吳興建　尚中忍　李應菊

【摘要】 目的：分析下腔靜脈濾器置入聯(lián)合導管接觸性溶栓治療急性下肢深靜脈血栓（DVT）的臨床效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院收治的急性DVT患者30例，按照治療方法的不同將其分為觀察組（16例）和對照組（14例），對照組給予下腔靜脈濾器置入聯(lián)合常規(guī)抗凝、溶栓治療，觀察組給予下腔靜脈濾器置入聯(lián)合導管接觸性溶栓、常規(guī)抗凝治療，比較兩組患者的治療效果。結果：觀察組患者治療后3、7、14 d時患側(cè)與健側(cè)肢體周徑差明顯小于對照組，患側(cè)大小腿消腫率、髂股靜脈完全再通率明顯高于對照組，治療后靜脈通暢度評分、尿激酶使用量明顯低于對照組，住院時間明顯短于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：下腔靜脈濾器置入聯(lián)合導管接觸性溶栓治療急性DVT安全有效，值得推廣應用。

【關鍵詞】 下腔靜脈濾器； 導管接觸性溶栓； 急性下肢深靜脈血栓

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.18.021 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）18-00-03

下肢深靜脈血栓（DVT）急性期具有血栓程度新鮮、與血管壁部分粘連、易脫落等特點，其常見并發(fā)癥中的肺動脈栓塞和深靜脈血栓后綜合征具有很高的致殘率和致死率，因此及早治療對于改善患者預后十分重要[1]。常規(guī)抗凝、溶栓治療雖具有一定療效，但對部分急性期患者療效有限，下肢靜脈濾器置入是目前預防肺動脈栓塞的有效方案之一，近幾年部分學者在前者的基礎上又引入了導管接觸性溶栓技術，在治療急性DVT方面取得了滿意的效果，本文將重點分析下腔靜脈濾器置入聯(lián)合導管接觸性溶栓治療急性DVT的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年5月-2017年5月筆者所在醫(yī)院收治了30例急性DVT患者，按照治療方法的不同將其分為觀察組（16例）和對照組（14例）。納入標準：符合急性下肢深靜脈血栓診斷標準，有明顯的下肢腫脹、膚色呈紅色或紫色，局部發(fā)熱疼痛、行走不便或不能行走等癥狀，并經(jīng)下肢靜脈血管超聲檢查確診；凝血功能正常；D-二聚體>500 ng/ml；無肺動脈栓塞征象。排除標準：不符合納入標準者；合并嚴重腎功能損害、心肺疾病、高血壓者；存在抗凝、溶栓治療禁忌證者；有既往造影劑過敏史者。觀察組中男6例，女10例，年齡43～76歲，平均（56.8±7.5）歲，發(fā)病時間12 h～14 d，平均（4.9±2.5）d，左下肢DVT 9例，右下肢DVT 7例；混合型血栓12例，中央型血栓4例。對照組中男6例，女8例，年齡45～79歲，平均（57.2±7.6）歲，發(fā)病時間10 h～12 d，平均（4.6±2.4）d，左下肢DVT 8例，右下肢DVT 6例；混合型血栓11例，中央型血3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。入選患者均對本次研究知情，同意參與本次研究，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

對照組患者行下腔靜脈濾器置入聯(lián)合常規(guī)抗凝、溶栓治療，下腔靜脈濾器置入方法：患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺健側(cè)股靜脈，置入5F導管鞘，經(jīng)導管鞘置入導絲導引導管于下腔靜脈末端，行血管造影觀察下腔靜脈通暢情況、直徑、解剖有無變異、左右腎靜脈位置，交換濾器釋放導管鞘系統(tǒng)，下腔靜脈血栓位置距離腎靜脈開口位置在4 cm以上者在導絲引導下將濾器定位于較低腎靜脈開口以下0.5～1.0 cm處釋放，下腔靜脈血栓靠近腎靜脈位置則將濾器定位于腎靜脈開口以上，雙側(cè)髂靜脈血栓形成者經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈放置濾器。臨時性濾器置入者均于出院前取出濾器。常規(guī)溶栓治療：穿刺足背靜脈，末端連接微量注射泵，泵入尿激酶（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H44020647）20萬～60萬U，1～2次/d。

觀察組在對照組的基礎上行導管接觸性溶栓治療，采用5F溶栓導管行腔內(nèi)接觸溶栓，16例患者中12例患者經(jīng)患側(cè)股靜脈或腘靜脈將溶栓導管帶側(cè)孔部分置于血栓內(nèi)，4例患者因患側(cè)腫脹明顯，選擇健側(cè)股靜脈途徑入路將溶栓導管帶側(cè)孔部分置于血栓內(nèi)。所有患者溶栓導管末端均連接微量注射泵，先泵入20萬U尿激酶，然后以4萬U/h的速度持續(xù)泵入。

兩組患者均皮下注射5 000 U低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060190），每隔12 h注射一次，同時口服華法林（上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31022123）抗凝，連續(xù)服用3 d；治療期間嚴密監(jiān)測血栓溶解情況，維持凝血酶原時間延長50%以上，纖維蛋白原水平≥0.5～1.0 g/L，國際標準化比率為正常值的1.5～2.5倍；出現(xiàn)活動性或嚴重性出血的患者，應暫停溶栓治療，適當給予輸血等治療。

1.3 觀察指標

記錄比較兩組患者治療前與治療后3、7、14 d患側(cè)與健側(cè)大小腿周徑差，計算患側(cè)大小腿消腫率，消腫率=（入院時患側(cè)與健側(cè)周徑差-出院時患側(cè)與健側(cè)周徑差）/入院時患側(cè)與健側(cè)周徑差×100%[2]。觀察兩組患者髂股靜脈再通情況，完全再通：造影顯示血管腔無血栓，血流完全充盈；部分再通：造影顯示血管腔仍存在部分血栓，血流部分充盈，血管閉塞<70%；未通：造影可見血管腔仍有大量血栓，無血流充盈或可見少量血流，血管閉塞≥70%。采用Poter標準對患者治療前后患側(cè)深靜脈每段通暢度進行評價，完全閉塞計2分，部分閉塞計1分，完全通暢計0分[3]。記錄兩組患者尿激酶使用量、住院時間，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

選用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后患側(cè)與健側(cè)大小腿周徑差及患側(cè)大小腿消腫率比較

兩組患者治療后3、7、14 d時患側(cè)與健側(cè)肢體周徑差較治療前明顯減小，且觀察組患者治療后各時間點患側(cè)與健側(cè)肢體周徑差明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患側(cè)大小腿消腫率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者髂股靜脈再通情況及治療前后靜脈通暢度評分比較

觀察組中髂股靜脈完全再通11例（68.8%），部分再通5例（31.2%），治療前后靜脈暢通度評分分別為（11.9±2.3）、（3.6±1.2）分；對照組中髂股靜脈完全再通5例（35.7%），部分再通9例（64.3%），治療前后靜脈通暢度評分分別為（11.7±2.3）分、（4.9±1.3）分。觀察組髂股靜脈完全再通率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.274，P<0.05），治療后靜脈通暢度評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.017，P<0.05）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組中穿刺口出血者1例，發(fā)熱1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%；對照組中牙齦出血1例，陰道流血1例，少量鼻出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.4%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.233，P>0.05）。

2.4 兩組患者尿激酶使用量及住院時間比較

觀察組患者尿激酶使用量明顯低于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

有數(shù)據(jù)指DVT患者發(fā)生肺栓塞的幾率可高達51%～71%[4]，大部分肺栓塞來自右下肢，具有較高的致命性。另外70%以上的DVT患者伴有深靜脈血栓形成后綜合征發(fā)生的風險[5]，進一步威脅患者的生命健康，因此，對于DVT患者來說，治療時需考慮的不僅有靜脈血栓的解除，還包括肺栓塞及深靜脈血栓形成后綜合征的預防。

下腔靜脈濾管置入是預防靜脈血栓脫落所致肺栓塞的主要手段，對于存在肺栓塞高危因素且有抗凝禁忌證或合并嚴重出血等并發(fā)癥、抗凝治療失敗、下腔靜脈和髂股靜脈內(nèi)存在游離栓子的患者，行下腔靜脈濾器置入可有效防止治療期間可能脫落的血栓進入下腔靜脈，從而預防肺栓塞的發(fā)生，降低致死率[6]。下腔靜脈濾器置入治療時濾器類型的選擇應根據(jù)患者具體情況而定，一般高齡、長期臥床的患者宜選擇永久性濾器，年齡較小、髂股靜脈閉塞程度較輕的患者宜選擇臨時性濾器[7]。濾器置入治療急性DVT術后常見的并發(fā)癥包括穿刺口出血、下腔靜脈管壁損傷、濾器異位變形等，也有阻塞下腔靜脈的可能，因此，濾器置入后一般仍需長期的抗凝治療，本次研究中兩組患者術后就采用了低分子肝素、華法林進行抗凝治療。

導管接觸性溶栓一方面可借助導絲和導管對血栓進行物理性的開通，另一方面通過泵入溶栓藥物可迅速溶解急性期疏松新鮮的血栓，恢復靜脈血流通暢度，溶栓效率高[8]。導管接觸性溶栓治療急性DVT的關鍵在于成功穿刺后溶栓導管的準確放置，只有將溶栓導管帶側(cè)孔部分完全插入血栓內(nèi)，才能保證溶栓藥物的流出，確保溶栓藥物盡可能地與血栓接觸，最大效率地溶解血栓[9-10]。導管接觸性溶栓治療常見的并發(fā)癥為出血，本次研究中兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，說明在下腔靜脈濾器植入的基礎上行導管接觸性溶栓治療并不會明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生，安全性相對較高。

本次研究中觀察組患者治療后3、7、14 d時患側(cè)與健側(cè)肢體周徑差較治療前明顯減小，且觀察組患者治療后各時間點的患側(cè)與健側(cè)肢體周徑差明顯小于對照組，患側(cè)大小腿消腫率明顯高于對照組，可見下腔靜脈濾器置入聯(lián)合導管接觸性溶栓治療急性DVT可有效減輕患者肢體腫脹癥狀，有利于改善靜脈回流，恢復肌肉泵的泵血功能[11-12]。觀察組患者髂股靜脈完全再通率及靜脈通暢度評分明顯優(yōu)于對照組，尿激酶使用量及住院時間明顯低于對照組，可見聯(lián)合治療也能減少溶栓藥物的使用量，縮短患者住院時間。

總之，下腔靜脈濾器置入聯(lián)合導管接觸性溶栓治療急性DVT安全有效，值得推廣應用。

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（收稿日期：2018-01-16）