陳 帆，朱鳳華

(1.北京大學(xué)人民醫(yī)院口腔科,北京 100044;2.北京大學(xué)國際醫(yī)院口腔科,北京 102206)

牙髓病及牙根尖周病等有效治療的原理主要是運(yùn)用機(jī)械及化學(xué)方法，將根管中的感染物質(zhì)徹底清除，同時(shí)緊密填充根管，從而防止根尖周病變的發(fā)生[1-3]。目前根管治療的成功率可達(dá)85%～90%，但仍有患者發(fā)生根管再感染。再感染根管中檢出率較高的細(xì)菌為糞腸球菌，其可在無營養(yǎng)的根管環(huán)境中生存，甚至可蔓延至牙本質(zhì)小管內(nèi)，屬繼發(fā)性和持續(xù)性根管內(nèi)感染的主要致病菌[4-5]。如何有效地清除根管內(nèi)的糞腸球菌成為牙髓治療及防止根管再感染的重要手段。目前根管治療技術(shù)在不斷嘗試更有效的根管消毒劑，并使用各種沖洗技術(shù)以期提高根管消毒的效率。超聲沖洗消毒技術(shù)不僅能在短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)大根管，而且消毒范圍可深達(dá)根尖部，能夠高效的清除根管中的致病菌[6-8]。本研究通過對(duì)不同根管沖洗消毒方法進(jìn)行分析比較，明確超聲沖洗消毒技術(shù)可否在常規(guī)機(jī)械化學(xué)預(yù)備的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高療效。

1 資料與方法

1.1離體實(shí)驗(yàn)

1.1.1實(shí)驗(yàn)對(duì)象及菌株 實(shí)驗(yàn)對(duì)象：選取因正畸而拔除的上頜第一前磨牙單根管新鮮離體牙63顆(根尖發(fā)育完全、無齲壞及填充體等缺陷)，清除牙石及牙根周圍軟組織后，洗凈并浸泡于生理鹽水中放置于4 ℃冰箱備存。實(shí)驗(yàn)菌株：標(biāo)準(zhǔn)糞腸球菌，購于江蘇綠科生物技術(shù)有限公司。

1.1.2感染根管模型的建立 去除牙冠(保留根管標(biāo)準(zhǔn)化長度12 mm)，用M-2旋轉(zhuǎn)鎳鈦銼機(jī)械預(yù)備根管至25#，并以3M復(fù)合樹脂封閉根尖孔。然后把牙根浸泡于微量離心管中(盛有1 mL無菌BHI液體培養(yǎng)基)，并在121 ℃高溫高壓條件下滅菌20 min，隨機(jī)選取3個(gè)標(biāo)本來確認(rèn)滅菌完全。將配制好的菌液按每根管100 μL接種至剩余的60個(gè)標(biāo)本中(半小時(shí)內(nèi)完成)，并置于CO2恒溫培育箱中37 ℃下培育3周(隔日更換培養(yǎng)基)，用API20strep試劑盒進(jìn)行生化鑒定，明確無雜菌污染后證明感染根管模型建立成功。

1.1.3分組處理 把感染根管模型分為a、b、c組，每組20顆，分別予3%NaClO+17%EDTA超聲沖洗、3%NaClO+17%EDTA常規(guī)根管沖洗器沖洗、生理鹽水常規(guī)根管沖洗器沖洗3種方法處理。3組標(biāo)本處理完成后，再次置于CO2恒溫培育箱中37 ℃下培育1周，以5 mL無菌蒸餾水沖洗根管2次。

1.1.4細(xì)菌菌落計(jì)數(shù) 用消毒好的無菌紙尖在各組處理前后樣本中取樣(插至根管內(nèi)1 min，吸干根管內(nèi)液體)，后放入微量離心管中(盛有1 mL無菌生理鹽水)，震蕩1 min后，取出0.5 mL，以10倍系列稀釋，并分別接種于BHI血瓊脂培養(yǎng)皿上，后放入CO2恒溫培育箱中37 ℃下培育2 d，觀察菌落形成情況并行細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)。

1.2臨床試驗(yàn)

1.2.1一般資料 選取2014年1月至2015年3月北京大學(xué)人民醫(yī)院口腔科收治的慢性根尖周炎患者60例為研究對(duì)象，分為A、B、C組，每組20例。治療前對(duì)患牙行X線片檢查，根尖處可見陰影并無其他牙周疾病，3組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。3組全程均采用橡皮障隔濕，且各組根管消毒及處理方法同離體實(shí)驗(yàn)(以上操作均由同一醫(yī)生完成)。參與研究者均簽署知情同意書。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo) 短期評(píng)價(jià)指標(biāo)：觀察患者治療后1、3、5 d的疼痛反應(yīng)情況，用根管治療期間急癥(EIAE)表示Ⅱ～Ⅲ級(jí)疼痛。長期評(píng)價(jià)指標(biāo)：術(shù)后半年對(duì)復(fù)診患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。治愈，經(jīng)治牙無癥狀，無叩痛或松動(dòng)，功能良好，牙齦及黏膜正常，平片示根尖周正常；有效，偶感不適或無自覺癥狀，牙齦及黏膜正常，經(jīng)治牙輕叩痛，平片示根尖周無明顯異常；無效，經(jīng)治牙自發(fā)性疼痛，且有叩痛及松動(dòng)，牙齦及黏膜紅腫，平片示根尖周骨質(zhì)破壞范圍明顯增大(存在一項(xiàng)即為無效)?？傆行?(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1各組根管預(yù)備前后菌落計(jì)數(shù)比較 根管預(yù)備前各組標(biāo)本菌落計(jì)數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；根管預(yù)備后，各組菌落計(jì)數(shù)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各組菌落計(jì)數(shù)差值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。2 d后各組菌落數(shù)量情況各組菌落數(shù)量明顯逐漸增多。

表1 各組根管預(yù)備前后菌落計(jì)數(shù)比較

CFU1：根管預(yù)備前菌落計(jì)數(shù)；CFU2：根管預(yù)備后菌落計(jì)數(shù)；ΔCFU：根管預(yù)備前后菌落計(jì)數(shù)差值

2.2各組根管填充后EIAE發(fā)生情況 根管充填后第1天，C組患者EIEA的發(fā)生率明顯高于其他兩組(P<0.05)，A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；第3、5天各組EIEA的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 各組根管填充后EIAE發(fā)生情況[n(%)]

2.3療效比較 根管治療半年后，A組臨床總有效率明顯高于其他兩組(P<0.05)，見表3。

表3 各組根管治療半年后療效[n(%)]

3 討 論

根管治療的目的是盡可能完全地對(duì)根管進(jìn)行消毒，同時(shí)對(duì)根管行嚴(yán)密填充，防止再感染的發(fā)生[9]。在通常情況下，根管治療的成功率較高，但仍有些臨床標(biāo)準(zhǔn)根充完善的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)疼痛，平片示根尖陰影未消失甚至有擴(kuò)大現(xiàn)象，這主要是由于根管填充后根管內(nèi)仍有微生物存在，并進(jìn)一步增殖釋放毒力因子繼續(xù)對(duì)根尖周組織造成破壞。有文獻(xiàn)報(bào)道，再感染的根管中常會(huì)發(fā)現(xiàn)以生物膜形式存在的糞腸球菌[10-11]。因此，清除感染根管內(nèi)的微生物在根管機(jī)械化學(xué)預(yù)備過程中至關(guān)重要?，F(xiàn)代根管治療理論建立之后，研究學(xué)者將沖洗藥劑及沖洗方法作為提高治療成功率重要的研究方向。目前臨床常用消毒沖洗劑包括抗菌劑次氯酸鈉(NaClO)和氯己定及金屬螯合劑(如EDTA)。其中NaClO屬有效的抗厭氧菌制劑，其可直接破壞細(xì)菌細(xì)胞膜，使細(xì)胞內(nèi)容物溢出從而發(fā)揮殺菌作用；而EDTA則作為一種螯合劑，可以破壞細(xì)菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，并且清除根管壁玷污層，暴露牙本質(zhì)小管，從而增強(qiáng)其他抗菌劑的殺菌作用[9,12]。超聲沖洗消毒技術(shù)的原理是超聲能通過聲流、空穴及化學(xué)作用，對(duì)根管進(jìn)行全方位的清洗，不僅可以擴(kuò)大根管，且能夠消除根管內(nèi)側(cè)壁的玷污層，進(jìn)一步清除根管微生物；與沖洗劑聯(lián)用時(shí)，超聲波的協(xié)同作用大大提高了對(duì)根管的消毒效果[13-14]。并且由于改變了沖洗劑單一的冠-根向流動(dòng)趨勢(shì)，減少?zèng)_洗劑及所沖洗的感染物質(zhì)自根尖孔溢出的可能，避免了根尖周組織受到刺激，改善了患者根管治療術(shù)后反應(yīng)[15]。

本研究顯示，根管預(yù)備前各組樣本菌落計(jì)數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，根管預(yù)備后超聲沖洗組菌落計(jì)數(shù)明顯低于其余兩組(P<0.05)，證實(shí)體外試驗(yàn)中超聲沖洗消毒技術(shù)根管消毒效果較好。臨床試驗(yàn)顯示，超聲沖洗組的臨床總有效率明顯高于其余兩組(P<0.05)，表明超聲沖洗消毒技術(shù)在防止根管再感染效果顯著。生理鹽水作為沖洗液并無消毒殺菌的作用，常規(guī)根管沖洗器單一的水流方向則限制了沖洗液在根管內(nèi)流動(dòng)，難以深入復(fù)雜的根管系統(tǒng)內(nèi)部，發(fā)揮機(jī)械沖刷作用。超聲沖洗配合NaClO和EDTA沖洗液進(jìn)行根管沖洗，消毒液浸泡深入根管細(xì)小分支內(nèi)部，并在超聲振蕩的作用下，高速?zèng)_刷根管壁，殺滅并帶走根管玷污層內(nèi)的感染病菌，達(dá)到良好的根管治療效果。而在各組患者術(shù)后短期療效方面，超聲沖洗組及常規(guī)沖洗組EIEA的發(fā)生率明顯低于生理鹽水沖洗組(P<0.05)，而第3、5天各組EIEA的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明超聲沖洗和常規(guī)沖洗技術(shù)相較生理鹽水沖洗均能有效預(yù)防和減少1 d內(nèi)EIEA的發(fā)生(短期療效相近)?？紤]是由于超聲沖洗消毒技術(shù)避免了使用常規(guī)根管沖洗器時(shí)為了提高沖洗消毒效率，向根尖孔方向加壓沖洗導(dǎo)致的根管內(nèi)感染物質(zhì)向根尖孔外擴(kuò)散，減小了根管治療對(duì)根周組織的刺激，降低了當(dāng)日EIEA的發(fā)生。

綜上所述，在口腔根管治療中，超聲沖洗消毒技術(shù)可起到較好的根管消毒效果，不僅能較好地殺滅根管感染的常見致病菌(糞腸球菌)，而且可減輕患者根管治療急癥期反應(yīng)，提高治療的成功率，值得在臨床上廣泛推廣。