梁小玲　洪甲庚

【摘要】 目的：探討兒童腺樣體扁桃體切除術(shù)采用七氟醚與丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼的麻醉效果比較。方法：選取2016年4月-2017年10月在筆者所在醫(yī)院就診的90例擇期兒童腺樣體扁桃體切除患兒作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼治療，n=45）和觀察組（七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼治療，n=45），觀察并比較兩組患兒收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2）等情況，詳細(xì)記錄圍術(shù)期患兒各項(xiàng)臨床指標(biāo)與不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：麻醉10 min后和拔管5 min后，觀察組收縮壓、舒張壓、心率、平均動(dòng)脈壓水平與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患兒拔管時(shí)躁動(dòng)評(píng)分、躁動(dòng)發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患兒疼痛反應(yīng)的消失時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、睜眼時(shí)長(zhǎng)、拔管時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針對(duì)兒童腺樣體扁桃體切除術(shù)患者采用七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉效果佳，患兒不良癥狀得到有效改善，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 兒童腺樣體扁桃體切除； 七氟醚； 丙泊酚； 瑞芬太尼； 麻醉效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.18.025 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）18-00-03

兒童打鼾最常見(jiàn)的原因是扁桃體和腺樣體肥大，常見(jiàn)癥狀有鼻塞、打鼾、注意力不集中、學(xué)習(xí)能力減退等癥狀，如不治療容易引發(fā)慢性鼻竇炎、中耳積液等，對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育影響很大。兒童腺樣體扁桃體切除術(shù)是耳鼻喉科常見(jiàn)手術(shù)，該手術(shù)在口腔內(nèi)部操作，對(duì)于病灶處理有一定的特殊性，手術(shù)要求非常高。因此，要求該類手術(shù)需要麻醉速度快、術(shù)中鎮(zhèn)痛效果持久、術(shù)后意識(shí)恢復(fù)快、沒(méi)有躁動(dòng)和呼吸抑制現(xiàn)象[1]。手術(shù)時(shí)間雖然短快，但對(duì)患兒的呼吸道刺激卻非常大[2]。既要保證術(shù)中麻醉效果，又要減少對(duì)患兒心率、血壓的影響，術(shù)后還需保證患兒情緒平穩(wěn)不要躁動(dòng)。因此，麻醉藥物的選擇非常關(guān)鍵。七氟醚和瑞芬太尼都具備可控性強(qiáng)、麻醉起效快等優(yōu)點(diǎn)特點(diǎn)，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用[3]。七氟醚與其他吸入麻醉藥相比，具有誘導(dǎo)快、呼吸道刺激小、溶解度低，并且吸收和清除迅速，蘇醒快、麻醉深度易調(diào)節(jié)、對(duì)循環(huán)抑制輕、有一定的肌松作用優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是一接近“理想”的吸入麻醉藥。丙泊酚是一種新型的快速、短效靜脈麻醉藥，蘇醒迅速且完全，輸注半衰期短，為其他靜脈麻醉藥所無(wú)法比擬，目前臨床普遍用于麻醉誘導(dǎo)和維持。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑，在人體內(nèi)1 min左右迅速達(dá)到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快、可控性好、作用時(shí)間短、副作用少、無(wú)蓄積，不僅具有顯著鎮(zhèn)痛性能，還具備增加丙泊酚鎮(zhèn)痛效果的性能[4]。本試驗(yàn)分別采用七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼和丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼對(duì)兒童腺樣體扁桃體切除術(shù)進(jìn)行麻醉，比較兩種麻醉方案效果，取得了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，為臨床提供借鑒，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月-2017年10月在筆者所在醫(yī)院就診的90例擇期兒童腺樣體扁桃體切除患兒作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：選取患兒均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患兒及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除智力障礙及語(yǔ)言表達(dá)異?；純?；合并其他重大疾病的患兒；伴有手術(shù)禁忌證的患兒。按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組（45例）和觀察組（45例）。依據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)生學(xué)會(huì)制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)均為ASAⅠ～Ⅱ級(jí)腺樣體扁桃體患兒。臨床表現(xiàn)為鼻塞、打鼾、聽(tīng)力下降、咽痛等癥狀。觀察組年齡4～13歲，平均（7.1±1.8）歲；其中男28例，女17例；體重10～40 kg，平均（27.2±1.4）kg。對(duì)照組年齡4.5～14歲，平均（7.8±1.7）歲；其中男24例，女21例；體重10～39 kg，平均（28.1±1.1）kg。兩組患兒的一般資料（年齡、性別、體重、麻醉時(shí)間、病情、手術(shù)類型）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)前半小時(shí)，所有患兒建立靜脈通路進(jìn)行肌肉注射阿托品（上海和豐，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021172） 0.02 mg/kg，并且在麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前，為了預(yù)防患兒術(shù)后出現(xiàn)咽喉腫痛等不適，給予患兒使用地塞米松（廣東南國(guó)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44024618） 0.2 mg/kg。采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉，使用

2.5 mg/kg的含有利多卡因（天津金耀，國(guó)藥準(zhǔn)字H12021000）丙泊酚劑量的混合液，比例20∶1進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中靜脈泵注丙泊酚6 mg/（kg·h）維持，待患兒入睡后，給予肌肉松弛劑，靜脈推注0.12 mg/kg苯磺酸順阿曲庫(kù)銨（浙江仙琚，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202），并緩速靜脈注射瑞芬太尼（宜昌人福，國(guó)藥準(zhǔn)字H0703022） 1 μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。面罩機(jī)控呼吸3 min后開(kāi)始對(duì)患兒進(jìn)行氣管插管操作，確認(rèn)氣道導(dǎo)管位置正確，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，壓力控制通氣模式，氣道壓12 cm H2O，調(diào)節(jié)呼吸頻率，將呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持于35～40 mm Hg。

手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈推注芬太尼（宜昌人福，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）1 μg/kg加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.2.2 觀察組 采用七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉，誘導(dǎo)時(shí)面罩吸入濃度為5%七氟醚，術(shù)中調(diào)節(jié)七氟醚濃度使最低肺泡氣有效濃度（MAC）在1.3 MAC。其他操作與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并比較兩組患兒收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2）情況，并詳細(xì)記錄麻醉前后患兒各項(xiàng)時(shí)間點(diǎn)的指標(biāo)水平。調(diào)查并分析兩組患兒在圍術(shù)期發(fā)生的不良反應(yīng)情況（心律失常、呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動(dòng)、腹瀉、皮膚瘙癢等）。躁動(dòng)評(píng)分：患兒吸痰等強(qiáng)刺激停止，躁動(dòng)停止為0分；無(wú)刺激情況下即發(fā)生躁動(dòng)，但無(wú)須制動(dòng)為1分；需藥物和物理方法控制為2分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒麻醉前后血壓、心率及SpO2比較

麻醉前兩組收縮壓、舒張壓、心率、平均動(dòng)脈壓及SpO2水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；麻醉10 min和拔管5 min后，觀察組收縮壓、舒張壓、心率、平均動(dòng)脈壓水平均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組SpO2麻醉前后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒拔管時(shí)躁動(dòng)情況比較

兩組患兒拔管時(shí)躁動(dòng)評(píng)分及躁動(dòng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患兒均未出現(xiàn)心律失常、呼吸抑制及凝血功能異常，腹瀉、惡心嘔吐、口腔分泌物增多、喉痙攣、皮膚瘙癢等兩組均有發(fā)生，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患兒圍手術(shù)期各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

觀察組患兒疼痛反應(yīng)的消失時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、睜眼時(shí)長(zhǎng)、拔管時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

慢性扁桃體炎是一種常見(jiàn)的上呼吸道疾病，該病易反復(fù)發(fā)作，扁桃體周圍膿腫或過(guò)度肥大，阻礙患兒進(jìn)食或出現(xiàn)呼吸困難?；純撼霈F(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙，不利于患兒健康成長(zhǎng)。臨床上對(duì)于該病治療多采用腺樣體扁桃體切除術(shù)，手術(shù)部位比較特殊，手術(shù)過(guò)程中疼痛刺激比較強(qiáng)烈，且因手術(shù)部位炎癥或水腫導(dǎo)致術(shù)后上呼吸道的嚴(yán)重不適感[5]。另外，患兒由于年齡特點(diǎn)，對(duì)于手術(shù)依從性比較低，難以配合。氣管插管全身麻醉是行兒童腺樣體扁桃體切除術(shù)目前最安全的麻醉方法。為了達(dá)到滿意的麻醉效果，麻醉藥物的選擇至關(guān)重要 [6]。所選麻醉藥物必須具備起效快，藥效強(qiáng)、對(duì)兒童身體影響小等特點(diǎn)。小兒扁桃體和腺樣體切除術(shù)疼痛較強(qiáng)，患兒承受力低，易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)躁動(dòng)情緒，導(dǎo)致口咽部水腫及滲血，出現(xiàn)呼吸道梗阻等不良癥狀[7]。因此麻醉的首要任務(wù)是迅速誘導(dǎo)，保證患兒平穩(wěn)呼吸及穩(wěn)定的循環(huán)功能。不僅要確?；純盒g(shù)后盡快完全的清醒及恢復(fù)，同時(shí)還要提供足夠鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛功效。

瑞芬太尼是一種人工合成的新型超短效阿片受體激動(dòng)劑，因其化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有獨(dú)特的甲酯鍵，容易被血液和組織中的非特異性膽堿酯酶迅速水解，代謝產(chǎn)物經(jīng)由腎臟排出，不依賴肝腎功能清除。無(wú)論持續(xù)輸注時(shí)間長(zhǎng)短，停止輸注后瑞芬太尼血漿濃度3～5 min就可減少50%。瑞芬太尼具有起效快、清除快、半衰期短、長(zhǎng)時(shí)間輸注無(wú)蓄積等特點(diǎn)，常用于麻醉維持，且能夠與多種麻醉劑聯(lián)合用于麻醉維持[8]。

丙泊酚是目前被普遍用于麻醉誘導(dǎo)及維持的靜脈麻醉藥物，該藥具有快速起效、作用時(shí)間短等特點(diǎn)。多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有一定的抑制作用，對(duì)外周血管阻力產(chǎn)生了極大的影響，所以會(huì)引發(fā)患者血液流變學(xué)的各指標(biāo)發(fā)生明顯變化[9-10]，而且，丙泊酚對(duì)小靜脈有注射痛，常導(dǎo)致小兒的合作性較差。

七氟醚是一種新型吸入型麻醉藥物，有芳香味、無(wú)呼吸道刺激，易被患兒接受；七氟醚誘導(dǎo)和恢復(fù)快，且過(guò)程平順；對(duì)呼吸循環(huán)影響小，因此，七氟醚是小兒手術(shù)麻醉較理想的吸入麻醉藥[11]。在誘導(dǎo)期間，七氟醚吸入麻醉誘導(dǎo)與丙泊酚靜脈麻醉誘導(dǎo)這兩種誘導(dǎo)方法都可快速誘導(dǎo)，而采用七氟醚誘導(dǎo)，對(duì)血壓和心率的影響小，血流動(dòng)力學(xué)亦較穩(wěn)定，誘導(dǎo)更平穩(wěn)，該藥清醒時(shí)間比其他吸入藥時(shí)間更快，對(duì)兒童患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較小，氣道刺激性也較小[12]。本文采用七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼對(duì)小兒腺樣體扁桃體切除術(shù)進(jìn)行麻醉，誘導(dǎo)時(shí)通過(guò)面罩吸入更為方便安全、不增加分泌物、無(wú)痛等特點(diǎn)更易被小兒接受，對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)影響較小，可顯著縮短麻醉蘇醒時(shí)間，提高患兒的合作率，效果明顯優(yōu)于丙泊酚。與丙泊酚麻醉相比，七氟醚的蘇醒獲得較高的Aldrete評(píng)分。

本文通過(guò)對(duì)實(shí)際病例分析，觀察組患兒血壓、心率均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，圍手術(shù)期各項(xiàng)臨床指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉用于小兒腺樣體扁桃體切除術(shù)具有血流動(dòng)力學(xué)影響較小、維持平穩(wěn)、蘇醒快速完全、術(shù)后不良反應(yīng)少、兒童患者蘇醒期合作率高的優(yōu)勢(shì)，具有較高的可行性、安全性，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]梁敏，李運(yùn)繁，陶顯紅，等.瑞芬太尼復(fù)合七氟醚用于小兒扁桃體手術(shù)麻醉的臨床效果分析[J].北方藥學(xué)，2015，12（12）：24-25.

[2]周玉娟.瑞芬太尼聯(lián)合七氟醚對(duì)小兒扁桃體手術(shù)麻醉效果的影響[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2016，11（5）：91-92.

[3]林瑋玲，王寧.七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉在小兒腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2017，21（1）：60-61.

[4]溫生林.瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉用于小兒扁桃體手術(shù)的臨床分析[J].甘肅醫(yī)藥，2016，35（2）：112-113.

[5] Celebi S，Topak M，Develiogluo N，et al.Effect of thermal welding tonsillectomy on emergence agitation[J].J Craniofac Surg，2013，24（5）：1844-1848.

[6]張凱，王棟.七氟醚與丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉對(duì)兒童腺樣體扁桃體切除術(shù)后躁動(dòng)的影響比較[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（9）：44-46.

[7]鄒雄，羅勇，覃寶全.瑞芬太尼聯(lián)合七氟醚在小兒扁桃體切除手術(shù)中的麻醉效果研究[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2016，29（7）：1044-1046.

[8]柯昌祿，楊煜霞.七氟醚復(fù)合瑞芬太尼在小兒扁桃體切除術(shù)中的麻醉效果[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2015，13（3）：269-270.

[9]李寶釧，何小燕，黃華君.觀察七氟醚、丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉對(duì)兒童腺樣體扁桃體切除術(shù)的麻醉效果[J].浙江創(chuàng)傷外科，2015，20（3）：594-596.

[10]溫生林.瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉用于小兒扁桃體手術(shù)的臨床分析[J].甘肅醫(yī)藥，2016，35（2）：112-113.

[11]王細(xì)根，楊蕓.七氟醚和丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉在腹腔鏡子宮切除術(shù)中的應(yīng)用及對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2017，30（15）：2278-2279.

[12]吳蔚芳，張海萍.觀察瑞芬太尼復(fù)合七氟醚用于小兒扁桃體手術(shù)麻醉的臨床效果[J].藥品評(píng)價(jià)，2016，13（22）：34-36.

（收稿日期：2018-01-11）