王 靜,王 欽,高 捷,徐 新,殷曉芹,陳伯華
(南通大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部,江蘇南通 226001)
二丁酰環(huán)磷腺苷鈣是一種蛋白激酶激活劑,在體內(nèi)能激活蛋白激酶A、蛋白激酶C,而蛋白激酶是由2個(gè)催化亞基與2個(gè)調(diào)節(jié)亞基構(gòu)成的別構(gòu)酶,其中催化亞基能催化多種酶的磷酸化作用[1]。因此,二丁酰環(huán)磷腺苷鈣能增強(qiáng)心肌中蛋白激酶的活性,可用于急性心肌梗死、心絞痛、心源性休克、心肌炎的輔助治療,也能用于術(shù)后網(wǎng)膜下出血,并能與抗腫瘤藥物聯(lián)合發(fā)揮白血病的輔助治療作用[2-3]。轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液的主要成分是果糖、葡萄糖及多種人體所需的電解質(zhì),在臨床中可用于需非口服途徑補(bǔ)充水分、電解質(zhì)或能量的患者的補(bǔ)液治療[4-5]。由于其中含有果糖和乳酸鈉,在臨床應(yīng)用中有可能會(huì)出現(xiàn)風(fēng)疹、臉紅、發(fā)熱等不良反應(yīng)[6]。
本研究旨在了解注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣在轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液中的穩(wěn)定性,為臨床用藥安全和醫(yī)院輔助用藥管理提供實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支撐。
1.1儀器 1100型高效液相色譜儀(美國(guó)Agilent公司),包括四元泵、紫外檢測(cè)器、手動(dòng)進(jìn)樣器、色譜工作站、真空脫氣機(jī);FRQ-1010HT型超聲波清洗機(jī)(杭州法蘭特超聲波科技有限公司);Cary 100 Conc型紫外可見(jiàn)光分光光度計(jì)(美國(guó)Varian公司);BP211D型電子分析天平(德國(guó)Sartorius公司);6178型臺(tái)式pH /電化學(xué)測(cè)量?jī)x(美國(guó)Jenco公司)。
1.2試藥 注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣(每瓶20 mg,上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司,批號(hào):1608908);轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液(每袋250 mL,四川美大康佳樂(lè)藥業(yè)有限公司,批號(hào):16050321);5%葡萄糖注射液(每袋250 mL,四川科倫藥業(yè)股份有限公司,批號(hào):P16071405);0.9%氯化鈉注射液(每袋250 mL,四川科倫藥業(yè)股份有限公司,批號(hào):P17040604);乙腈(色譜純,國(guó)藥化學(xué)試劑公司);滅菌注射用水(每瓶500 mL,四川科倫藥業(yè)股份有限公司,批號(hào):M17050811);磷酸二氫鉀(分析純,國(guó)藥化學(xué)試劑公司);二丁酰環(huán)磷腺苷鈣對(duì)照品(湖北拓楚慷元醫(yī)藥有限公司,批號(hào):1612035,純度99.3%)。
1.3方法
1.3.1色譜條件 色譜柱:Diamonsil C18柱(美國(guó)Thermo公司,4.6 mm×150.0 mm,5 μm);流動(dòng)相∶乙腈-0.68%磷酸二氫鉀溶液(24∶76),采用0.2%醋酸溶液調(diào)整pH至4.5;進(jìn)樣量:20 μL;流速:0.8 mL/min;柱溫:30 ℃;檢測(cè)波長(zhǎng):272 nm。
1.3.2溶液配制 對(duì)照品溶液:精密稱取二丁酰環(huán)磷腺苷鈣對(duì)照品250 mg置于500 mL容量瓶中,加適量流動(dòng)相超聲溶解,然后加流動(dòng)相至刻度,搖勻,即得二丁酰環(huán)磷腺苷鈣質(zhì)量濃度500 μg/mL的對(duì)照品溶液。供試品溶液:取注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣2支(40 mg),置于250 mL容量瓶中,加適量流動(dòng)相超聲溶解,然后加流動(dòng)相至刻度,搖勻,即得注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣供試品溶液。配伍溶液:對(duì)照藥品說(shuō)明書(shū),并結(jié)合本院臨床用藥實(shí)際和輔助用藥專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)情況配制配伍溶液,以下配伍溶液均在25 ℃、未避光、凈化操作臺(tái)中配制。(1)取注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣2支(40 mg),在250 mL轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液中抽取5 mL溶解注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣,再將溶解液注入剩余的轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液中,搖勻,即得配伍液Ⅰ。(2)取注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣3支(60 mg),在250 mL轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液中抽取5 mL溶解注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣,再將溶解液注入剩余的轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液中,搖勻,即得配伍液Ⅱ。(3)取注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣2支(40 mg),抽取5 mL 0.9%氯化鈉注射液溶解注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣,再將溶解液注入250 mL轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液中,搖勻,即得配伍液Ⅲ。(4)取注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣2支(40 mg),在250 mL 5%葡萄糖注射液中抽取5 mL溶解注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣,再將溶解液注入剩余的5%葡萄糖注射液中,搖勻,即得配伍液Ⅳ。(5)取注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣2支(40 mg),在250 mL 0.9%氯化鈉注射液中抽取5 mL溶解注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣,再將溶解液注入剩余的0.9%氯化鈉注射液中,搖勻,即得配伍液Ⅴ。
1.3.3標(biāo)準(zhǔn)曲線 精密量取對(duì)照品溶液適量,用流動(dòng)相稀釋成二丁酰環(huán)磷腺苷鈣質(zhì)量濃度15.62、31.25、62.50、125.00、250.00、500.00 μg/mL的系列對(duì)照品溶液。取上述系列溶液適量,采用0.22 μm微孔濾膜過(guò)濾,按照色譜條件,采用高效液相色譜法進(jìn)樣分析,并記錄峰面積。以待測(cè)藥品的質(zhì)量濃度c為橫坐標(biāo),對(duì)應(yīng)的峰面積A為縱坐標(biāo),建立直線線性回歸方程。將對(duì)照品混合溶液逐步稀釋,按照信噪比3.0確定該方法的檢測(cè)限。
1.3.4重復(fù)性試驗(yàn) 配制二丁酰環(huán)磷腺苷鈣質(zhì)量濃度125.00 μg/mL對(duì)照品溶液,共配制6份,采用0.22 μm微孔濾膜過(guò)濾,按照色譜條件進(jìn)樣分析,并記錄峰面積。
1.3.5穩(wěn)定性試驗(yàn) 配制對(duì)照品溶液,并稀釋成二丁酰環(huán)磷腺苷鈣質(zhì)量濃度15.62、125.00、500.00 μg/mL的低、中、高濃度對(duì)照品溶液,每個(gè)濃度各配制3份,采用0.22 μm微孔濾膜過(guò)濾,按照色譜條件進(jìn)樣分析,并記錄峰面積。
1.3.6回收率試驗(yàn) 精密稱取二丁酰環(huán)磷腺苷鈣對(duì)照品250 mg置于500.00 mL容量瓶中,加適量5%葡萄糖注射液超聲溶解,然后加5%葡萄糖注射液至刻度,搖勻,即得二丁酰環(huán)磷腺苷鈣質(zhì)量濃度500 μg/mL的5%葡萄糖注射液混合溶液,再逐級(jí)稀釋至125.00、15.62 μg/mL濃度。采用0.22 μm微孔濾膜過(guò)濾,按照色譜條件進(jìn)樣分析,并記錄峰面積。
1.3.7配伍穩(wěn)定性 按照《中國(guó)藥典》(2015年版)的要求檢查注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣與轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液配伍溶液的顏色、澄清度、pH、不溶性微粒,采用高效液相色譜法檢測(cè)配伍溶液中的藥物相對(duì)百分含量。
2.1方法學(xué)考察
2.1.1專屬性考察 待測(cè)藥品的峰形良好,二丁酰環(huán)磷腺苷鈣的保留時(shí)間為5.6 min,見(jiàn)圖1。
2.1.2標(biāo)準(zhǔn)曲線 線性回歸方程為:A=42.688c+55.450 (r=0.999 8),二丁酰環(huán)磷腺苷鈣在5.62~500.00 μg/mL質(zhì)量濃度的線性關(guān)系良好,定量限為5.62 μg/mL,檢測(cè)限為2.81 μg/mL。
2.1.3重復(fù)性試驗(yàn) 二丁酰環(huán)磷腺苷鈣的峰面積分別為5 393.6、5 409.5、5 380.9、5 426.8、5 399.4、5 372.8,相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)偏差(RSD)為0.36%,該分析方法的重復(fù)性良好。
2.1.4穩(wěn)定性試驗(yàn) 低、中、高濃度各樣品在室溫下放置0、1、2、4、6、12 h和1、2、3、4、5、6 d穩(wěn)定,見(jiàn)表1。
2.1.5回收率試驗(yàn) 低、中、高濃度二丁酰環(huán)磷腺苷鈣的回收率分別為(101.3±0.89)%、(98.6±1.06)%、(99.2±0.91)% 。
2.2配伍穩(wěn)定性 0、1、2、4、6、12、24 h后,配伍溶液Ⅰ~Ⅴ均為無(wú)色澄清液體,pH值均無(wú)明顯變化,見(jiàn)表2。轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液、5%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液和配伍溶液Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ的不溶性微粒符合藥典的規(guī)定,而配伍溶液Ⅰ、Ⅱ≥10 μm不溶性微粒數(shù)量超出藥典的規(guī)定,見(jiàn)表3。配伍溶液Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ中的二丁酰環(huán)磷腺苷鈣相對(duì)百分含量符合藥典要求,見(jiàn)表4、圖2。
A:二丁酰環(huán)磷腺苷鈣對(duì)照品溶液;B:5%葡萄糖注射液;C:5%葡萄糖注射液+二丁酰環(huán)磷腺苷鈣對(duì)照品溶液
圖1二丁酰環(huán)磷腺苷鈣的高效液相色譜法色譜圖
表1 分析方法的穩(wěn)定性試驗(yàn)
表2 配伍溶液的pH變化
表3 配伍溶液的不溶性微粒個(gè)/mL)
表4 配伍溶液的二丁酰環(huán)磷腺苷鈣相對(duì)百分含量
A:配伍溶液Ⅰ;B:配伍溶液Ⅱ;C配伍溶液Ⅲ;D:配伍溶液Ⅳ;E:配伍溶液Ⅴ
圖2配伍溶液的高效液相色譜法色譜圖
轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液由于含有葡萄糖和果糖,廠家在制備時(shí)已調(diào)整pH至弱酸性,這是為了保護(hù)葡萄糖、果糖的穩(wěn)定性。葡萄糖在pH 3~5時(shí)結(jié)構(gòu)最為穩(wěn)定,如果pH偏低或溫度過(guò)高,以及有金屬離子催化,葡萄糖會(huì)轉(zhuǎn)化成5-羥甲基糠醛,繼而形成黃棕色聚合物,產(chǎn)生變色現(xiàn)象。如果pH偏高,葡萄糖會(huì)差向異構(gòu)化為果糖,受熱后更易產(chǎn)生5-羥甲基糠醛,葡萄糖與堿性藥物配伍也會(huì)異構(gòu)化和受熱變色。二丁酰環(huán)磷腺苷鈣能在中性和弱酸性中保持穩(wěn)定,其說(shuō)明書(shū)中也規(guī)定,可溶于0.9%氯化鈉注射液中肌肉注射或溶于5%葡萄糖注射液中靜脈滴注。本研究采用了弱酸性流動(dòng)相,高效液相色譜法色譜圖表明配伍液經(jīng)微孔濾膜過(guò)濾后,待測(cè)藥物的峰形良好,該方法專屬性良好。
二丁酰環(huán)磷腺苷鈣能激活心肌中蛋白激酶,臨床中主要用于急性心肌梗死、心絞痛、心源性休克、心肌炎的輔助治療[7]。在過(guò)去的臨床觀察中,二丁酰環(huán)磷腺苷鈣也出現(xiàn)了一些不良反應(yīng),如甲亢性心臟病患者輸注二丁酰環(huán)磷腺苷鈣后可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等[8]。
轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液中含有葡萄糖、果糖、鈉、鉀、鎂等多種成分,其中果糖可在肝、腎與小腸內(nèi)通過(guò)果糖激酶的催化而轉(zhuǎn)變?yōu)?-磷酸果糖。果糖可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成葡萄糖或糖元,可繞過(guò)糖酵解過(guò)程中的限速酶磷酸果糖激酶,因而,在肝臟中果糖的分解速率快于葡萄糖;此外,果糖的代謝強(qiáng)度與其濃度相關(guān),并不受胰島素水平的影響,且果糖吸收過(guò)程不會(huì)造成低血糖反應(yīng)。因而轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)尤其適用于燒創(chuàng)傷、術(shù)后及感染等胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)時(shí)需補(bǔ)充電解質(zhì)、水或能量的補(bǔ)液治療。
轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液的說(shuō)明書(shū)中明確載明:“與含鈣藥物配伍可能會(huì)產(chǎn)生沉淀”,其原因在于果糖會(huì)與某些藥物中的鈣離子發(fā)生化學(xué)反應(yīng),產(chǎn)生果糖鈣不溶性微粒。本研究的結(jié)果表明,采用藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的溶媒5%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液不會(huì)導(dǎo)致配伍液不溶性微粒增加;直接用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液溶解注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣的配制方法會(huì)導(dǎo)致大于或等于10 μm不溶性微粒增加;而使用0.9%氯化鈉注射液溶解注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣再加入轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液的配制方法則不會(huì)導(dǎo)致不溶性微粒增加。不溶性微粒的直徑很小,因此在配置輸液時(shí)無(wú)法通過(guò)肉眼觀察到沉淀和變色現(xiàn)象,將這樣的含有不溶性微粒的輸液直接靜脈滴注入患者體內(nèi)具有極大的危害。輸液中的不溶性微粒進(jìn)入機(jī)體血液循環(huán)后,經(jīng)過(guò)較大的靜脈流入毛細(xì)血管網(wǎng),在血液循環(huán)中作為異物不能被吸收和代謝,由于腎臟只能排泄直徑小于3 μm的微粒,較大的不溶性微粒無(wú)法通過(guò)正常途徑排出體外。因此,不溶性微粒的危害嚴(yán)重而且持久。不溶性微粒可能引起變態(tài)反應(yīng)、熱源樣反應(yīng)、靜脈炎、肉芽腫、局部組織栓塞或壞死,以及腫瘤樣反應(yīng)或腫瘤形成[9-10]。
轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液的說(shuō)明書(shū)中并未載明可以作為溶媒稀釋靜脈藥物,而實(shí)際上很多醫(yī)院由于種種原因?qū)⑥D(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液作為藥物溶媒使用,不少研究報(bào)道了相關(guān)的配伍禁忌問(wèn)題。李秋等[11]發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液與中藥注射劑丹參多酚鹽、血栓通配伍,可引起不溶性微粒超過(guò)藥典標(biāo)準(zhǔn)。洪遠(yuǎn)等[12]發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液與多烯磷脂酰膽堿注射液、注射用炎琥寧配伍會(huì)產(chǎn)生渾濁現(xiàn)象,與血必凈注射液配伍會(huì)產(chǎn)生絮狀物,與頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉、多種微量元素注射液、門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸配伍后會(huì)顏色加深,并建議臨床中不宜將轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液代替生理鹽水和葡萄糖作為溶媒使用。
由于二丁酰環(huán)磷腺苷鈣和轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液配伍不符合二者說(shuō)明書(shū)的規(guī)定,且會(huì)導(dǎo)致不溶性微粒數(shù)量增加,這種超說(shuō)明書(shū)配伍會(huì)對(duì)患者的用藥安全產(chǎn)生危害,對(duì)于醫(yī)院也存在法律風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。由此,2017年7月13日本院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)部分藥品臨床合理使用管控的通知》,其中規(guī)定:轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液一律不得作為溶媒使用,并應(yīng)嚴(yán)格控制其用藥適宜性;注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣的使用應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證,并只能使用說(shuō)明書(shū)規(guī)定的溶媒;藥學(xué)部發(fā)現(xiàn)上述不合理處方/用藥醫(yī)囑的,藥房將拒絕調(diào)配;在處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)上述不合理使用現(xiàn)象的,將列入處方點(diǎn)評(píng)專項(xiàng)考核,對(duì)有關(guān)處方醫(yī)生予以處罰。該通知在全院辦公平臺(tái)上發(fā)布后,藥學(xué)部積極開(kāi)展醫(yī)囑實(shí)時(shí)審核和處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作,取得了較滿意的管理效果,轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液作為溶媒及與二丁酰環(huán)磷腺苷鈣配伍使用的現(xiàn)象明顯下降,提高了臨床用藥安全性和合理性。