石麗君，戴冬梅

(1.解放軍第88醫(yī)院腎內(nèi)科，泰安 271000；2.解放軍第88醫(yī)院護(hù)理部，泰安 271000)

隨著血液凈化技術(shù)在腎臟病、非腎臟病領(lǐng)域和自然災(zāi)害救援、軍事行動衛(wèi)勤保障中作用日益突顯[1]，對從事血液凈化護(hù)理工作者的要求也不斷提高[2]，血液凈化專科護(hù)理發(fā)展將面臨更大、更高難度的挑戰(zhàn)?！吨袊o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》(2011—2015年)[3]、《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》(2016—2020年)[4]提出進(jìn)一步加強(qiáng)專科護(hù)理隊伍建設(shè)的目標(biāo)任務(wù)，要求建立專科護(hù)士管理制度，規(guī)范專科護(hù)士準(zhǔn)入條件、工作職責(zé)和服務(wù)范疇等。因此，本研究基于德爾菲法構(gòu)建血液凈化?？谱o(hù)士崗位職責(zé)框架，為加強(qiáng)血液凈化專科護(hù)士隊伍建設(shè)，帶動血液凈化護(hù)理技術(shù)發(fā)展提供可靠信息和實(shí)踐依據(jù)。

1 研究方法

1.1成立研究小組研究小組成員共4名，其中主任護(hù)師1名主要負(fù)責(zé)項目指導(dǎo)及課題總結(jié)；血液凈化專科護(hù)士2名、在讀碩士研究生1名，主要負(fù)責(zé)問卷發(fā)放、資料收集、數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計分析。

1.2崗位職責(zé)條目初選在前期文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上，采用臨床調(diào)研法對45所三級綜合醫(yī)院220名血液凈化?？谱o(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，了解其培訓(xùn)及工作現(xiàn)狀；采用半結(jié)構(gòu)式訪談法分別對5名血液凈化中心護(hù)士長及10名血液凈化?？谱o(hù)士進(jìn)行訪談，將現(xiàn)狀調(diào)查中得出的問題進(jìn)行深度剖析，了解血液凈化?？谱o(hù)士工作范疇，并參考專科指南，初步形成血液凈化專科護(hù)士崗位職責(zé)框架，包括6個I級條目、25個II級條目，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步分解、細(xì)化框架中的II級條目。

1.3確定咨詢專家根據(jù)研究目的和德爾菲法專家入選原則[5]，首先考慮所選專家從事血液凈化?？谱o(hù)理的臨床工作經(jīng)驗以及對本研究的熟悉程度，確定15名咨詢專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②中級及以上職稱；③在三級醫(yī)院從事血液凈化護(hù)理工作5年以上；④現(xiàn)任血液凈化中心護(hù)士長；⑤對本研究具有較高的積極性，愿意參與本研究，能夠從不同的判斷視角，提供較為全面的意見和建議；⑥能確保在研究時間內(nèi)參加專家咨詢。

1.4設(shè)計咨詢問卷問卷主要內(nèi)容包括三部分：第一部分為問卷說明，說明研究目的及意義、填寫說明、回寄時間等；第二部分為問卷主體，包括血液凈化?？谱o(hù)士崗位職責(zé)框架，專家對各級條目的適用性和重要性進(jìn)行評判，重要性采用Likert 5級評分法，從 1 分“不重要”到 5 分“非常重要”，若認(rèn)為該條目不需要可選擇“刪除”，或在“修改意見”欄填寫修改意見和建議；第三部分是專家基本情況，包括個人基本信息、專家的判斷依據(jù)與熟悉程度。

1.5數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析調(diào)查問卷均采用電子郵件的形式發(fā)放，問卷發(fā)放后10天內(nèi)收回。數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計均采用Excel 2007和SPSS 20.0完成，根據(jù)滿足重要性賦值均數(shù)>3.5，變異系數(shù)<0.25的標(biāo)準(zhǔn)篩選條目[6]，用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)等來描述專家對各條目的打分情況；變異系數(shù)、肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(W)檢驗專家意見協(xié)調(diào)程度。

2 結(jié) 果

2.1專家基本情況15名咨詢專家一般資料：年齡38～53歲，平均(45.27±5.26)歲；血液凈化護(hù)理工作年限6～24年，平均(16.4±7.25)年；學(xué)歷以本科為主，占86.67%，碩士研究生占13.33%；職稱以副主任護(hù)師為主，占53.33%，主管護(hù)師占46.67%；學(xué)術(shù)任職：5人任全軍血液凈化專業(yè)委員會委員；6人任山東省護(hù)理學(xué)會血液凈化專業(yè)委員會委員。

2.2專家積極性兩輪咨詢均發(fā)放問卷15份，問卷有效回收率均為100.00%；兩輪意見提出率分別為86.67%、33.33%。

2.3專家權(quán)威系數(shù)本研究專家判斷依據(jù)(Ca)為0.94，專家熟悉程度(Cs)為0.85，,權(quán)威系數(shù)(Cr)：Cr=(Ca+Cs)/2=(0.94+0.85)/2=0.895。一般認(rèn)為權(quán)威系數(shù)≥0.70可信度高[6]。

2.4專家意見協(xié)調(diào)程度本研究用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)W來檢驗所選專家對各指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度[7]，經(jīng)顯著性檢驗，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明專家意見協(xié)調(diào)程度較好，調(diào)查結(jié)果可靠(表1)。

表1 肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)值及其顯著性檢驗結(jié)果

2.5條目篩選結(jié)果

2.5.1 第一輪咨詢結(jié)果 一級條目：專家對一級條目重要性賦分均數(shù)均≥4.00，變異系數(shù)為0～0.22，未提出刪改意見，說明專家意見集中，協(xié)調(diào)程度較好。二級條目：刪除“合理分配護(hù)理任務(wù)”、“為血液凈化患者提供系統(tǒng)支持”；修訂“承擔(dān)/協(xié)助完成患者及家屬的健康教育”為“承擔(dān)并指導(dǎo)其他護(hù)士進(jìn)行患者及家屬的健康教育”；修訂“承擔(dān)科室專業(yè)培訓(xùn)”為“承擔(dān)/協(xié)助開展科室專業(yè)培訓(xùn)”；刪除“為耗材供應(yīng)部門提供反饋意見”；專家建議“數(shù)據(jù)庫檢索，收集相關(guān)文獻(xiàn)”應(yīng)建立在提出問題的基礎(chǔ)上，故修訂為“立足臨床，發(fā)現(xiàn)科研熱點(diǎn)，進(jìn)行相關(guān)信息檢索”；刪除“能夠參與組建血液凈化?？瀑Y料庫，為科研提供便利”。此外，對三級條目修訂7條、刪除3條。

2.5.2 第二輪咨詢結(jié)果 一級條目未有新的修訂意見，二級條目“根據(jù)護(hù)理新進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)科研熱點(diǎn)，進(jìn)行相關(guān)信息檢索”，增加“展開循證”要求，修訂為“根據(jù)護(hù)理新進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)科研熱點(diǎn)，進(jìn)行相關(guān)信息檢索，展開循證”，此外，修訂5條三級條目，最終確定血液凈化?？谱o(hù)士崗位職責(zé)體系(表2)。

3 討 論

3.1血液凈化?？谱o(hù)士崗位職責(zé)建立的重要性隨著?？萍夹g(shù)的不斷發(fā)展和患者對醫(yī)療服務(wù)需求的不斷提升，護(hù)理技術(shù)和服務(wù)如何適應(yīng)新的臨床需要成為一個亟待解決的問題，而?？谱o(hù)士很好地適應(yīng)了這一要求[8]。血液凈化?？谱o(hù)士作為高水平?？迫瞬?，其效能的發(fā)揮亦已顯現(xiàn)出對專科技術(shù)和學(xué)科發(fā)展的引領(lǐng)性作用，目前崗位職責(zé)的不確定，作用發(fā)揮受到制約[9]，因此，建立細(xì)化的崗位職責(zé)體系，方能保證其職能作用的發(fā)揮，進(jìn)而促進(jìn)血液凈化?？谱o(hù)士職業(yè)發(fā)展，提升血液凈化專科護(hù)理管理效能，帶動血液凈化?？谱o(hù)理技術(shù)的長足發(fā)展。

3.2血液凈化?？谱o(hù)士崗位職責(zé)分析

3.2.1 臨床實(shí)踐方面 研究中專家對“臨床實(shí)踐”的重要性賦分最高，可見專家突出血液凈化?？谱o(hù)士工作應(yīng)以臨床實(shí)踐為中心的原則，與Hanson等[10]“為患者提供直接專科護(hù)理服務(wù)將?？谱o(hù)士與普通護(hù)士區(qū)分開來”的觀點(diǎn)一致。本研究除臨床實(shí)踐基本職責(zé)外，強(qiáng)調(diào)其在“公共突發(fā)狀況和衛(wèi)勤保障任務(wù)中”的職責(zé)，雖有一位專家對此持否定態(tài)度；但經(jīng)研究小組討論，認(rèn)為血液凈化技術(shù)在軍事行動衛(wèi)勤保障和自然災(zāi)害救援中發(fā)揮的作用日益顯著，大幅度提高傷員的搶救成功率，因此，血液凈化?？谱o(hù)士作為高難度、復(fù)雜血液凈化技術(shù)的直接操作者，應(yīng)將其列入職責(zé)框架中。

3.2.2 教育指導(dǎo)方面 本研究對教育指導(dǎo)方面的職責(zé)界定與凌健[11]研究結(jié)果一致。血液凈化?？谱o(hù)士經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，相對普通護(hù)士具備更高的理論及實(shí)踐能力水平。一方面，對患者及家屬進(jìn)行更高質(zhì)量、更系統(tǒng)的教育，提高健康教育效果，有研究顯示，高質(zhì)量的健康教育可使血液凈化患者的自我管理能力和生活質(zhì)量顯著提高[12]；另一方面，對護(hù)士、護(hù)生和低年資醫(yī)師等進(jìn)行?？浦R和技能培訓(xùn)，督促相關(guān)技術(shù)操作和醫(yī)院感染控制規(guī)范的落實(shí)。

表2 血液凈化?？谱o(hù)士崗位職責(zé)體系

3.2.3 提供咨詢方面 血液凈化治療患者多為長期患病，常合并多種慢性并發(fā)癥，系統(tǒng)、高效的日常管理在提高生活質(zhì)量、延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展方面起著至關(guān)重要的作用，而血液凈化專科護(hù)士作為咨詢者，可通過門診、會診等方式為患者、家屬或同行提供最直接的?？谱稍?，解決患者的實(shí)際問題，實(shí)施延續(xù)性護(hù)理。專家不建議將“為其他人員提供咨詢”列入職責(zé)框架，研究中采納了專家意見，以期集中?？谱o(hù)士的工作重點(diǎn)，為患者提供更直接的咨詢指導(dǎo)。

3.2.4 醫(yī)患協(xié)調(diào)方面 血液凈化專科護(hù)士作為醫(yī)師和患者之間溝通的橋梁，可協(xié)調(diào)醫(yī)師對患者的指導(dǎo)，并參與多學(xué)科團(tuán)隊合作，在其中發(fā)揮樞紐作用，解決團(tuán)隊中血液凈化?？品矫娴膯栴}，以達(dá)到連續(xù)護(hù)理的目的。本研究有專家對“協(xié)調(diào)營養(yǎng)師和心理咨詢師等制定綜合性護(hù)理計劃”不認(rèn)同，主要原因是當(dāng)前形勢下該內(nèi)容“執(zhí)行難度較大”，但血液凈化治療患者長期患病，多存在營養(yǎng)不良[13]和負(fù)性心理情緒問題[14]。有數(shù)據(jù)表明，營養(yǎng)不良是造成血液凈化患者死亡的重要原因之一[13]，良好的心理應(yīng)激將提升血液凈化治療患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。因此，在未來發(fā)展中，營養(yǎng)師和心理咨詢師應(yīng)作為血液凈化治療的重要參與者，與血液凈化?？谱o(hù)士密切合作，共同促進(jìn)患者生命質(zhì)量的提高，故此條目予以保留。

3.2.5 領(lǐng)導(dǎo)管理方面 本研究專家對質(zhì)量管理、人力管理、患者管理方面的評價中，側(cè)重點(diǎn)為質(zhì)量管理和患者管理，人力管理的賦分相對較低，分析原因可能與部分血液凈化?？谱o(hù)士與護(hù)理管理者身份重疊，易淡化血液凈化?？谱o(hù)士角色，影響管理效能。凌健[11]指出，專科護(hù)士應(yīng)主要在患者和質(zhì)量方面發(fā)揮管理作用，應(yīng)與護(hù)士長的管理職責(zé)進(jìn)行區(qū)分，以保證其在?？茖?shí)踐管理方面的精力。

3.2.6 護(hù)理科研方面 隨著高等護(hù)理教育普及和臨床護(hù)理專業(yè)化發(fā)展，護(hù)理研究日益受到重視，血液凈化專科護(hù)士作為?？谱o(hù)理技術(shù)人才，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和分析該領(lǐng)域存在的問題，關(guān)注?？瓢l(fā)展前沿動態(tài)，進(jìn)行護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)，參加科研實(shí)踐，促進(jìn)成果轉(zhuǎn)化，推動專科護(hù)理發(fā)展。本研究專家提出，血液凈化?？谱o(hù)士應(yīng)“立足臨床實(shí)際提出研究問題，進(jìn)行信息檢索并展開循證”，可見，專家對血液凈化專科護(hù)士科研及循證能力的要求普遍一致，并強(qiáng)調(diào)護(hù)理科研應(yīng)來源于臨床，最終回歸于臨床。

綜上所述，本研究采用德爾菲法建立的血液凈化?？谱o(hù)士崗位職責(zé)框架，經(jīng)嚴(yán)格的條目篩選和數(shù)據(jù)分析，其內(nèi)容可靠；下一步將擴(kuò)大研究范圍，在標(biāo)準(zhǔn)條目的細(xì)化和規(guī)范上做深入探討，為建立系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的血液凈化?？谱o(hù)士崗位管理體系做進(jìn)一步努力。