董?？?梁顯泉,吳光潔,張萬(wàn)松,楊秀林△

(1.貴州省人民醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科,貴陽(yáng) 550002；2.貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院急診科,貴陽(yáng) 550081；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科,貴陽(yáng) 550004)

急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)作為嚴(yán)重多發(fā)傷患者集中監(jiān)護(hù)和救治的重要場(chǎng)所，可以為重癥創(chuàng)傷患者提供高質(zhì)量的生命支持，但嚴(yán)重多發(fā)傷病情復(fù)雜，傷后患者全身生理功能紊亂，易合并感染、多器官功能障礙綜合征(MODS)等，因此臨床上有部分患者在EICU救治轉(zhuǎn)出后由于病情變化而重返EICU病房再次接受治療，此類(lèi)患者重返EICU時(shí)，往往伴隨原有疾病的加重或惡化、病死率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加[1-5]。國(guó)外對(duì)重返ICU患者的發(fā)生率、相關(guān)危險(xiǎn)因素已有較多研究，但國(guó)內(nèi)關(guān)于嚴(yán)重多發(fā)傷患者重返EICU的影響因素報(bào)道甚少,另外，多發(fā)傷患者重返EICU后的預(yù)后與首次入EICU的臨床指標(biāo)是否相關(guān)，目前少見(jiàn)相關(guān)研究。筆者通過(guò)回顧性分析，研究嚴(yán)重多發(fā)傷患者重返EICU的原因及影響因素，并從首次入EICU時(shí)的臨床指標(biāo)尋找可能的相關(guān)預(yù)后因素，以利于提前預(yù)警和臨床干預(yù)，為進(jìn)一步改善嚴(yán)重創(chuàng)傷救治效果提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年1月至2016年1月收治在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院EICU收治的1 570例嚴(yán)重多發(fā)傷患者病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于或等于18歲；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)>16分。排除標(biāo)準(zhǔn)：入ICU后24 h內(nèi)死亡；放棄治療；既往有明確的各種原因的肝功能損害、肝硬化病史；各種嚴(yán)重慢性腎臟疾病病史；明確患有嚴(yán)重慢性貧血；處于免疫抑制狀態(tài)如長(zhǎng)期服用激素治療。1 570例患者中男954例，女616例；年齡19～65歲，平均(35±11)歲，術(shù)后患者1 242例，急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評(píng)分(22.0±6.8)分，ISS評(píng)分(26±5.32)，致傷原因包括交通傷674例(43%),高處墜落傷588例(37.3%),其他(包括重物砸傷、爆炸傷和機(jī)器碾壓傷等)308例(19.6%)。多發(fā)傷： 2個(gè)部位損傷834例，3個(gè)部位損傷622例，4個(gè)部位損傷112例。1 066例患者進(jìn)行機(jī)械通氣支持，其中無(wú)創(chuàng)正壓通氣319例，氣管插管606例，氣管切開(kāi)141例。所有患者按是否重返EICU分為重返組和非重返組。重返組納入標(biāo)準(zhǔn)：首次入住EICU的患者經(jīng)過(guò)治療后由EICU醫(yī)師及專科醫(yī)師共同評(píng)估認(rèn)為可轉(zhuǎn)出EICU，轉(zhuǎn)出后因病情變化需再次轉(zhuǎn)回EICU接受治。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)EICU醫(yī)師評(píng)估認(rèn)為不符合轉(zhuǎn)出指征，但因某些因素，患者、家屬或?qū)？漆t(yī)師強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)出而重返者；(2)因病情嚴(yán)重入院即在EICU接受治療，待病情平穩(wěn)后行手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)在EICU接受治療者；(3)病情復(fù)雜，需分期完成外科手術(shù),術(shù)后多次入住EICU者。

1.2方法 收集所有患者首次入EICU時(shí)的臨床資料，包括年齡、性別、傷情特點(diǎn)(致傷原因、診斷、ISS、是否急診手術(shù)，并發(fā)癥)、首次入EICU時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分，是否機(jī)械通氣，在EICU內(nèi)是否輸血治療，機(jī)械通氣總時(shí)間，首次EICU停留時(shí)間，重返EICU患者的重返原因及預(yù)后等資料。比較兩組患者的基線資料差異，分析這些差異與重返EICU之間的相關(guān)性，并通過(guò)多因素分析，明確重返EICU的相關(guān)危險(xiǎn)因素；通過(guò)生存分析，明確重返EICU與患者預(yù)后的關(guān)系。最后以重返EICU患者為研究對(duì)象，分析對(duì)于重返EICU的患者，與其預(yù)后相關(guān)的因素。

2 結(jié) 果

2.1嚴(yán)重多發(fā)傷患者EICU重返率 1 570例嚴(yán)重多發(fā)傷患者中共有48例患者重返EICU,重返率為3.1%。

2.2重返組與非重返組基礎(chǔ)臨床資料比較 重返組與非重返組基礎(chǔ)臨床資料比較年齡、性別、大量輸血、致傷原因、并發(fā)膿毒癥及多器官功能障礙綜合征(MODS)比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而APACHEⅡ評(píng)分、ISS評(píng)分、首次EICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、氣管切開(kāi)、急診手術(shù)比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料的分布與比較

2.3重返EICU相關(guān)因素多元Logistic回歸分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7項(xiàng)變量作為自變量，重返EICU與否為因變量，做二分類(lèi)逐步Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，首次EICU停留時(shí)間及氣管切開(kāi)是多發(fā)傷患者重返EICU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 重返EICU患者危險(xiǎn)因素因素Logistic回歸分析

2.4兩組患者生存率比較 重返EICU的患者EICU病死率為20.8%(10/48)，非重返的患者病死率為6.9%(108/1 552)，重返患者的病死率遠(yuǎn)高于非重返患者(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)生存分析發(fā)現(xiàn)重返EICU患者的ICU生存時(shí)間同樣顯著低于未再入患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)，見(jiàn)圖1。

2.5重返EICU患者死亡危險(xiǎn)因素分析 進(jìn)一步以重返EICU的患者為研究對(duì)象，經(jīng)單因素COX回歸分析發(fā)現(xiàn)ISS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、膿毒癥、MODS是重返EICU患者死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，經(jīng)校正APACHEⅡ評(píng)分及MODS是重返EICU死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (P<0.05)，見(jiàn)表3。

圖1 重返EICU與EICU生存率的關(guān)系

表3 重返EICU患者的多因素生存分析

3 討 論

國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，ICU患者的重返率為2%～15%[1-6]，本研究中嚴(yán)重多發(fā)傷患者非計(jì)劃重返率為3.1%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相似。重癥患者重返ICU的影響因素較多,有研究提示，患者年齡大于39歲、女性、缺血性心肌病、肺部疾病、腦血管疾病、慢性肝病、糖尿病、膿毒血癥等都是重返ICU的危險(xiǎn)因素[7]。JO等[6]研究認(rèn)為糖尿病，CRRT治療，機(jī)械通氣期間白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，以及轉(zhuǎn)出ICU前心率增快是重返ICU的相關(guān)危險(xiǎn)因素。LEE等[8]認(rèn)為患者過(guò)早轉(zhuǎn)出是導(dǎo)致重癥患者重返ICU的主要原因，但是一些研究認(rèn)為沒(méi)有證據(jù)顯示在ICU停留更長(zhǎng)時(shí)間能降低重返率[1]，而本研究中也發(fā)現(xiàn)多發(fā)傷患者在EICU初次較長(zhǎng)的停留時(shí)間重放EICU可能性大。長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、大量液體需求，EICU期間的并發(fā)癥等因素是ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)的因素，這些也是重返ICU的危險(xiǎn)因素[9-11]。國(guó)外研究表明重返ICU最常見(jiàn)原因是呼吸系統(tǒng)的相關(guān)并發(fā)癥及呼吸功能障礙，主要與患者離開(kāi)ICU前痰量的增多及排痰困難導(dǎo)致的肺部感染有關(guān)，而有研究發(fā)現(xiàn)顱腦損傷的患者發(fā)生肺部并發(fā)癥及重返ICU風(fēng)險(xiǎn)性較高，GCS評(píng)分小于9分是重返ICU預(yù)測(cè)因子[11-12]。本研究中氣管切開(kāi)是重返EICU危險(xiǎn)因素。氣管切開(kāi)已廣泛用于多發(fā)傷治療搶救中但易誘發(fā)肺部感染導(dǎo)致重返EICU，其原因可能：(1)多發(fā)傷患者多合并有嚴(yán)重的顱腦、頸椎或胸部損傷，咳嗽、吞咽反射減弱，易發(fā)生痰液阻塞，胃內(nèi)容物反流誤吸。(2)多發(fā)傷患者處于應(yīng)激狀態(tài)，加之氣管切開(kāi)后呼吸道的機(jī)械屏障作用被破壞，體外的致病菌可直接進(jìn)入呼吸道，易誘發(fā)肺部感染。因此，由EICU轉(zhuǎn)出的多發(fā)傷氣切患者應(yīng)重視氣道水平的管理，尤其是對(duì)高齡、手術(shù)大、呼吸道自凈能力差、存在意識(shí)障礙的患者更應(yīng)高度重視，甚至建立介于監(jiān)護(hù)病房和普通病房之間的ICU過(guò)渡病房,為患者提供有效的病情評(píng)估和高質(zhì)量的護(hù)理[13]。

越來(lái)越多的研究提示重返ICU與重癥患者的不良預(yù)后密切相關(guān)，患者的總體住院病死率會(huì)成倍增加，并延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間[1,14],但也有研究提示重返ICU與患者的預(yù)后無(wú)相關(guān)性[5,15],因此學(xué)者們對(duì)是否能將重返ICU作為衡量ICU醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)存在爭(zhēng)論。本研究通過(guò)單因素生存分析發(fā)現(xiàn)重返ICU的患者，其ICU病死率顯著高于未重返患者，重返EICU患者的EICU生存時(shí)間顯著低于未重返患者，說(shuō)明重返EICU的嚴(yán)重多發(fā)傷患者有更高的病死率。有研究已證實(shí)，APACHEⅡ評(píng)分已經(jīng)成為目前最常用的評(píng)價(jià)危重病患者病情的評(píng)分系統(tǒng)[16]。本研究多因素生存分析發(fā)現(xiàn)，首次入ICU時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分是影響重返ICU患者ICU預(yù)后的獨(dú)立因素。因此臨床應(yīng)對(duì)首次入EICU的嚴(yán)重多發(fā)傷患者病情進(jìn)行充分的評(píng)估，以降低患者重返ICU率。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)MODS也是影響重返ICU患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，BARIE等[17]報(bào)道MODS是SICU患者死亡的主要原因，國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)MODS作為重返SICU患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并MODS的重返SICU患者的病死率是無(wú)MODS者的0.4161倍[18]。由此可見(jiàn)，對(duì)于首次入EICU嚴(yán)重多發(fā)傷患者，若合并MODS，需高度重視，可能需要采取必要的措施，嚴(yán)格轉(zhuǎn)出指征，盡量避免重返ICU的發(fā)生，從而改善患者的預(yù)后。

總之，對(duì)EICU多發(fā)傷轉(zhuǎn)出患者的評(píng)估，需要嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)出指征，尤其是在EICU首次停留時(shí)間較長(zhǎng)，氣管切開(kāi)的多發(fā)傷患者需要更加重視氣道護(hù)理和并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和處理。由于重返EICU患者存在更高的病死率，對(duì)患者重返EICU仍需進(jìn)行擴(kuò)大樣本、多中心的研究。