王小軍

陜西省商洛市中心醫(yī)院急診科(商洛 726000)

主題詞 顱腦損傷 @鼻胃管減壓術(shù) @鼻腸管

重癥顱腦損傷患者術(shù)后昏迷導致患者不能自主進食，且術(shù)后下丘腦分泌腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子使機體處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗增多，再加上患者術(shù)后因創(chuàng)傷、失血和組織修復而使術(shù)后患者的能量需求進一步增加[1]。因此，怎樣給術(shù)后患者盡快補充營養(yǎng)，糾正患者的代謝紊亂狀態(tài)，提高機體的免疫力、促進機體神經(jīng)功能的恢復、降低并發(fā)癥和病死率及致殘率是目前所有臨床工作者都普遍重視的問題[2]。目前臨床上對重癥顱腦損傷患者多采用鼻胃管給與患者營養(yǎng)支持，但此種腸內(nèi)營養(yǎng)支持在危重癥患者尤其是腦功能障礙的患者會存在不同程度的胃動力紊亂，很容易發(fā)生食管反流、胃潴留和吸入性肺炎等癥狀，因此不利于患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施[3]。而采用鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持由于留置管通過胃幽門，因此降低了食道反流和胃潴留的發(fā)生，進而減少了吸入性肺炎和誤吸的風險[4]。但目前關(guān)于是否將鼻腸管喂養(yǎng)作為重癥顱腦損傷患者的首要營養(yǎng)支持方式目前仍有爭議。本文將鼻胃管減壓術(shù)聯(lián)合鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持應用于重癥顱腦損傷患者，發(fā)現(xiàn)采用此種營養(yǎng)支持手段能有效的避免營養(yǎng)液的反流和誤吸，有效的促進患者的康復，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年3月至2017年5月就診于我院急診科的重癥顱腦損傷患者100例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各50例，其中對照組男24例，女26例，年齡20～56歲，平均年齡(35.87±6.75)歲，患者顱腦損傷部位分別為顳葉腦挫裂傷10例，額葉腦挫裂傷12例，枕葉腦挫裂傷7例，多發(fā)腦挫裂傷合并硬膜下/硬膜外血腫21例；觀察組男25例，女25例，年齡21～60歲，平均年齡35.95±6.89歲，患者顱腦損傷部位分別為顳葉腦挫裂傷10例，額葉腦挫裂傷13例，枕葉腦挫裂傷8例，多發(fā)腦挫裂傷合并硬膜下/硬膜外血腫19例，另外對兩組患者入院時的體質(zhì)量指數(shù)、白蛋白、血紅蛋白、血糖、GCS評分以及是否手術(shù)等一般狀況進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者一般資料比較差異無顯著學意義(P>0.05)，可進行組間比較。

2 方 法 觀察組患者置鼻胃管持續(xù)進行胃腸減壓，實時監(jiān)測患者的胃內(nèi)變化，聯(lián)系胃鏡室醫(yī)生協(xié)助采用胃鏡引導法放置鼻空腸管，具體步驟為：患者半臥位，確定鼻腸管插入的長度 (測定胸骨劍突到鼻尖和耳垂的距離，再加12 cm)，管腔內(nèi)注水引導鋼絲表面潤滑劑激活，插入引導鋼絲至鼻腸管內(nèi)，伸直鼻腸管頭端。從鼻腔緩慢插入管道，至食道和胃腔內(nèi)的標記長度時將胃液用空針抽吸出來，撤出引導鋼絲。由于此鼻腸管為螺旋形具有特殊的記憶性能，遠端能夠自行恢復螺旋形狀，插管8～12 h 后，在胃蠕動下，鼻腸管可自行經(jīng)幽門到十二指腸和空腸。插管24 h后進行X線掃描，以確定鼻腸管到達空腸上段，為防止滑脫將鼻腸管用膠布固定于鼻孔下方。如果鼻腸管未到達指定位置或置管有難度，可以借助內(nèi)窺鏡進行置管操作。 對照組患者行傳統(tǒng)方法留置鼻胃管。

根據(jù)兩組患者的體質(zhì)量指數(shù)給予患者基本的營養(yǎng)支持：約25 kcal /(kg·d)。兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間均為入院24～48 h 內(nèi)， 營養(yǎng)泵持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)劑。 營養(yǎng)支持第1天給予總熱量的50%，根據(jù)患者病情需要，每天增加用量直至全量，熱量不足者補充腸外營養(yǎng)。

3 觀察指標 主要觀察患者并發(fā)癥的發(fā)生情況、GCS評分、APACHE Ⅱ評分、住院天數(shù)、生活質(zhì)量評分和炎癥反應因子[如血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α) 、白介素(IL)-6、血漿D-乳酸、血清腸型脂肪酸結(jié)合蛋白I-FABP]。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組患者實施14 d腸內(nèi)營養(yǎng)后，對照組患者誤吸、胃潴留和肺炎的發(fā)生率顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，另外，腸內(nèi)營養(yǎng)14 d后，對照組CPIS評分顯著高于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重癥顱腦損傷患者的預后影響 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持14 d后，觀察組GCS評分顯著高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，另外腸內(nèi)營養(yǎng)支持14 d后，觀察組APACHE Ⅱ評分和住院天數(shù)顯著低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

表2 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持14 d后GCS評分、 APACHE Ⅱ評分以及住院天數(shù)的比較

3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 對兩組患者入院時、出院時及出院2個月采用WHO生活質(zhì)量評估簡表對患者的生活質(zhì)量進行測評，評估內(nèi)容主要包括環(huán)境、社會、心理和生理四個方面，總共26個項目，每個項目根據(jù)輕重程度分為1-5分不等，得分越高者表明患者的生活質(zhì)量越好。兩組患者入院時的生活質(zhì)量評分比較，差異不顯著，但出院時和出院2個月時觀察組生活質(zhì)量評分均顯著高于對照組，兩組數(shù)據(jù)比較差異具有顯著性(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較分)

4 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)不同時間血清炎癥因子和腸粘膜屏障功能指標比較 與對照組比較，觀察組患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持3 d、7 d和14 d血清TNF-α、IL-6、血漿I-FABP的表達均顯著降低，腸內(nèi)營養(yǎng)支持7 d后血漿D-乳酸水平降低，差異均有顯著性(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)不同時間血清炎癥因子和腸粘膜屏障功能指標比較(μg/L)

討 論

重癥顱腦損傷患者，機體多處于高代謝狀態(tài)，組織細胞的耗氧量增多，導致機體負氮平衡加重，患者多出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀[5-6]。嚴重營養(yǎng)失調(diào)將加重ICU患者的住院時間和呼吸機使用時間[7]，有效的營養(yǎng)支持途徑能夠改善 ICU 病人的預后和住院時間[8]，降低患者的醫(yī)療費用。多中心研究表明重癥顱腦損傷病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效提高患者的生存率[9]。傳統(tǒng)經(jīng)胃腸道腸內(nèi)營養(yǎng)支持通常是危重癥患者首要考慮的營養(yǎng)支持手段，因為它能獲得和腸外營養(yǎng)相似的療效，在患者的胃腸道解剖和功能許可的情況下，應首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持?，F(xiàn)階段很多學者正在研究腸內(nèi)營養(yǎng)支持最適宜的能量需求，以減少不恰當?shù)臓I養(yǎng)支持所帶來的副作用[10]，腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效的降低重癥顱腦損傷患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，改善患者的預后，這并不是單純通過營養(yǎng)狀態(tài)的糾正而獲得的成果，腸內(nèi)營養(yǎng)支持相比較于腸外營養(yǎng)支持，能維護腸道粘膜的穩(wěn)定性，保護機體的免疫功能。重癥顱腦損傷患者處于應激狀態(tài)時，胃多處于輕癱狀態(tài)，很容易發(fā)生胃潴留，但小腸的吸收功能依然存在，小腸蠕動功能的恢復最快，其次是胃。胃潴留、胃內(nèi)容物返流在臨床上較為常見，且后果較嚴重，臨床醫(yī)生經(jīng)常不得不等待胃腸蠕動功能恢復后再進行腸內(nèi)營養(yǎng)，這樣將會推遲早期腸內(nèi)營養(yǎng)的支持時間。臨床發(fā)現(xiàn)采用十二指腸管或空腸管進行營養(yǎng)支持依舊會發(fā)生返流情況，這可能和管段的位置放置和胃腸營養(yǎng)流速有關(guān)系。本研究在重癥顱腦損傷患者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持中聯(lián)合運用了鼻胃管減壓術(shù)和鼻腸管營養(yǎng)支持，結(jié)果顯示觀察組并發(fā)癥的發(fā)生情況顯著低于對照組。證實了此種營養(yǎng)支持手段在鼻腸管營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上通過鼻胃管減壓術(shù)減少了胃內(nèi)容物的儲留，降低了吸入性肺炎的發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，重癥顱腦損傷患者早期經(jīng)鼻胃管減壓術(shù)聯(lián)合鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持可顯著的降低傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持帶來的不良反應，另外附加的鼻胃管減壓術(shù)價格低，效果明確，是早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的一種有效途徑。 本研究也顯示：經(jīng)傳統(tǒng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持可顯著降低重癥顱腦損傷患者胃潴留和誤吸的發(fā)生情況；觀察組經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)支持后其肺炎發(fā)生率、肺炎危重程度(CPIS評分)也顯著低于對照組經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)支持治療。

重癥顱腦損傷患者大多伴有意識障礙，出現(xiàn)昏迷，且患者的預后差，恢復時間長，因此對重癥顱腦損傷患者的昏迷程度進行評分可以有效評價患者的預后。本研究對兩組患者入院時和腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療14 d時的GCS(格拉斯哥昏迷評分)進行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者入院時 GCS評分比較差異無顯著性，兩組患者均處于意識昏迷狀態(tài)，而腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療14 d后觀察組患者的 GCS 評分均顯著高于對照組，表明鼻胃管減壓術(shù)聯(lián)合鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效改善患者的昏迷程度。本研究采用WHOQOL-BREF 生存質(zhì)量評估簡表對兩組患者的生存質(zhì)量進行評價，由表3可以看出兩組患者入院時的生存質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學意義，得分均比較低，而生存質(zhì)量量表認為得分越高生存質(zhì)量越好，說明入院時兩組重癥顱腦損傷患者的生存質(zhì)量均處于很低的水平，而進行鼻胃管減壓術(shù)聯(lián)合鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)治療14d后，觀察組患者的生存質(zhì)量顯著高于對照組，且相比入院時評分有很大程度提高，表明鼻胃管減壓術(shù)聯(lián)合鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)能有效提高患者的生存質(zhì)量，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和胃腸道功能，對患者的康復起著積極的促進作用。

檢測血清中的 I-FABP 和 D- 乳酸水平能夠反映腸黏膜屏障功能受損程度。本研究發(fā)現(xiàn)：重癥顱腦損傷患者血清中 I-FABP 和D- 乳酸水平增高，炎癥因子如TNF-α何IL-6水平也明顯增高，表明鼻胃管減壓術(shù)聯(lián)合鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效抑制患者早期炎癥反應，抑制 I-FABP 和 D- 乳酸表達，達到保護腸黏膜屏障功能的目的。

綜上所述，對重癥顱腦損傷患者采用鼻胃管減壓術(shù)聯(lián)合鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效降低患者的并發(fā)癥如胃潴留、誤吸等，降低吸入性肺炎的發(fā)生，降低患者的住院天數(shù)，提高患者的生活質(zhì)量。