孫 博，郝一鳴，劉 雷，趙青川，王東光

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，西安 710038；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化外科，西安 710032；3.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，西安 710038)

1997年，丹麥Kehlet教授提出加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery after Surgery, EARS)，這是繼腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)后外科領(lǐng)域的又一大革命。EARS能縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，提高患者術(shù)后生命質(zhì)量，減輕家庭和社會負擔(dān)，具有良好的臨床、社會、經(jīng)濟效益。

西京醫(yī)院消化外科自2011年起實施EARS，隨著實施的深入，逐漸認識到疼痛對患者身體、心理及康復(fù)速度產(chǎn)生很大的負面影響。良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)外科中的一個重要環(huán)節(jié)，因此于2015年12月31日成立消化外科無痛病房。

預(yù)防性鎮(zhèn)痛是近年來推廣較快的新理念，核心內(nèi)容是多種麻醉方法和不同分子機制的麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用，貫穿圍術(shù)期，以提高鎮(zhèn)痛效果和手術(shù)舒適度[1-2]。西京醫(yī)院消化外科將預(yù)防性鎮(zhèn)痛作為無痛病房的核心環(huán)節(jié)，大力實施推進。

1 資料與方法

1.1患者基本情況無痛病房實施1年，共收集236例符合研究標準的患者資料。其中，男性160例，女性76例；患者年齡<60歲126例，≥60歲110例；開腹手術(shù)204例，腹腔鏡手術(shù)32例。依照性別、年齡、術(shù)式構(gòu)成比相近的原則，選取消化外科無痛病房實施前1年250例患者資料作為對比參考。

1.2無痛病房宣教圍術(shù)期全程對患者進行無痛病房宣教。宣教內(nèi)容包括講授疼痛的危害和無痛病房流程、教授疼痛評估方法、進行疼痛干預(yù)教育、進行心理評估及心理干預(yù)。無痛病房宣教核心是知識傳播。無痛病房宣教做到從入院開始不間斷，全面評估，個體化教育、關(guān)注患者感受。

1.3無痛病房管理路徑無痛病房管理涵蓋圍手術(shù)期全程，真正做到全程鎮(zhèn)痛?；颊邍g(shù)期應(yīng)用預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案代替常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛方案，無痛病房管理路徑(圖1、2、3)。

1.4無痛病房評估無痛病房評估包括圍術(shù)期疼痛相關(guān)數(shù)據(jù)收集及評估，數(shù)據(jù)包括：手術(shù)日期、手術(shù)返回時間、主管醫(yī)師姓名、疼痛評分(靜息狀態(tài)痛、運動狀態(tài)痛)、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用量及停止使用時間、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物使用情況。

患者疼痛程度檢測使用數(shù)字等級評定量表(Numerical Rating Scale, NRS)，每日5次，檢測時間點分別為：2點、7點、11點、15點、18點。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物包括非甾體抗炎藥物、局部麻醉藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物、嗎啡類藥物。

2 結(jié) 果

2.1疼痛評分無痛病房實施后，患者疼痛評分明顯降低。術(shù)后第一天起，患者運動痛和靜息痛均在3分以下。疼痛為輕度疼痛，不影響睡眠，無痛病房目標實現(xiàn)(圖4)。

250例無痛病房實施前患者資料與236例實施后患者資料進行對比。結(jié)果顯示，無痛病房實施后較實施前，患者疼痛程度下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(圖5)。

2.2鎮(zhèn)痛藥物使用情況無痛病房實施前，科室很少使用非甾體類抗炎藥物、局部麻醉藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物。無痛病房實施后，上述藥物使用量增加，特耐平均使用量為183 mg，賽來昔布平均使用量為38 mg。與無痛病房實施前相比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

無痛病房實施后，靜脈鎮(zhèn)痛泵使用量降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。靜脈鎮(zhèn)痛泵中主要成分為阿片類藥物，因此阿片類藥物使用量降低。無痛病房實施前后，靜脈鎮(zhèn)痛泵使用時間分別為74小時和26小時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

2.3年齡(<60歲/≥60歲)、手術(shù)方式(開腹手術(shù)/腹腔鏡手術(shù))、性別對疼痛的影響結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高齡患者(≥60歲)術(shù)后靜息痛程度降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其他因素對疼痛無影響。

2.4無痛病房對快速康復(fù)的影響無痛病房實施前后，術(shù)后住院時間分別為10.2天和6.2天，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 無痛病房管理路徑(術(shù)前)

圖2 無痛病房管理路徑(術(shù)中)

圖3 無痛病房管理路徑(術(shù)后)

圖4 術(shù)后靜息痛和運動痛

圖5 無痛病房實施前后術(shù)后靜息痛

分組別第1天ml第2天ml第3天ml第4天ml第5天ml無痛病房實施前25.3±8.339.0±12.144.3±13.344.3±13.344.3±13.3無痛病房實施后11.5±9.415.9±13.016.4±14.216.4±14.216.4±14.2

3 討 論

3.1ERAS理念順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向隨著對EARS研究的深入，認識到EARS本質(zhì)上是一系列圍手術(shù)期(即術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后)處置程序和方法的創(chuàng)新[3-4]。EARS通過全面優(yōu)化的圍手術(shù)期處置及治療方法，最終實現(xiàn)外科手術(shù)患者少疼痛、低風(fēng)險、少花銷并且快速康復(fù)的目標[5-7]。 EARS是一個全新的外科理念，顛覆很多傳統(tǒng)的經(jīng)驗，這也使得它在短時間內(nèi)難以迅速為更多的人所接受。例如，術(shù)前12小時內(nèi)禁食和禁水作為術(shù)前“常規(guī)”，已實施半個多世紀。然而，加速康復(fù)外科認為，患者術(shù)前2小時可以自由飲水，術(shù)前6小時可以自由進食。這能緩解患者術(shù)前的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良感受，有利于降低應(yīng)激反應(yīng)，促進術(shù)后康復(fù)[8]。從醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展歷程來看，最大程度地降低醫(yī)源性傷害和保護生理機能已成為醫(yī)療活動所追求的目標。加速康復(fù)外科適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，必然具有更廣闊的發(fā)展空間[9]。

3.2鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié)EARS主要是控制圍手術(shù)期的病理生理學(xué)反應(yīng)，目的是促進患者康復(fù)，而不僅僅是早期出院。充分止痛是快速康復(fù)計劃中的一個重要環(huán)節(jié)，也是有利于早期下床活動及進行早期口服營養(yǎng)的必要前提，是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)很有意義的方法[10]。2015年結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共同指出：術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的核心內(nèi)容。充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少應(yīng)激，有利于患者康復(fù)。

3.3傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法存在局限性傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法多為術(shù)中采用靜脈滴注阿片類制劑，術(shù)后通過靜脈鎮(zhèn)痛泵緩慢持續(xù)給予阿片類制劑進行鎮(zhèn)痛。該鎮(zhèn)痛方法存在以下兩方面的局限性：①鎮(zhèn)痛效果有限。患者傷口疼痛盡管有所減輕，但仍不能早期下床活動，常出現(xiàn)疼痛難忍，影響睡眠。②胃腸道功能恢復(fù)受到影響。盡管自控鎮(zhèn)痛泵的使用可增加患者術(shù)后舒適感，但其不能加快患者術(shù)后康復(fù)和減少住院時間[11]。因此，合理減少阿片類藥物用量，已在更多臨床醫(yī)師中達成共識。

3.4預(yù)防性鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛方案是ERAS鎮(zhèn)痛的提倡方式研究表明，術(shù)前使用非甾體類抗炎藥(non-steroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs)進行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，能改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，加速患者康復(fù)。組織損傷和術(shù)后疼痛會引起機體炎癥反應(yīng)，釋放前列腺素刺激神經(jīng)元，引發(fā)痛覺沖動向中樞神經(jīng)傳遞，引起炎癥性痛[12-13]。前列腺素還會使外周傷害性感受器發(fā)生敏化，促進P物質(zhì)從損傷傳入神經(jīng)元末端進行釋放[9]。研究發(fā)現(xiàn)，NSAIDs可以抑制脊髓和外周組織前列腺素的合成,減輕組織損傷引起的痛覺過敏，抑制炎癥反應(yīng)和減輕疼痛[14]。局部麻醉藥物已經(jīng)被越來越多的醫(yī)師用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,采用皮膚和皮下組織浸潤麻醉，鎮(zhèn)痛效果明顯[15]。西京醫(yī)院消化外科的經(jīng)驗是，切皮前、入腹后、關(guān)腹前使用局麻藥羅派卡因或左旋布比卡因，同時使用糖皮質(zhì)激素類藥物可以降低術(shù)后疼痛、減輕炎癥反應(yīng)。隨著非甾體類抗炎藥物、局部麻醉藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物等多模式鎮(zhèn)痛方案的應(yīng)用，靜脈鎮(zhèn)痛泵(阿片類藥物)使用量降低，患者康復(fù)速度加快。

3.5實施無痛病房利于規(guī)范疼痛管理西京醫(yī)院消化外科通過建設(shè)無痛病房并推進實施，強化對患者疼痛宣教效果，規(guī)范病房管理路徑，運用多模式鎮(zhèn)痛方案，促進ERAS鎮(zhèn)痛理念有效落地。通過對無痛病房實施前后的患者資料進行對比與分析，發(fā)現(xiàn)患者疼痛程度降低，靜脈鎮(zhèn)痛泵、阿片類藥物使用量減少，住院時間降低，且高齡患者(≥60歲)術(shù)后靜息痛程度降低。由此可以得出結(jié)論，無痛病房目標基本實現(xiàn)。

綜上所述，ERAS理念的推廣和應(yīng)用將為圍手術(shù)期的規(guī)范化處置提出嚴格的要求，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，其內(nèi)容和方法必將進一步拓展?？茖W(xué)的疼痛管理模式以及合理的疼痛評估體系，是ERAS推廣的基礎(chǔ)，無痛病房的建設(shè)是實現(xiàn)科學(xué)疼痛管理的保障。實施無痛病房，不僅僅能夠減少治療費用、縮短住院日，更重要的是減輕疼痛、減少并發(fā)癥發(fā)生率、加快患者康復(fù)速度，讓患者獲得最大受益。