牟倩倩，劉珊珊，汪秀云，李俊英

(四川大學(xué)華西醫(yī)院:1.腹部腫瘤科；2.傳染科；3.胸部腫瘤科，成都 610041)

肺癌是目前世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一。據(jù)2015年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[1]，2012年新發(fā)肺癌病例數(shù)約180萬，占總體癌癥發(fā)病率的13%，是全球男性、發(fā)達(dá)國家女性癌癥病死率最高的病種。我國癌癥統(tǒng)計(jì)最新數(shù)據(jù)顯示[2]，2015年肺癌新發(fā)病例數(shù)約73.3萬，死亡病例數(shù)約61.0萬，其發(fā)病率和病死率仍居第1位。目前鉑類化療藥物是肺癌化療的主要方案，且NCCN指南指出[3]，順鉑和卡鉑分別為高致吐和中致吐的化療藥。因此鉑類化療導(dǎo)致的惡心嘔吐是最常見，也是最令患者恐懼的不良反應(yīng)之一，不但使患者的生活質(zhì)量降低，導(dǎo)致化療藥物減量或推遲化療，影響療效，還會影響患者的心理狀況，容易產(chǎn)生焦慮抑郁、心理痛苦等不良情緒[4]。本研究探討肺癌患者鉑類化療所致惡心嘔吐現(xiàn)狀及影響因素，比較患者化療前后心理狀況的變化，為臨床制訂止吐方案及心理干預(yù)措施，促進(jìn)患者心理康復(fù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院2016年5-11月收治入院且首次行鉑類化療的肺癌患者192例，符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)共185例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)組織病理學(xué)診斷確診為肺癌且首次接受含鉑類化療藥物(順鉑、卡鉑)的化療方案；(2)年齡大于或等于18歲；(3)預(yù)期壽命大于3個(gè)月；(4)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非化療因素導(dǎo)致惡心嘔吐；(2)使用阿瑞匹坦止吐藥；(3)病情危重不能完成調(diào)查；(4)有精神病史(如精神分裂癥、焦慮癥、抑郁癥、失眠癥、強(qiáng)迫癥、恐怖癥等)；(5)有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、意識模糊、失語、智障等原因?qū)е聹贤ń涣髡系K，無法正常作答。

1.2方法

1.2.1研究方法 本研究采用橫斷面調(diào)查和前瞻性臨床觀察的方法，對符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對象知情同意后展開調(diào)查。(1)患者入院后化療前進(jìn)行一般資料問卷及醫(yī)院綜合焦慮抑郁量表和心理痛苦篩查工具的填寫，評估患者化療前的心理狀況；(2)在化療期間，每天觀察和記錄患者的惡心嘔吐情況；(3)1個(gè)周期的化療結(jié)束后再次用醫(yī)院綜合焦慮抑郁量表和心理痛苦篩查工具評估患者的心理狀況。研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語說明填寫要求和保密原則，以及研究目的意義和相關(guān)注意事項(xiàng)等。問卷填寫完成后立即收回，并對問卷進(jìn)行逐一核查和整理，有缺失項(xiàng)且無法補(bǔ)全者視為無效問卷。

1.2.2研究工具 一般資料調(diào)查問卷：由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、吸煙飲酒情況、合并慢性病情況(主要為高血壓、糖尿病、冠心病)、肺癌病理類型、臨床病理分期(2009年抗癌聯(lián)盟TNM分期)、止吐藥使用情況等。

醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)：該量表為14個(gè)條目的自評量表，由焦慮和抑郁兩個(gè)分量表組成，各包括7個(gè)條目，均采用Likert 4級評分(0～3分)，將2個(gè)分量表各條目的分值相加，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮或抑郁癥狀越嚴(yán)重。根據(jù)文獻(xiàn)[5-6]，本研究以9分為臨界值，當(dāng)兩個(gè)分量表得分為9分以上，則判斷為焦慮或抑郁陽性癥狀。整體HADS分值劃分標(biāo)準(zhǔn)為：0～14分屬正常狀態(tài)，15～42分屬心理痛苦癥狀。HADS有較好的信度，以及較好的結(jié)構(gòu)效度。

心理痛苦溫度計(jì)(DT)：它被NCCN推薦用于癌癥患者心理痛苦的篩檢和管理，是類似于視覺模擬評分尺的單一條目的心理痛苦自評工具，以0～10分表示心理痛苦程度，0表示無心理痛苦，10分表示極度心理痛苦。指導(dǎo)患者圈出最符合她/他近1周所經(jīng)歷的平均痛苦水平的數(shù)字。按照文獻(xiàn)[7]，本研究將DT≥4分作為患者心理痛苦的陽性癥狀。

RINVR：該量表是由RHODES等[8]在1984年編制，1999年與MCDANIEL[9]修訂，量表共有8個(gè)條目，3個(gè)維度(癥狀經(jīng)歷時(shí)間、癥狀發(fā)生頻率、癥狀嚴(yán)重程度)，每個(gè)維度針對3個(gè)癥狀(惡心、嘔吐、干嘔)各有不同條目和不同分值相對應(yīng)，量表采用Likert 5級評分法，0～4分分別代表“完全沒有”“有一些”“中等程度”“十分明顯”和“非常嚴(yán)重難以忍受”。計(jì)分時(shí)累加，最小值0分，最大值32分。各維度分值越高，表示患者惡心嘔吐程度越嚴(yán)重。2002年，RINVR被中國北京癌癥研究所和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院的專家翻譯成中文[10]，并進(jìn)行了中文版RINVR量表的信效度測定，Cronbach′s系數(shù)為0.95，表明該量表具有良好的信效度。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 185例肺癌患者中，男138例(74.6%)，女47例(25.4%)，平均年齡(56.7±9.2)歲；有吸煙史94例(50.8%)，已婚患者比例較高(95.1%)；合并1種及以上慢性病38例(20.5%)，既往手術(shù)占31.9%；臨床分期主要集中在Ⅲ、Ⅳ期，分別占41.6%、39.5%，而Ⅰ期患者僅3.2%，見表1。所有患者在化療前均使用常規(guī)性止吐治療(胃復(fù)安+苯海拉明+賽格恩)。

表1 患者一般資料

續(xù)表1 患者一般資料

2.2肺癌患者化療前后的心理狀況 化療前，焦慮陽性癥狀(HADS-A≥9分)和抑郁陽性癥狀(HADS-D≥9分)患者各32例(17.3%)，心理痛苦的陽性率(DT≥4分)為27.0% (50/185)；化療后，焦慮陽性癥狀(HADS-A≥9分)患者50例(27.0%)，抑郁陽性癥狀(HADS-D≥9分)患者45例(24.3%)，心理痛苦的陽性率(DT≥4分)為49.2%(91/185)。化療后，患者的焦慮抑郁情緒和心理痛苦水平較化療前嚴(yán)重(P<0.05)，見表2。

表2 肺癌患者化療前后心理狀況比較

2.3患者惡心嘔吐發(fā)生情況 79例(42.7%)化療期間發(fā)生急性惡心嘔吐，114例(61.6%)發(fā)生延遲性惡心嘔吐。急性惡心嘔吐患者消化道癥狀評分(8.06±7.76)分，延遲性惡心嘔吐患者(10.24±7.07)分。Spearman相關(guān)分析顯示，化療后患者焦慮抑郁和心理痛苦評分與患者延遲性惡心嘔吐嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(r=0.246、0.234、0.344，P<0.01)。

表3 肺癌患者化療所致惡心嘔吐情況的單因素分析

2.4單因素分析 性別、吸煙情況對患者急性惡心嘔吐與延遲性惡心嘔吐差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，年齡和飲酒情況對患者急性惡心嘔吐差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而文化程度、婚姻狀況、是否手術(shù)、是否合并慢性疾病、臨床分期及病理分型對急性惡心嘔吐和延遲性惡心嘔吐無影響(P>0.05)，見表3。

2.5多因素回歸分析 女性患者的急性惡心嘔吐評分、延遲性惡心嘔吐評分高，見表4、5。

表4 急性惡心嘔吐的多元線性回歸分析

表5 延遲性惡心嘔吐的多元線性回歸分析

3 討 論

化療所致惡心嘔吐是腫瘤患者化療過程中最常見的不良反應(yīng)之一，它嚴(yán)重降低患者生存質(zhì)量，影響患者心理健康。本研究發(fā)現(xiàn)，肺癌患者首次化療后焦慮抑郁及心理痛苦評分高于化療前。陳燕等[11]發(fā)現(xiàn)，化療后心理痛苦較化療前減輕，與本研究結(jié)果不一致，可能與研究對象、化療方案及時(shí)間節(jié)點(diǎn)不一致有關(guān)，本研究的研究對象為初次化療的肺癌患者，化療方案為鉑類中高致吐風(fēng)險(xiǎn)化療，患者的惡性嘔吐癥狀較重，因此加重了患者的焦慮抑郁和心理痛苦等不良情緒。邱良枝等[12]的研究結(jié)果顯示，大部分肺癌術(shù)后化療患者存在心理痛苦，以中度為主，指出化療療程是影響患者心理痛苦程度的重要因素，即第1次、第2次化療患者的心理痛苦程度高于3次及以上化療者，第1周期化療惡心嘔吐結(jié)果影響患者心理，與本研究結(jié)果基本一致。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)部分患者表示發(fā)生惡心嘔吐為正?，F(xiàn)象，需要忍受，沒有必要采取額外干預(yù)，這種現(xiàn)象體現(xiàn)出患者對惡心嘔吐認(rèn)識和重視程度不足，也說明在診療過程中臨床醫(yī)生、護(hù)士和患者的交流可能存在不足，因此對于初次化療的癌癥患者，護(hù)理人員在關(guān)注化療不良反應(yīng)的同時(shí)還應(yīng)及時(shí)評估患者對化療的認(rèn)知情況，在進(jìn)行化療前做好充分的健康教育和適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)，降低患者的軀體和心理不適。

本研究發(fā)現(xiàn)，急性惡心嘔吐發(fā)生率為42.7%，延遲性惡心嘔吐發(fā)生率為61.6%。HILARIUS等[13]的研究顯示，患者的急性惡心嘔吐和延遲性惡心嘔吐的發(fā)生率分別為39%和68%，與本研究結(jié)果基本一致；周婷等[14]發(fā)現(xiàn)，多日化療所致惡心嘔吐的高發(fā)時(shí)期及嚴(yán)重時(shí)期為化療結(jié)束當(dāng)天至化療結(jié)束后第2 天，即為延遲性惡心嘔吐，發(fā)生率高達(dá)60.0%，與本研究結(jié)果一致。因此，對于接受中高致吐風(fēng)險(xiǎn)化療的患者而言，醫(yī)護(hù)人員不但要關(guān)注患者剛開始化療時(shí)的反應(yīng)，更應(yīng)該多關(guān)注患者在化療結(jié)束后的反應(yīng)情況，并予以及時(shí)恰當(dāng)?shù)靥幚?，進(jìn)而降低患者延遲性惡心嘔吐的發(fā)生率。

Spearman相關(guān)分析顯示,化療后患者焦慮抑郁和心理痛苦評分與患者延遲性惡心嘔吐嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(P<0.01)。周婷等[14]的研究發(fā)現(xiàn)在延遲期，單因素分析中顯示化療前焦慮與惡心嘔吐相關(guān)，焦慮越嚴(yán)重，患者惡心嘔吐的癥狀也越重，與本研究結(jié)果一致。MOLASSIOTIS等[15]研究提出，焦慮狀態(tài)為惡心嘔吐的高危因素；YAP等[16]研究發(fā)現(xiàn)，患者的焦慮狀態(tài)能預(yù)測化療所致惡心嘔吐的發(fā)生情況；另一項(xiàng)澳大利亞的研究數(shù)據(jù)則顯示[17]，化療前情緒低下與惡心嘔吐高發(fā)生率相關(guān)。由此可見，焦慮、抑郁、心理痛苦等不良情緒與患者發(fā)生惡心嘔吐有關(guān)，但不是獨(dú)立預(yù)測因素。對于首次化療且出現(xiàn)焦慮、抑郁、心理痛苦等不良情緒的患者，醫(yī)生及護(hù)士應(yīng)給予更多的關(guān)注，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知化療的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，提高患者對化療的認(rèn)知，減輕患者的焦慮，進(jìn)而降低患者惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究多因素分析結(jié)果顯示，女性患者的急性和延遲性惡心嘔吐癥狀較男性患者更嚴(yán)重(β=-0.713、-0.450)，而單因素分析結(jié)果顯示年齡、吸煙史、飲酒史是急性惡心嘔吐的影響因素。有研究顯示女性肺癌患者較男性的心理痛苦程度更重[18]，而心理狀態(tài)又會影響患者惡心嘔吐的發(fā)生，此外本研究中女性患者的年齡為27～75歲，均已婚，且大部分已生育，有妊娠嘔吐史。有研究顯示，妊娠嘔吐史是化療所致惡心嘔吐的高危因素[19]。SEKINE等[20]研究發(fā)現(xiàn)，女性、年齡小于55 歲、無酒精攝入史及無吸煙史與急性期惡心嘔吐相關(guān)，而僅有女性患者與延遲期惡心嘔吐相關(guān)聯(lián)。BABA等[21]研究顯示，性別是延遲性惡心嘔吐的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，女性患者更容易發(fā)生延遲性惡心嘔吐，與本研究基本一致。根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)合本次研究結(jié)果分析認(rèn)為，性別因素對癌癥患者化療所致惡心嘔吐具有重要影響，臨床上更需要關(guān)注女性患者。

癌癥患者惡心嘔吐具有相應(yīng)的高危因素，這也是臨床患者對同樣的化療方案惡心嘔吐反應(yīng)不一致的主要原因，而各項(xiàng)研究中提及的高危因素主要包括有年齡、性別、酒精攝入史、焦慮、妊娠嘔吐史、暈動癥史、既往惡心嘔吐史等，但各研究結(jié)果差異性較大，可能與研究對象的選擇和條件不一致相關(guān)，這也提示某些高危因素并不具有持續(xù)預(yù)測性或僅與某些特定人群有關(guān)，因此需要進(jìn)一步的研究予以論證。

本研究仍存在一些不足之處：(1)還有一些因素沒有考慮到，如妊娠嘔吐史、暈動病史等，這些因素在一些研究中已明確為化療所致惡心嘔吐的高危因素；(2)由于患者文化層次和對問卷、量表理解程度不一，可能存在不能真實(shí)反映自身感受的情況，對結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚；(3)本研究將順鉑和卡鉑兩種化療藥物統(tǒng)一歸為鉑類化療藥物，沒有分開加以說明，對結(jié)果有一定的偏倚，加上樣本量有限，因此對于化療所致惡心嘔吐的高危因素分析證據(jù)等級有限。鑒于以上的不足，應(yīng)不斷完善，在惡心嘔吐的危險(xiǎn)因素研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)行非藥物止吐干預(yù)方法的臨床隨機(jī)對照研究，為臨床醫(yī)護(hù)人員的臨床決策和護(hù)理措施提供理論依據(jù)。

綜上所述，首次化療的肺癌患者由于對疾病的恐懼，以及擔(dān)心化療的不良反應(yīng)，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、心理痛苦等不良情緒，所以，在化療前和化療期間，患者的心理狀況需引起臨床醫(yī)護(hù)人員的高度重視，患者對化療的疑慮要耐心解答，及時(shí)溝通，減輕患者的焦慮。行鉑類化療的肺癌患者，其急性和延遲性惡心嘔吐的發(fā)生均與性別有關(guān)，因此對于女性患者，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行健康教育時(shí)要給予更多的關(guān)心，采用一些心理干預(yù)方法如冥想、音樂療法等對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，關(guān)注患者的感受，使其減輕壓力，最終降低化療所致惡心嘔吐的發(fā)生率。