邱華榮，劉 科，王洪英

食管胃底靜脈曲張是肝硬化常見的并發(fā)癥，而食管胃底靜脈曲張破裂出血是引起肝硬化失代償期患者死亡的主要原因[1]。以往藥物治療肝硬化食管胃底靜脈曲張，僅可暫時止血，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，內(nèi)鏡治療已逐漸替代保守治療[2]。內(nèi)鏡下套扎(endoscopic variceal ligation, EVL)和內(nèi)鏡下硬化劑注射(endoscopic variceal sclerotherapy, EVS)治療止血效果均已被認可，并可降低再出血發(fā)生率，延長生存期[3-4]。本研究旨在比較EVL、EVS以及內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合硬化劑注射(endoscopic scleroligation, ESL)對肝硬化食管胃底靜脈曲張的治療效果和短期復(fù)發(fā)率，為臨床治療方法的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年3月—2016年3月我院收治的150例肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者為研究對象。①納入標準：經(jīng)影像學(xué)和實驗室檢查確診為肝硬化失代償期[5]；內(nèi)鏡顯示食管和胃底靜脈曲張，伴有活動性出血；能夠耐受內(nèi)鏡治療；患者及家屬自愿簽署知情同意書。②排除標準：肝硬化門脈高壓以外原因所致的出血；嚴重心血管、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾??；依從性低，不愿配合研究。依據(jù)治療方法不同分為EVL組、EVS組和ESL組，每組50例。EVL組男34例，女16例；年齡37～74(55.24±9.57)歲；靜脈曲張程度：重度22例，中度16例，輕度12例；Child分級：A級6例，B級13例，C級31例。EVS組男33例，女17例；年齡36～74(55.01±9.64)歲；靜脈曲張程度：重度23例，中度16例，輕度11例；Child分級：A級5例，B級14例，C級31例。ESL組男35例，女15例；年齡36～74(55.01±9.64)歲；靜脈曲張程度：重度23例，中度16例，輕度11例；Child分級：A級5例，B級13例，C級32例。3組性別、年齡、靜脈曲張程度和Child分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準通過。

1.2治療方法

1.2.1EVL組：采用內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療。麻醉滿意后，先采用胃鏡探查靜脈曲張程度和出血部位；退鏡后安裝套扎器，緩慢入鏡，先對有活動性出血的胃底靜脈進行套扎，然后選擇胃底靜脈曲張嚴重處套扎，每次套扎2～6環(huán)。套扎完畢后再次檢查是否有活動性出血，然后于食管和胃部交界處上緣1 cm處呈螺旋式套扎，每次套扎2～6環(huán)，生理鹽水沖洗確認無活動性出血后，將胃鏡退出。

1.2.2EVS組：采用內(nèi)鏡下硬化劑注射治療。麻醉滿意后，先采用胃鏡探查靜脈曲張程度和出血部位；將聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司，國藥準字：H20080445)出血點附近靜脈注射，若沒有發(fā)現(xiàn)活動性出血，則于食管和胃部交界處上2.5 cm的曲張靜脈內(nèi)注射，注射角度控制在30°以內(nèi)，每點注射3～5 ml，分多點注射，注意聚桂醇注射液總量不超過30 ml。生理鹽水沖洗確認無活動性出血后，將胃鏡退出。

1.2.3ESL組：采用內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合硬化劑注射治療。麻醉滿意后，同樣采用胃鏡探查靜脈曲張程度和出血部位；先采用硬化劑注射治療，再進行套扎治療。操作方法與以上所述一致。

1.3觀察指標 ①臨床療效：采用胃鏡下治療1周后止血情況以及治療2個月后靜脈曲張消失情況。止血成功為胃鏡下視野清晰，無活動性出血。靜脈曲張消失為食管中下段和胃近端6 cm內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)曲張靜脈。②短期復(fù)發(fā)及再出血：隨訪半年，記錄復(fù)發(fā)情況和再出血情況。③并發(fā)癥：觀察治療后是否存在胸骨后疼痛、低熱、潰瘍出血和吞咽梗阻感。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。以α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 3組治療1周后的止血成功率和治療2個月后靜脈曲張消失率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者的臨床療效比較[例(%)]

注：EVL為內(nèi)鏡下套扎，EVS為內(nèi)鏡下硬化劑注射，ESL為內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合硬化劑注射

2.2短期復(fù)發(fā)和再出血情況比較 EVL組和EVS組短期復(fù)發(fā)率和再出血率明顯高于ESL組(P<0.05)。EVL組和EVS組短期復(fù)發(fā)率和再出血率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者短期復(fù)發(fā)和再出血情況比較[例(%)]

注：EVL為內(nèi)鏡下套扎，EVS為內(nèi)鏡下硬化劑注射，ESL為內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合硬化劑注射；與ESL組比較，aP<0.05

2.3并發(fā)癥比較 3組低熱和潰瘍出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。EVS組胸骨后疼痛和吞咽梗阻感發(fā)生率顯著高于ESL組(P<0.05)，EVS組和ESL組與EVL組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

注：EVL為內(nèi)鏡下套扎，EVS為內(nèi)鏡下硬化劑注射，ESL為內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合硬化劑注射；與ESL組比較，aP<0.05

3 討論

肝硬化是由病毒、代謝、免疫等因素引起的慢性疾病，肝代償后期主要表現(xiàn)為門脈高壓，常伴隨食管胃底靜脈曲張出血等嚴重并發(fā)癥，如治療不及時，將威脅患者生命[6-8]。目前內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張是首選方法，較保守治療更加安全有效[9]。EVL治療原理是通過彈性橡皮圈套扎食管胃底曲張的靜脈，使之缺血壞死、消失并形成瘢痕組織，可緊急止血并在短期內(nèi)消除曲張的靜脈[10]。EVL操作簡單方便，對肝臟影響小，但EVL僅能將食管胃底部較大曲張靜脈血流阻斷，對于較小側(cè)支循環(huán)作用不大，所以門靜脈壓力無法完全消除，容易導(dǎo)致靜脈曲張復(fù)發(fā)。EVS治療原理是通過靜脈內(nèi)注入硬化劑損傷血管內(nèi)皮，迅速形成血栓阻塞血管，靜脈旁黏膜下層注入的硬化劑通過使周圍組織纖維化壓迫靜脈血管，從而減小血管壓力，降低血流速度，促進側(cè)支循環(huán)消失[11]。EVS止血較徹底，但注射的硬化劑聚桂醇會引起化學(xué)性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。國外多數(shù)學(xué)者認為EVS治療食管胃底靜脈曲張引起的胸痛、發(fā)熱等并發(fā)癥較多，EVL操作簡單且治療效果與EVS相當(dāng)，故主張采用EVL治療。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認為，EVS后再進行EVL治療可充分發(fā)揮兩者優(yōu)點，達到迅速止血、阻斷側(cè)支循環(huán)、減少復(fù)發(fā)與再出血發(fā)生率的目的[12]。

本研究結(jié)果顯示，ESL組靜脈曲張消失率和止血成功率較EVL組和EVS組高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；ESL組短期復(fù)發(fā)率和再出血率顯著低于EVL組和EVS組；EVS組胸骨后疼痛、吞咽梗阻感發(fā)生率顯著高于ESL組。提示3組的臨床療效均較好，但EVL組和EVS組短期復(fù)發(fā)率和再出血率較高，EVS組術(shù)后并發(fā)癥較多。分析原因如下，EVL不能完全阻斷黏膜下較小側(cè)支循環(huán)血流，而側(cè)支循環(huán)與靜脈曲張復(fù)發(fā)密切相關(guān)[13]。另外，食管曲張靜脈的套扎可能會使胃底靜脈壓力增大，從而加重胃底靜脈曲張，再次出血。套扎橡皮圈脫落也是再出血發(fā)生的重要原因[14]。ESL組在行EVS治療進針時會引起曲張靜脈出血，聚桂醇迅速止血作用較弱，EVL可迅速中斷血流充盈的靜脈，同時減少聚桂醇使用劑量，降低并發(fā)癥的發(fā)生。而EVS治療不僅能徹底阻斷側(cè)支循環(huán)，還可減少套扎橡皮圈脫落引起的再出血。兩者聯(lián)合使用，技術(shù)優(yōu)勢明顯[15]。

綜上所述，ESL治療雖不能顯著提高臨床療效，但通過互補協(xié)同作用可有效降低短期復(fù)發(fā)率和再出血發(fā)生率，提高治療安全性和有效性。