鄢曉麗，龍夢(mèng)云，羅仕蘭△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院健康體檢部 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年科 400010)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)為心血管疾病發(fā)展的終末階段[1]，是由于心肌病變或其他因素導(dǎo)致心肌收縮力減低，引起心輸出量減少?gòu)亩鴮?dǎo)致全身各組織器官供血不足，出現(xiàn)一系列臨床癥狀或體征的臨床綜合征。近年來(lái)隨著醫(yī)療條件的不斷改善，人口平均壽命的逐漸延長(zhǎng)，其發(fā)病率也隨之增加[2]。正確有效的行為干預(yù)對(duì)慢性心力衰竭的防治有重要意義，本研究旨在探討包含多種干預(yù)方法的綜合行為干預(yù)對(duì)老年慢性心力衰竭患者左心室收縮功能和生活質(zhì)量的影響，以探索有效的改善患者左心室收縮功能臨床治療模式，提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2017年1月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的老年慢性心力衰竭患者92例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)制定的慢性心力衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中男50例，女42例，年齡60～76歲，平均年齡(64.0±5.5)歲。心臟功能為紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)的Ⅱ～Ⅳ級(jí)，排除合并肝、腎功能異常、確診或高度懷疑惡性腫瘤的患者，以及智力缺陷無(wú)法獨(dú)立或順利完成問卷或調(diào)查的患者。92例患者包括冠心病31例、高血壓36例、心肌病5例及瓣膜性心臟病20例，將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各46例，兩組患者在年齡、性別及基礎(chǔ)心功能等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究得到所有患者知情同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2儀器與方法

1.2.1基礎(chǔ)干預(yù) 兩組在治療過程中均給予常規(guī)護(hù)理，注意保暖、防治感冒及感染性疾病的發(fā)生。所有患者均接受正規(guī)的抗心力衰竭藥物治療，治療藥物包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體抑制劑(ARB)、利尿劑、地高辛等。在此基礎(chǔ)上試驗(yàn)組另給予整體性的行為干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1.1生活指導(dǎo) 心力衰竭患者的飲食以低鹽為原則，鹽攝入量控制在3 g/d。給予患者高維生素、易消化的飲食，限制糖和精致谷物的攝入，同時(shí)增加新鮮蔬菜水果的攝入，用香蕉、土豆來(lái)補(bǔ)充飲食中減少的鈉[4]。

1.2.1.2藥物指導(dǎo) 護(hù)理人員向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期用藥的目的和注意事項(xiàng)，如應(yīng)按時(shí)、按量服用藥物(如β受體阻滯劑、ACEI要逐步增加劑量)，不得漏服藥物。在監(jiān)測(cè)心率、血壓的同時(shí)避免突然改變體位。當(dāng)心率低于50次/分或出現(xiàn)低血壓時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

1.2.1.3心理干預(yù) 課題組根據(jù)患者不同的年齡、職業(yè)教育背景、心理需求，運(yùn)用認(rèn)知行為療法和音樂療法進(jìn)行心理干預(yù)[5]。具體方法為：為患者講解慢性心力衰竭有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，包括發(fā)病原因、主要治療方式、主要保健措施等，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的了解，改變其對(duì)疾病的不良認(rèn)知，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。在實(shí)行認(rèn)知行為療法的同時(shí)實(shí)行音樂治療[6],具體措施是通過音樂意象聯(lián)想和音樂放松療法對(duì)情緒進(jìn)行疏導(dǎo)和干預(yù),每周2次，睡前進(jìn)行，每次20～30 min。

1.2.1.4運(yùn)動(dòng)干預(yù) 對(duì)于慢性心力衰竭患者，運(yùn)動(dòng)是可以推薦的，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)已經(jīng)被研究證實(shí)能夠提高患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力，降低因疾病惡化導(dǎo)致的再次入院率[7-8]。Ⅱ～Ⅲ級(jí)心功能患者可采取走路、打太極及瑜伽等多種運(yùn)動(dòng)形式，其中步行是心力衰竭患者較好的運(yùn)動(dòng)形式之一。

1.2.1.5遠(yuǎn)程監(jiān)控 主要使用電話進(jìn)行遠(yuǎn)程干預(yù)，包括的內(nèi)容有評(píng)估患者的體質(zhì)量、心力衰竭癥狀、飲食、用藥、活動(dòng)和社會(huì)支持情況，對(duì)不利于患者疾病恢復(fù)的行為進(jìn)行合理的指導(dǎo)和干預(yù)[9]。

1.2.2試驗(yàn)方法 使用東芝公司 TUS-A300彩色超聲診斷儀，采用雙平面辛普森法[7]計(jì)算所有患者在護(hù)理前后的每搏量(SV)和左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)。所有參數(shù)均為連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的測(cè)量平均值，在測(cè)量值基礎(chǔ)上進(jìn)行進(jìn)一步的計(jì)算。(2)采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷表(MLHFQ)對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。量表共21項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)按0～5分(沒有～很明顯)評(píng)分，量表滿分105分，得分越高生活質(zhì)量越差。

2 結(jié) 果

2.1兩組護(hù)理前后左心室收縮功能變化對(duì)比 從患者左心室收縮功能測(cè)定結(jié)果可知，兩組患者護(hù)理后的SV值及EF值均高于護(hù)理前(P<0.05)，試驗(yàn)組護(hù)理后的SV值及EF值均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護(hù)理前后左心室收縮功能變化對(duì)比

a:P<0.05,與護(hù)理前比較；b:P<0.05,與對(duì)照組比較

2.2MLHFQ結(jié)果 從患者得分結(jié)果可知，兩組護(hù)理后的得分均低于護(hù)理前(P<0.05)，試驗(yàn)組護(hù)理后的得分低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組護(hù)理前后MLHFQ得分對(duì)比(分，

a:P<0.05，與護(hù)理前比較；b:P<0.05，與對(duì)照組比較

3 討 論

心力衰竭是由多種器質(zhì)性心臟病或非器質(zhì)性心臟病導(dǎo)致心室充盈或射血功能受損的臨床綜合征，是各種心臟疾病的終末階段，隨著年齡的增加，心力衰竭的發(fā)病率明顯增加[9]，已成為老年人致死致殘的主要疾病。

在本研究中，針對(duì)老年CHF患者普遍年齡偏大，對(duì)心力衰竭了解不夠深入的情況。試驗(yàn)組進(jìn)行了一系列的行為干預(yù)，包括細(xì)致地為患者講解CHF的起因發(fā)展等基本知識(shí)，使其了解CHF病程長(zhǎng)及治療周期長(zhǎng)的特點(diǎn)，消除其治療中的急于求成或悲觀等負(fù)面情緒。針對(duì)患者普遍自我護(hù)理能力差的特點(diǎn)，勸誡患者戒煙戒酒[10]，飲食上控制鈉鹽攝入量，保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，減少血壓升高及體液紊亂等情況的發(fā)生。通過闡述按時(shí)、合理用藥對(duì)心力衰竭治療的重要性，加強(qiáng)服藥依從性的訓(xùn)練，使其改掉不堅(jiān)持服藥、擅自改變劑量、擅自停藥的習(xí)慣；培養(yǎng)患者進(jìn)行自我管理的能力及運(yùn)用認(rèn)知行為療法和音樂治療法[11]；使患者對(duì)疾病有了進(jìn)一步的了解，減輕其焦慮情緒，使他們用更平和的心態(tài)來(lái)積極配合治療和護(hù)理等。

心臟功能的測(cè)定包含創(chuàng)傷性心導(dǎo)管法、無(wú)創(chuàng)性超聲心動(dòng)圖法和放射核素心血管造影法等[12]，是評(píng)價(jià)患者生理狀況的一個(gè)重要方面，包含心臟收縮功能和舒張功能的測(cè)定，其中左心室收縮功能的測(cè)定最有代表意義，能為測(cè)評(píng)心力衰竭的嚴(yán)重程度提供依據(jù)。SV和EF，二者很好地代表了左心室的收縮功能，是定量左心室泵血功能的重要指標(biāo)，且EF是目前所有左心室收縮功能指標(biāo)中準(zhǔn)確性及重復(fù)性較好，應(yīng)用最為廣泛的指標(biāo)[13]。雙平面辛普森法是一種多切面、多水平的測(cè)量方法，在三維超聲尚未普及的情況下，是目前二維超聲心動(dòng)圖中最具準(zhǔn)確性和實(shí)用性的左心功能測(cè)量方法。本研究采用雙平面辛普森法測(cè)量?jī)山M慢性心力衰竭患者試驗(yàn)前后的SV值和EF值，比較常規(guī)護(hù)理和行為干預(yù)對(duì)患者左心室收縮功能的影響，以求從護(hù)理干預(yù)方面為心力衰竭患者的治療提供相關(guān)指導(dǎo)。

近年來(lái)對(duì)CHF患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的評(píng)估已成為許多CHF臨床科研中的終點(diǎn)指標(biāo)，對(duì)CHF患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)不僅可用于臨床治療策略的篩選及優(yōu)化，而且對(duì)指導(dǎo)康復(fù)治療、評(píng)估預(yù)后、等方面均具有重要的作用。而目前在對(duì)國(guó)內(nèi)的CHF患者的研究中，患者生活質(zhì)量方面的探索較少，因此本研究采用了MLHFQ，對(duì)患者進(jìn)行全面生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)。該量表包括了患者的體力、經(jīng)濟(jì)、癥狀、社會(huì)等條目，各條目總得分越高，生活質(zhì)量越差，以此分析與老年CHF患者生活質(zhì)量相關(guān)的影響因素，并作為臨床治療和護(hù)理參考的依據(jù)，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義[14]。

經(jīng)過治療本課題組發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組和試驗(yàn)組護(hù)理后患者的SV值及EF值均高于護(hù)理前，MLHFQ得分低于護(hù)理前，說明常規(guī)護(hù)理對(duì)改善患者的左心室收縮功能及生活質(zhì)量有作用。同時(shí)試驗(yàn)組的SV值及EF值均明顯高于對(duì)照組，MLHFQ得分明顯低于對(duì)照組，說明基于整體性的行為干預(yù)較常規(guī)護(hù)理對(duì)患者左心室的收縮功能改善更明顯，且患者的生活質(zhì)量更好，是一種值得推薦的護(hù)理手段。但是本研究樣本量不夠充足，觀察時(shí)間不夠長(zhǎng)，且因?yàn)镃HF患者病情會(huì)受到環(huán)境、情緒、飲食等生活習(xí)慣的影響，有類似生活習(xí)慣的患者間生活質(zhì)量差異不明顯。因此為了能進(jìn)一步客觀分析調(diào)査結(jié)果，以后的研究中會(huì)考慮收集跨區(qū)域多省份、多民族的樣本資料，增加樣本量，并持續(xù)關(guān)注干預(yù)后患者的左心室收縮功能和生活質(zhì)量，得到更客觀的調(diào)査結(jié)果，對(duì)影響左心室收縮功能和生活質(zhì)量的因素進(jìn)一步進(jìn)行干預(yù)，幫助患者提高生活質(zhì)量。

綜上可以得知，心力衰竭的治療應(yīng)是多種方式的綜合治療，以單純藥物治療為主的常規(guī)護(hù)理措施已經(jīng)難以滿足患者的需要。整體性的行為干預(yù)圍繞著患者的需求建立，為患者提供了從心理到生理的多樣化全方位的護(hù)理指導(dǎo)，不僅改善了患者的左心室收縮功能，提高了患者的生活質(zhì)量，較之常規(guī)護(hù)理得到了更好的治療效果，在臨床治療中具有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床推廣。