熊曉莉，王巧英，曾曉霞，李兆艾

(1.樂山職業(yè)技術學院，四川樂山 614000；2.樂山職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院中醫(yī)婦科，四川樂山 614800；3.山西省婦幼保健院婦產(chǎn)科，太原 030013)

盆腔炎性疾病后遺癥是婦科常見病，西醫(yī)臨床常運用抗生素控制病情，由于抗炎藥物較難進入包塊，因而該病不易徹底治愈，當人體抵抗力降低或過度勞累時常誘發(fā)，導致其反復發(fā)作，提高了異位妊娠、不孕不育等的發(fā)生率[1]。盆腔炎性疾病后遺癥性屬中醫(yī)學“癥瘕”“腹痛”等范疇，認為濕、瘀、結、滯是該病的主要病理改變，乃因濕熱之邪入侵，郁伏胞中，氣機阻滯，遷延日久，濕瘀互結，留滯沖任胞脈，積結成癥[2]。大黃牡丹皮湯是《金匱要略》古方，功用瀉熱破瘀、散結消腫。文獻報道大黃牡丹皮湯灌腸治療創(chuàng)傷后全身炎癥反應綜合征(SIRS)療效明顯，其對盆腔炎性疾病后遺癥也發(fā)揮了積極療效[3-4]。

研究證實[5]，盆腔炎性疾病后遺癥患者的CD4+明顯降低而CD8+明顯升高，因而T淋巴細胞亞群出現(xiàn)平衡紊亂，機體處于免疫抑制狀態(tài)，人體的細胞因子水平與細胞免疫密切相關，二者相互作用，共同參與盆腔炎性疾病后遺癥的發(fā)生、發(fā)展。盆腔炎性疾病后遺癥患者的促炎因子過度激活，抗炎因子被抑制，且二者水平變化有一定相關性，對盆腔炎性疾病后遺癥的發(fā)生、發(fā)展具有共同促進效應[6]。文獻報道大黃牡丹皮湯灌腸治療SIRS，可通過調(diào)節(jié)患者的炎性反應系統(tǒng)和抗炎性反應系統(tǒng)之間的平衡紊亂，達到改善病情的作用[3]。本研究分析大黃牡丹皮湯加味對盆腔炎性疾病后遺癥患者T細胞亞群、細胞因子的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2017年3月在樂山職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院就診的盆腔炎性疾病后遺癥患者(經(jīng)中醫(yī)辨證均為濕熱瘀結證)112例為研究對象，分為治療組和對照組，每組56例。對照組：年齡27～40歲，平均(34.67±4.31)歲；病程8個月至2年，平均(1.34±0.17)年；治療組：年齡26～40歲，平均(33.91±4.49)歲；病程9個月至2.2年，平均(1.28±0.18)年。兩組患者年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。盆腔炎性疾病后遺癥診斷標準根據(jù)《婦產(chǎn)科學》制定[7]。(1)臨床癥狀：下腹疼痛、墜脹，腰骶酸痛，行經(jīng)期加重，白帶異常，月經(jīng)失調(diào)；(2)婦科檢查：子宮常成后位，宮體、附件壓痛及活動受限或粘連，盆腔結締組織發(fā)生炎癥時單側或雙側附件區(qū)增厚伴包塊；(3)B超：盆腔積液，盆腔一側或兩側捫及包塊。濕熱瘀結證診斷標準根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》制定。主癥：下腹脹痛或刺痛，痛處固定；腰骶脹痛，帶下量多，色黃質(zhì)稠。次癥：低熱起伏，神疲乏力，經(jīng)期腹痛加重，月經(jīng)量多或伴經(jīng)期延長，小便黃赤，大便干燥或溏而不爽；舌脈：舌質(zhì)紅或暗紅，或見邊尖瘀點或瘀斑，苔黃膩或白膩，脈弦滑或弦澀。納入標準：(1)滿足盆腔炎性疾病后遺癥診斷；(2)符合濕熱瘀結證診斷；(3)年齡20～60歲；(4)未參與其他臨床試驗者；(5)患者自愿接受本治療方案，且簽署知情書。排除標準：(1)伴心、肺、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重功能障礙；(2)既往盆腔手術或有盆腔疾病史；(3)伴惡性腫瘤等影響生存疾?。?4)近1個月服用同類藥物治療者；(5)體質(zhì)過敏者。

1.2方法

表1 兩組濕熱瘀結證癥狀評分比較分)

1.2.1治療方法 對照組：頭孢西丁(深圳致君制藥有限公司，國藥準字H20083490)2 g，溶于0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，每8小時1次?？诜辔鳝h(huán)素(廣州柏賽羅藥業(yè)有限公司，國藥準字H20013375)，每次100 mg，每12小時1次。治療組：在對照組基礎上給予大黃牡丹皮湯加味治療，藥物組成：大黃20 g，牡丹皮10 g，桃仁12 g，冬瓜子30 g，芒硝9 g，敗醬草12 g，金銀花15 g，赤芍10 g，薏苡仁12 g，甘草9 g；常規(guī)煎煮分早晚內(nèi)服，每天1劑。連續(xù)治療2周。

1.2.2觀察指標 濕熱瘀結證癥狀評分:根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》擬定，盆腔炎癥狀分級量化對下腹脹痛或刺痛、腰骶脹痛、經(jīng)期腹痛加重、帶下量多、色黃質(zhì)稠、低熱起伏、神疲乏力、小便黃赤及大便干燥記分,分為無(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(4分)。血常規(guī)檢查：記錄治療前后白細胞數(shù)和中性粒細胞比例。T淋巴細胞亞群變化：采取流式細胞儀測定兩組患者治療前后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+。Th1和Th2細胞水平：采取流式細胞儀檢測，CD4+干擾素(IFN)-γ+白細胞介素(IL)-4作為Th1細胞，CD4+IFN-γ-IL-4+作為Th2細胞。血清中細胞因子：抽取患者清晨空腹外周靜脈血，室溫下離心機3 000 r/min離心10 min，分離血清置于-70 ℃保存；于治療前后采用ELISA測定血清中IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平，IL-2試劑盒由上海遠慕生物科技有限公司提供(貨號YM-QP10157)，IL-4試劑盒由上海信帆生物科技有限公司提供(貨號XF16181Q)，IL-6試劑盒由上海江萊生物科技有限公司提供(貨號0-011926)，IL-10試劑盒由上海信帆生物科技有限公司提供(貨號XF16183Q)，TNF-α試劑盒由上海妙聚生物科技有限公司提供(貨號MJ0008)。

1.2.3療效標準 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》擬定。痊愈：下腹疼痛、腰骶脹痛等癥狀消失，證候積分減少大于或等于95%；顯效：下腹疼痛、腰骶脹痛等癥狀消失或明顯改善，證候積分減少70%～<95%；有效：下腹疼痛、腰骶脹痛等癥狀有所改善，證候積分減少30%～70%；無效：下腹疼痛、腰骶脹痛等癥狀無改善甚或加重，證候積分減少小于30%。總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1一般情況 治療過程中對照組并發(fā)其他嚴重疾病1例，中途出院2例，完成53例；治療組1例資料遺失，完成55例。

2.2兩組濕熱瘀結證癥狀評分比較 治療后，兩組患者濕熱瘀結證癥狀評分明顯下降(P<0.01)，治療組下降更明顯(P<0.01)，見表1。

2.3兩組患者療效比較 治療組患者總有效率為94.55%，明顯高于對照組79.25%(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者療效比較

2.4兩組患者白細胞數(shù)和中性粒細胞比例比較 治療后，兩組患者的白細胞數(shù)和中性粒細胞比例均明顯減少(P<0.01)，治療組減少更明顯(P<0.01)，見表3。

表3 兩組白細胞數(shù)和中性粒細胞比例比較

2.5兩組CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較 治療后，兩組患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+明顯升高，CD8+明顯降低(P<0.01)，治療組變化更明顯(P<0.01)，見表4。

表4 兩組CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較

2.6兩組Th1和Th2細胞水平比較 治療后，兩組患者Th1、Th1/Th2明顯升高，Th2明顯降低(P<0.01)，治療組變化更明顯(P<0.01)，見表5。

2.7兩組血清中細胞因子水平比較 治療后，兩組患者血清中IL-2、IL-4、IL-10明顯升高，IL-6、TNF-α明顯降低(P<0.01)，治療組變化更明顯(P<0.01)，見表6。

表5 兩組Th1和Th2細胞水平比較

表6 兩組血清中細胞因子水平比較

3 討 論

盆腔炎性疾病后遺癥與患者金刃損傷、勞逸失當、七情內(nèi)傷等相關，以上因素引起濕熱邪毒侵入胞中，與氣血相搏，郁滯子宮、胞絡，血塞不通，瘀積于胞宮，阻滯氣機，濕瘀互結，留滯沖任胞脈，遷延日久，積結成癥，復因勞累、重感外邪而觸發(fā)[8]?！毒霸廊珪D人規(guī)·癥瘕類》記載：“瘀血留滯做癥，唯婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留……總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣”。因而該病以濕熱瘀阻為核心病機，濕熱瘀阻是其最為常見中醫(yī)證型之一[9]。故臨床設立清熱利濕、活血化瘀之法則。

大黃牡丹皮湯為《金匱要略》治療腸癰便秘古方，具有瀉熱破瘀，散結消腫的功效。其中大黃苦寒攻下，瀉下蕩滌腸中濕熱瘀結之毒，破瘀結使之速下；牡丹皮辛苦微寒，涼血活血，與大黃合用加強瀉熱破瘀之功；桃仁苦平，性善破血，與大黃配伍加強破瘀之功；芒硝咸寒，瀉熱導滯，軟堅通便，與大黃合用蕩滌腸中實熱；冬瓜子甘寒，清腸利濕，排膿散結；敗醬草清熱解毒、祛瘀止痛；金銀花性寒，甘涼輕清氣浮，芳香透達，清熱解毒，消散癰腫，既清氣之熱毒，又清血分之熱毒；赤芍活血要藥，且辛苦寒可涼血，故有涼血化瘀之功，可消腫散結，熱得寒則清，瘀得辛則散，癰腫得苦則消；薏苡仁甘淡性寒，滲濕利水而健脾，使?jié)駸釓南陆苟?；甘草調(diào)和諸藥；諸藥合用，既可瀉熱破瘀，又可散結消腫，使腸中濕熱血瘀之邪盡祛，這與盆腔炎性疾病后遺癥濕熱瘀結證濕熱瘀阻等的病機相一致。

本研究顯示：治療后，治療組患者濕熱瘀結證癥狀評分明顯低于對照組(P<0.01)，總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。說明大黃牡丹皮湯加味對盆腔炎性疾病后遺癥濕熱瘀結證療效確切，且優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)干預。

T淋巴細胞亞群是維持人體正常免疫功能的基礎，主要包括CD4+和CD8+兩個亞群，其中CD4+T細胞可促進T細胞、B細胞及其他免疫細胞的增殖、分化，對免疫細胞之間的相互影響發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，CD8+T細胞可抑制B細胞產(chǎn)生抗體，降低人體的免疫功能[10]。生理狀況下CD4+T細胞和CD8+T細胞相互作用組成人體的T淋巴細胞網(wǎng)絡免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，而CD4+/CD8+是評價機體細胞免疫平衡的主要指標之一[11]。文獻報道性盆腔炎患者體內(nèi)CD4+T細胞和CD4+/CD8+明顯低于正常情況，而CD8+T細胞水平明顯增加，說明盆腔炎性疾病后遺癥患者的T淋巴細胞亞群的平衡被打破，機體處于免疫抑制狀態(tài)[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對照組，CD8+明顯低于對照組(P<0.01)。提示大黃牡丹皮湯加味對盆腔炎性疾病后遺癥濕熱瘀結證可調(diào)節(jié)失衡T淋巴細胞亞群及細胞免疫功能的作用。

輔助性T細胞亞群主要包括Th1、Th2亞群，Th1應答與增強巨噬細胞介導的抗感染能力有關，Th2應答與感染慢性化與持續(xù)聯(lián)系密切。研究表明[12]，手術、創(chuàng)傷等應激會破壞機體Th1與Th2細胞之間平衡，即抑制Th1細胞因子的分泌，而Th2細胞因子的釋放增加。本研究顯示：治療后，治療組患者Th1、Th1/Th2明顯高于對照組，Th2明顯低于對照組(P<0.01)。提示大黃牡丹皮湯加味可改善盆腔炎性疾病后遺癥濕熱瘀結證患者Th1/Th2的平衡紊亂。

人體細胞因子的表達與細胞免疫或密切相關，在盆腔炎性疾病后遺癥發(fā)生、發(fā)展過程中會出現(xiàn)細胞因子和T細胞亞群的異常，二者動態(tài)平衡發(fā)生紊亂，并且具有一定的相關性，共同參與盆腔炎性疾病后遺癥的發(fā)生、發(fā)展[13]。研究證實[14]，Th1細胞能夠產(chǎn)生IL-2、TNF、IFN-γ等因子，經(jīng)這些細胞因子參與機體的細胞免疫；Th2細胞可產(chǎn)生IL-6、IL-5、IL-4及IL-10細胞因子，經(jīng)這些細胞因子參與人體體液免疫。文獻報道盆腔炎性疾病后遺癥發(fā)生、發(fā)展過程中，促炎因子與抗炎因子的動態(tài)平衡發(fā)生紊亂，促炎因子過度激活，而抗炎因子被抑制，且二者表達存在一定相關性，在盆腔炎性疾病后遺癥病情發(fā)展及結局中起到調(diào)節(jié)作用[6]。本研究結果顯示：治療后，治療組患者血清中IL-2、IL-4、IL-10明顯高于對照組，IL-6、TNF-α明顯低于對照組(P<0.01)。IL-2由Th1細胞所分泌，通過結合T細胞、單核細胞等表面IL-2受體，調(diào)節(jié)免疫和增加機體抗感染能力的作用[15]。IL-4是由Th2 細胞分泌的抗炎因子，抑制促炎癥細胞因子產(chǎn)生的功能，減輕炎癥細胞過度活化[16]。IL-10主要由Th2細胞等分泌，通過參與調(diào)節(jié)免疫細胞、炎癥細胞等多種細胞，可拮抗炎性介質(zhì)，下調(diào)炎性反應[16]。TNF-α是重要的促炎因子，可通過促進其他炎癥因子的分泌及增強炎癥細胞外蛋白的分解參與機體炎性反應，導致盆腔炎性疾病后遺癥患者組織損傷[17]。IL-6與其受體特異性結合后，通過誘導細胞分化及產(chǎn)生大量免疫球蛋白，促進炎癥發(fā)生、發(fā)展，是早期預測、診斷盆腔炎的有效指標[17]。因此在大黃牡丹皮湯加味治療盆腔炎性疾病后遺癥過程中，可能通過調(diào)節(jié)以上促炎和抗炎因子達到治療作用。

綜上所述，大黃牡丹皮湯加味對盆腔炎性疾病后遺癥濕熱瘀結證療效明顯，通過改善患者T淋巴細胞亞群紊亂而調(diào)節(jié)體內(nèi)抗炎和促炎因子的釋放可能是其作用途徑之一。由于條件所限，未能研究該療法對急性盆腔炎患者進行干預，且對于免疫-炎癥網(wǎng)絡系統(tǒng)的研究還在初探階段，對于其內(nèi)在聯(lián)系還有待于進一步探討。