尤 聰，謝 春 ，葉小英△

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院：1.皮膚科；2.影像科，江西贛州 341000)

副傷寒是一種比較常見的腸道傳染病，是我國法定的乙類傳染病，其臨床表現(xiàn)除腸道病變以外，還有可能導(dǎo)致其他器官或全身感染。近年來由于抗生素、退熱藥物及激素濫用，臨床表現(xiàn)越來越不典型。副傷寒沙門菌分為甲型、乙型和丙型，乙型副傷寒沙門菌臨床表現(xiàn)可有：持續(xù)高熱；食欲不振，腹脹；相對緩脈；表情淡漠，肝脾大；玫瑰疹，而皮膚及皮下組織局部化膿性感染國內(nèi)尚未見報道。本研究報道1例2型糖尿病患者下肢乙型副傷寒沙門菌性膿腫。

1 臨床資料

患者，男性，17歲，學(xué)生。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高3年，昏迷3 h”入院，入院后體格檢查：體溫(T)36.10 ℃，脈搏(P)148次/分，呼吸(R)30次/分鐘，血壓(BP)69/54 mm Hg。神志昏迷，查體欠合作。腹部平坦，軟，全腹無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。?？撇轶w：右小腿凹陷性腫脹，觸痛明顯，局部紅腫，皮溫升高，表面無破潰，中央可見2 cm×2 cm瘀斑，左下肢無水腫。查隨機末梢血糖大于33.30 mmol/L。血分析示：白細胞43.70×109/L，中性粒細胞比率82.30%。血生化示：肝功能未見異常；尿素氮10.76 mmol/L，肌酐154 μmol/L，二氧化碳4.30 mmol/L，乳酸脫氫酶429 U/L，鉀5.45 mmol/L，鈉129.10 mmol/L，氯93.30 mmol/L。尿分析示：葡萄糖4+，酮體4+。動脈血氣分析示：pH 7.11，二氧化碳分壓14.70 mm Hg，紅細胞積壓46.00%，總二氧化碳5.20 mmol/L，碳酸氫根4.70 mmol/L，標準碳酸氫根9.50 mmol/L，剩余堿-21.80 mmol/L，細胞外液剩余堿-24.90 mmol/L。糖化血紅蛋白12.37%?；颊呷朐汉蟮?天出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.70 ℃。輔助檢查：血培養(yǎng)未見異常。入院診斷：(1)糖尿病性酮癥酸中毒2型糖尿??；(2)右下肢膿腫。治療上給予頭孢哌酮鈉抗感染；胰島素降糖；對癥支持等，患者一般情況逐漸好轉(zhuǎn)，神志恢復(fù)，體溫逐漸降至正常，但右下肢膿腫范圍逐漸增大，給予右側(cè)下肢膿腫穿刺。穿刺液培養(yǎng)+藥敏示：乙型副傷寒沙門菌，阿莫西林敏感；哌拉西林/三唑巴坦敏感；頭孢唑林耐藥；頭孢西丁耐藥；亞胺培南敏感；環(huán)丙沙星敏感；慶大霉素耐藥；左氧氟沙星敏感，肥達氏反應(yīng)均為陰性。右脛骨上段MRI示：右脛骨中上段周圍軟組織異常信號，考慮感染性病變并周圍膿腫形成可能，見圖1。治療上改用哌拉西林抗感染2周，右小腿膿腫切開引流+負壓吸引術(shù)；切口換藥；胰島素降糖等。出院前多次復(fù)查傷口分泌物培養(yǎng)未見細菌生長。復(fù)查血分析：白細胞9.94×109/L，中性粒細胞比率79.51%?；颊哂覀?cè)小腿膿腫消退，切口可見新生肉芽組織生長，術(shù)后20 d患者要求出院，現(xiàn)隨訪中，膿腫無復(fù)發(fā)。

圖1 右脛骨上段MRI

2 討 論

副傷寒沙門菌是腸道常見致病菌，目前國內(nèi)外有關(guān)乙型副傷寒沙門菌引起的局部性感染病灶有少數(shù)報道，本例2型糖尿病患者下肢乙型副傷寒沙門菌性膿腫國內(nèi)文獻未見報道。臨床上以消化道受累感染為主，在正常情況下，人體的體液免疫、細胞免疫及胃腸道黏膜表面的屏障對抵抗病菌有著重要作用，大部分免疫正?；颊呖勺杂?，當(dāng)人體抵抗力下降時，感染的發(fā)病率呈上升趨勢，且感染后病情也較為嚴重，多并發(fā)于有免疫力下降患者如艾滋病、新生兒、糖尿病、惡性腫瘤等，其感染好發(fā)部位為骨髓、關(guān)節(jié)、腦膜、動脈等[1-2]。我國副傷寒高發(fā)人群為農(nóng)民、學(xué)生、工人和流動人口。本例患者為在校學(xué)生，發(fā)病前無外地居住史及食用不潔食物史，患者既往有糖尿病病史，血糖控制不佳，入院時同時出現(xiàn)右下肢境界不清楚紅斑伴腫痛，局部可見瘀斑，同時出現(xiàn)高熱，無腹痛、腹脹，無血便，無明顯相對緩脈，無皮膚玫瑰疹等典型副傷寒臨床表現(xiàn)。在治療期間曾考慮需要排除傷寒、副傷寒等傳染病，但入院后查肥達氏實驗為陰性結(jié)果，后患者膿腫穿刺液培養(yǎng)出乙型副傷寒沙門氏菌從而確診。原因可能是肥達氏實驗要在發(fā)病1周后才能逐漸檢測到抗體，早期診斷的應(yīng)用有一定限制性。范志平等[3]報道即使血培養(yǎng)陽性患者只有部分肥達反應(yīng)呈陽性。本例患者既往有糖尿病史，TELZAK等[4]發(fā)現(xiàn)糖尿病患者胃酸減少，小腸自主神經(jīng)病變導(dǎo)致腸道蠕動減慢增加了患者沙門菌的易感性，沙門菌入血后可通過血液或者淋巴管向頸部等遠隔病灶播散。感染沙門菌后有5%患者出現(xiàn)菌血癥表現(xiàn)，尤其在免疫力受到抑制人群更加常見，若無正規(guī)治療，30 d內(nèi)病死率可高達50%[5]。目前治療上，多數(shù)學(xué)者均認為第三代頭孢菌素和喹諾酮類藥物是治療該菌的首選藥物，病情嚴重的患者可行兩種抗菌藥物聯(lián)合治療[6]。本病例藥敏結(jié)果示對喹諾酮類及頭孢菌素類藥物較為敏感，與國外報道一致[7]。副傷寒使用抗生素療程一般為2周，隔離期應(yīng)至臨床癥狀完全消失，體溫恢復(fù)正常后15 d。本例病例報道提示，在患者有糖尿病的情況下，即使沒有明顯的消化道炎性反應(yīng)，若患者出現(xiàn)皮膚及皮下組織感染病灶時應(yīng)當(dāng)考慮到有沙門菌感染的可能，宜常規(guī)做肥達反應(yīng)、血培養(yǎng)及大便培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)等，住院期間應(yīng)積極控制血糖，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，及時進行清創(chuàng)引流，及時有效的診斷治療可以明顯降低患者病死率。