是，本研究結(jié)果出現(xiàn)了辨證量表系數(shù)為負(fù)值的情況。辨證系數(shù)負(fù)相關(guān)主要存在以下兩種情況：一、中醫(yī)辨證是以陰陽為綱，對(duì)于具有鑒別意義的癥狀權(quán)重系數(shù)為負(fù)相關(guān)，較為符合臨床辨證思維過程，如氣虛證素見胃中怕涼，為氣虛有寒，診斷時(shí)多歸于陽虛；又如苔白，多先不考慮熱證，即為降低該證素權(quán)重的癥狀條目。二、負(fù)相關(guān)的癥狀亦可以為小概率事件，即其在實(shí)際應(yīng)用中取值為0的可能性較大，如，氣滯證素下負(fù)相關(guān)條目嘈雜常由食積、胃熱、胃寒所致，但亦有由于肝氣郁結(jié)、橫行犯胃所致。

中醫(yī)辨證并非簡(jiǎn)單的線性關(guān)系，本身較為復(fù)雜，故關(guān)于負(fù)相關(guān)癥狀條目的研究仍需進(jìn)一步深入研究。

3.2 癥狀池條目數(shù)量情況

對(duì)于癥狀池條目數(shù)量，大多在3個(gè)及以上，而血瘀和痰這兩個(gè)證素具有一定的特殊性，臨床上此二證單純出現(xiàn)較少，經(jīng)過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，血瘀證素在慢性淺表性胃炎中極為少見，多見于慢性萎縮性胃炎，而目前文獻(xiàn)支持的主要在舌下絡(luò)脈表現(xiàn)[11]、腸上皮化生程度[12]、胃鏡下胃黏膜變化程度[13]等方面，主要為微觀辨證，在其他的癥狀方面幾乎未提及。以血瘀證素作為分組依據(jù)，進(jìn)行癥狀頻次統(tǒng)計(jì)，僅舌質(zhì)暗占90%，而胃脘脹痛占60%，其余癥狀均小于50%，而胃脘脹滿更多考慮氣滯，故血瘀證素條目池中癥狀僅一條：舌質(zhì)暗。當(dāng)然，因本次樣本量有限，亦可能存在一定的偏倚。痰這一證候要素與血瘀相似，二者均既可以為病機(jī)，又可以為病理產(chǎn)物，且痰多與濕、熱相兼而見。另外，痰分為有形之痰與無形之痰，在慢性胃炎的患者中，有形之痰少見，而四診所獲信息中，僅苔膩可輔助診斷，故癥狀條目?jī)H苔黃膩一條與臨床相符。

3.3 量表常量情況

辨證量表中，對(duì)于血瘀證素，常量即達(dá)到61，考慮到病程因素，久病多瘀，然而，因納入病例血瘀相關(guān)癥狀條目?jī)H一條，仍可能存在偏倚，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

而對(duì)于證素?zé)岬某Ａ窟_(dá)到了87，主要是其辨證量表中，如苔白、噯氣等負(fù)相關(guān)癥狀權(quán)重高且出現(xiàn)頻率大。一項(xiàng)納入8892例慢性胃炎患者的全國(guó)多中心的橫斷面研究顯示[14]，主要癥狀有胃痛（52.9%）、腹脹（48.7%）、餐后飽腹感（14.3%）、早飽（12.7%），次要癥狀主要有噯氣（27.4%）、反流（22.9%）、燒心（19.8%）、食欲減退（11.7%）、惡心（10.4%）。其中13.1%主要癥狀一個(gè)都沒有，53.9%的患者主要癥狀只有一個(gè)，而只有22.7%的患者存在2個(gè)及以上的次要癥狀?？梢?，慢性胃炎患者的臨床癥狀較少，而白苔為臨床常見癥狀，當(dāng)癥狀池中其他癥狀未見，而單獨(dú)見到白苔時(shí)，可得出低于60的值，而非熱證。

3.4 量表整體情況

證候辨證要素的研究近10年并不少見，運(yùn)用復(fù)雜系統(tǒng)熵聚堆的方法進(jìn)行量表定制在多種疾病中可見，如中風(fēng)[15-16]、冠心病[17-18]、抑郁癥[19-21]等，且如抑郁癥量表的信、效度結(jié)果較為不錯(cuò)。各證候要素的重測(cè)相關(guān)系數(shù)在0.612～0.977之間，總量表的Cronbach α系數(shù)為0.892[22]。

而本研究的量表，經(jīng)過重新采集的樣本代入模型診斷預(yù)測(cè)與專家診斷結(jié)果比較，測(cè)準(zhǔn)率極高，然而本研究樣本量仍然較小，下一步將加大樣本量，采用多中心、大規(guī)模、隨機(jī)化的臨床調(diào)查來修訂此量表，同時(shí)對(duì)負(fù)相關(guān)權(quán)重系數(shù)的意義做深入研究，以進(jìn)一步推動(dòng)慢性胃炎的證候要素辨證量表的研究，為臨床應(yīng)用提供更加可靠的證據(jù)支持。

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